PROGETTO EMERGENZA CASA 2013/2014

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1 un prgett prmss da in cllabrazine cn: PROGETTO EMERGENZA CASA /2014 RISERVATO ALL UFFICIO DOMANDA N DEL / /2014 Il Funzinari Il sttscritt, intestatari del cntratt di lcazine dell abitazine, presenta dmanda per accedere al cntribut previst dal Prgett Emergenza Casa della Fndazine Cassa di Risparmi di Cune. A tal fine, frnisce le seguenti dichiarazini rese ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 Il sttscritt dichiara di essere cnsapevle della decadenza dai benefici e delle sanzini penali, previste in cas di dichiarazini nn veritiere e di falsità negli atti, ai sensi degli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000. Il sttscritt inltre allega alla presente idnea dcumentazine atta a dimstrare la cmpletezza e la veridicità dei dati dichiarati. Dati del cnduttre del cntratt di lcazine Cgnme Nme Nat/a a il / / Cdice Fiscale: Cittadinanza italiana Cittadinanza dell Stat appartenente all Unine Eurpea Cittadinanza dell Stat nn appartenente all Unine Eurpea (allegare titl di sggirn) Residente a CUNEO, indirizz: Recapit telefnic (preferibilmente cellulare): Infrmazini relative all allggi di prprietà privata Canne di lcazine mensile: Spese cndminiali annue (cifra indicativa): Nme dell Amministratre di cndmini: Recapit telefnic (preferibilmente cellulare): Infrmazini relative al prprietari dell allggi Cgnme Nme Recapit telefnic (preferibilmente cellulare): Residenza/dmicili: 1

2 Cndizine abitativa e debitria dal a ggi Il sttscritt dichiara che, a partire dal fin a ggi: Ha vissut: Ann Cmune di residenza Indirizz di Residenza Eventuale mtiv del trasferiment L ammntare del prpri debit è: Ann Debit cntratt per mancat pagament del canne lcatizi Debit cntratt per mancat pagament delle spese cndminiali Debit cntratt per altr (specificare: es. utenze) Ttale Ha percepit e percepisce i seguenti sussidi: Ann Tip di sussidi Ente ergatre del sussidi Nte/Precisazini Ecnmic di. Sstegn lcazine reginale di. Sstegn al reddit reginale di. Brsa viveri Altr (specificare) Ecnmic di.. Sstegn lcazine reginale di.. Sstegn al reddit reginale di.. Brsa viveri Altr (specificare) Cnsrzi sci-assistenziale Caritas Cmune Altre assciazini caritatevli (specificare).. Cnsrzi sci-assistenziale Caritas Cmune Altre assciazini caritatevli (specificare).. Ha percepit e percepisce i seguenti ammrtizzatri sciali: Ann Tip di ammrtizzatre sciale Entità del cntribut Perid Nte/Precisazini (es. numer di re di cassa integrazine) Cassaintegrazine Mbilità Disccupazine Cassaintegrazine Mbilità Disccupazine 2

3 Il sttscritt dichiara: che né lui né altri cmpnenti il nucle familiare sn prprietari, alla data della presente dmanda, di un più unità abitative; che nel e nel nn ha beneficiat del cntribut previst dall avvis pubblic del prgett Emergenza Casa; che il/la dichiarante si trva in stat di: ccupazine inccupazine (nn ha mai svlt attività lavrativa, sia cme dipendente che in frma autnma ed è alla ricerca del prim impieg) disccupazine, mbilità, cassa integrazine, cessazine dell attività autnma inattività (nn è alla ricerca attiva del lavr. Es. casalinga, studente ) che il/la Cniuge/Cnvivente si trva in stat di: ccupazine inccupazine (nn ha mai svlt attività lavrativa, sia cme dipendente che in frma autnma ed è alla ricerca del prim impieg) disccupazine, mbilità, cassa integrazine, cessazine dell attività autnma inattività (nn è alla ricerca attiva del lavr. Es. casalinga, studente ) che il/la (specificare il grad di parentela cn il dichiarante) si trva in stat di: ccupazine inccupazine (nn ha mai svlt attività lavrativa, sia cme dipendente che in frma autnma ed è alla ricerca del prim impieg) disccupazine, mbilità, cassa integrazine, cessazine dell attività autnma inattività (nn è alla ricerca attiva del lavr. Es. casalinga, studente ) che il/la (specificare il grad di parentela cn il dichiarante) si trva in stat di: ccupazine inccupazine (nn ha mai svlt attività lavrativa, sia cme dipendente che in frma autnma ed è alla ricerca del prim impieg) disccupazine, mbilità, cassa integrazine, cessazine dell attività autnma inattività (nn è alla ricerca attiva del lavr: es. casalinga, studente ) di nn avere legami di parentela entr il secnd grad cn il prprietari dell allggi lcat La dmanda deve essere crredata dalla seguente dcumentazine: Attestazine ISEE in crs di validità (in visine) Cpia del cntratt di lcazine registrat Dcumentazine inerente le eventuali spese cndminiali crrenti (bbligatria per chi risiede in un cndmini) Dcumentazine relativa all stat di disccupazine, mbilità, cassa integrazine cessazine dell attività autnma (in visine) CUD e (per i lavratri dipendenti) MODELLO UNICO e e cedlini/altri dcumenti attestanti il reddit nett percepit nel (in visine) Estratt cnt cntributiv rilasciat dai prepsti Enti previdenziali (per es. INPS) e relativ ai percettri di reddit del nucle familiare (acquisizine a cura dell uffici ricevente) Titl di sggirn (bbligatri per i cittadini extra-cmunitari) (in visine) In sede di valutazine, per verificare la veridicità di quant dichiarat, ptrann essere richiesti in visine i dcumenti a frnte dei quali sn state sttscritte le dichiarazini in ggett, ltre a eventuali dcumenti la prepsta cmmissine dvesse ritenere utili necessari. 3

4 C O M U N E D I C U N E O I N F O R M A T I V A ai sensi dell art. 13 del Cdice in materia di prtezine dei dati persnali, di cui al Decret Legislativ 30 giugn 2003, n. 196 Cn la presente La infrmiam che i dati persnali da Lei frniti sarann sttpsti al trattament di cui al Decret Legislativ 30 giugn 2003 n Le garantiam che tutte le cmunicazini avverrann nell'sservanza della legge e sarann strettamente cnnesse alle finalità del prgett Emergenza Casa di altre attività all stess cnnesse. Si fa presente che i dati da Lei frniti ptrebber anche riguardare i Sui familiari, per cui il cnsens che eventualmente vrrà prestare, sarà autmaticamente riferibile anche a questi ultimi. Gli stessi ptrann altresì essere frniti a eventuali creditri (prprietari unità abitative cndminii). Si precisa altresì che tutti i dati racclti sarann unicamente trattati cn perazini, lgiche e frme di rganizzazine strettamente indispensabili, in rapprt agli bblighi ed alle finalità di cui spra. In gni cas, gli stessi sarann cnservati in appsiti archivi custditi, per un perid di temp nn superire a quell necessari, cn il presidi delle misure tecniche ed rganizzative necessarie ed idnee a ridurne al minim i rischi di distruzine perdita, di access nn autrizzat trattament nn cnsentit. La infrmiam che Titlare del trattament dei dati persnali è il presente Cmune. Si riprta, per cmpletezza, l'art. 7 del D. Lgs 196/2003 ("Diritt di access ai dati persnali ed altri diritti ), recante i diritti esercitabili, da parte dell interessat, in relazine ai prpri dati: 1. L'interessat ha diritt di ttenere la cnferma dell esistenza men di dati persnali che l riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile. 2. L interessat ha diritt di ttenere l indicazine: a) dell rigine dei dati persnali; b) delle finalità e mdalità del trattament; c) della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l ausili di strumenti elettrnici; d) degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi dell art. 5, cmma 2; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. 3. L interessat ha diritt di ttenere: a) l aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. 4. L interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b) al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale. CONSENSO DELL'INTERESSATO Alla crtese attenzine del Cmune di Cune In relazine all infrmativa che mi avete frnit ai sensi dell art. 13 del Cdice in materia di prtezine dei dati persnali, di cui al Decret Legislativ 30 giugn 2003, n il/la sttscritt/a dichiara di aver pres debita cnscenza della presente nta ed in particlare del cntenut dell'art. 7 - D. Lgs 196/2003, ve sn espsti i diritti dell'interessat/a e di accnsentire espressamente alla cmunicazine ed al trattament, nei termini spra descritti, dei prpri dati persnali e di quelli dei familiari, frniti in relazine al prgett Emergenza Casa. Tale cnsens viene da me espressamente riferit anche ai dati definiti dalla legge cme "sensibili" e la cui natura mi è nta. Cune / / firma 4

5 Cmpsizine familiare alla data della dmanda: Cgnme e nme Parentela Data di nascita Reddit lrd (eur)* Redditi netti (stimati) (eur) Cmpnente a caric del richiedente (barrare la casella in cas affermativ) Invalidità al 66% (barrare la casella in cas affermativ) Richiedente Reddit cmplessiv (eur) 5

6 Cndizine lavrativa del nucle familiare (a partire da gennai a ggi): RICHIEDENTE Datre di lavr Tiplgia di cntratt (determinat, indeterminat, p.t.., cllabraz., a prgett ) Mtiv del cambiament ALTRO COMPONENTE Nme: Cgnme: Datre di lavr Tiplgia di cntratt (determinat, indeterminat, p.t.., cllabraz., a prgett ) Mtiv del cambiament ALTRO COMPONENTE Nme: Cgnme: Datre di lavr Tiplgia di cntratt (determinat, indeterminat, p.t.., cllabraz., a prgett ) Mtiv del cambiament 6

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