CHIEDE. Il sottoscritto si impegna a consegnare presso gli uffici comunali preventivamente al ritiro dell autorizzazione i seguenti documenti:

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1 Salò, Al Comune di SALO Il sottoscritto nato a il residente a c. f., in qualità di _ della società con sede in, iscrizione al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di con n. in data CHIEDE il rilascio dell autorizzazione di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande di nel locale sito in Salò, Via. La superficie di somministrazione complessiva è pari a mq., la categoria da attribuire all esercizio è la e l insegna del locale sarà. Il sottoscritto si impegna a consegnare presso gli uffici comunali preventivamente al ritiro dell autorizzazione i seguenti documenti: 1. copia dell atto costitutivo della Società (in visione); 2. copia del contratto di locazione (in visione) o dichiarazione del proprietario di disponibilità dei locali; 3. planimetria dei locali da adibire a scala 1:100 predisposta da un Tecnico abilitato; 4. certificato di agibilità e destinazione d uso dei locali; 5. documentazione di previsione di impatto acustico, conformemente alle disposizioni di cui alla Legge n. 447/1995, alla L.R. n. 13/2001 e alla D.G.R. 8 marzo 2002, n. 7/8313; 6. pratica completa ai sensi della l.r. n. 8 del 2 aprile 2007 Disposizioni in materia di attività sanitarie e socio-sanitarie (mod. DIAP); 7. n. 1 marca da bollo da 14,62 per l autorizzazione da rilasciare. Inoltre dichiara, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazione mendace: di essere in possesso dei requisiti morali (in caso di società di persone la dichiarazione deve essere resa da tutti i soci. Per tutte le società tale dichiarazione dovrà essere resa anche dall eventuale delegato); che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 (antimafia) (in caso di società di persone la dichiarazione deve essere resa da tutti i soci. Per tutte le società tale dichiarazione dovrà essere resa anche dall eventuale delegato);

2 di essere in possesso del seguente requisito professionale, o che il signor, delegato come risulta dall allegata dichiarazione, è in possesso del seguente requisito professionale (in caso di ditta individuale) ; : frequenza al corso professionale per la somministrazione di alimenti e bevande organizzato da (istituito/riconosciuto dalla Regione Lombardia) con esito positivo ottenuto in data ; diploma di scuola alberghiera (o titolo equivalente legalmente riconosciuto) conseguito presso in data ; aver superato davanti alla commissione costituita presso la C.C.I.A.A. di l esame di idoneità all esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande; di essere iscritto al R.E.C. per la somministrazione tenuto dalla C.C.I.A.A. di con n. dal ; di aver prestato la propria opera in qualità di _ addetto alla somministrazione nel periodo (almeno 2 anni nell ultimo quinquennio) presso imprese esercenti la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, come risulta dall allegata documentazione di iscrizione all INPS; che la Società è in possesso del seguente requisito professionale (in caso di società): frequenza al corso professionale per la somministrazione di alimenti e bevande organizzato da (istituito/riconosciuto dalla Regione Lombardia) con esito positivo ottenuto in data da parte del sig: legale rappresentante/delegato; diploma di scuola alberghiera (o titolo equivalente legalmente riconosciuto) conseguito presso in data dal sig. legale rappresentante/delegato; superamento davanti alla commissione costituita presso la C.C.I.A.A. di l esame di idoneità all esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande da parte del sig. legale rappresentante/delegato; iscrizione al R.E.C. per la somministrazione tenuto dalla C.C.I.A.A. di con n. dal del sig. legale rappresentante/delegato (data rilascio successiva al ); che il sig., legale rappresentante/delegato della società ha prestato la propria opera in qualità di _ addetto alla somministrazione nel periodo (almeno 2

3 anni nell ultimo quinquennio) presso imprese esercenti la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, come risulta dall allegata documentazione di iscrizione all INPS; che la Ditta è iscritta nel Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. in data ; che i locali hanno i requisiti di sorvegliabilità di cui al D.M. 17 dicembre 1992, n Distinti saluti.

4 DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) (solo per le società)

5 DICHIARAZIONE DEL DELEGATO Il sottoscritto, nato a, il, cittadinanza, sesso M F, residente a via, piazza, ecc. n. c.a.p., c.f. n. _, comunica di essere stato designato delegato della Ditta 2. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 (antimafia); 3. di essere in possesso del seguente requisito professionale: di aver frequentato il corso professionale per la somministrazione di alimenti e bevande organizzato da (istituito/riconosciuto dalla Regione Lombardia) con esito positivo ottenuto in data ; di essere in possesso del diploma di scuola alberghiera (o titolo equivalente legalmente riconosciuto) conseguito presso in data ; di aver superato davanti alla commissione costituita presso la C.C.I.A.A. di l esame di idoneità all esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande; di essere iscritto al R.E.C. per la somministrazione tenuto dalla C.C.I.A.A. di con n. dal (data rilascio successiva al ); di aver prestato la propria opera in qualità di _ addetto alla somministrazione nel periodo (almeno 2 anni nell ultimo quinquennio) presso imprese esercenti la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, come risulta dall allegata documentazione di iscrizione all INPS. Salò, DEL DELEGATO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE