WORKSHOP INTERATTIVO PAZIENTE GLAUCOMA DALLA SCIENZA ALLA LAMPADA A FESSURA Inquadramento diagnostico e terapeutico del paziente di nuova generazione

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1 WORKSHOP INTERATTIVO PAZIENTE GLAUCOMA DALLA SCIENZA ALLA LAMPADA A FESSURA Inquadramento diagnostico e terapeutico del paziente di nuova generazione Registrazione ECM Gianluca Manni Consegna del materiale didattico e spiegazione del metodo Alberto Piatti Primo caso clinico Spiegazione Lavoro di gruppo dei partecipanti sul caso clinico introdotto Gianluca Manni - Nicola Canali - Alberto Piatti Role play: confronto interattivo con i partecipanti Nicola Canali Secondo caso clinico Spiegazione Lavoro di gruppo dei partecipanti sul caso clinico introdotto Gianluca Manni - Nicola Canali - Alberto Piatti Role play: confronto interattivo con i partecipanti Gianluca Manni Considerazioni riassuntive Colazione di lavoro Alberto Piatti Analisi e report generale delle schede raccolte Gianluca Manni - Nicola Canali - Alberto Piatti Role play: la parola ai partecipanti il Follow Up clinico Gianluca Manni - Nicola Canali - Alberto Piatti Incontro con l esperto Gianluca Manni - Gestioni e link sul territorio: come procedere Nicola Canali - Considerazioni conclusive e prossimi passi Valutazione dell apprendimento ECM

2 Razionale scientifico Glaucoma e il termine comunemente usato per indicare un gruppo eterogeneo di neuropatie ottiche progressive che hanno in comune una lenta degenerazione delle cellule ganglionari retiniche e dei loro assoni con conseguenti alterazioni morfologiche della testa del nervo ottico e corrispondenti deficit funzionali del campo visivo. La progressiva perdita della funzione visiva associata alla malattia glaucomatosa e tipicamente irreversibile ed il glaucoma rappresenta la seconda causa di cecità irreversibile nel mondo tanto che secondo le stime più recenti, più di 60 milioni sono le persone affette di cui 8 milioni già bilateralmente cieche. La malattia glaucomatosa nelle sue varie forme e una malattia cronica caratterizzata generalmente da una scarsa o assente sintomatologia fino agli stadi terminali in cui i danni alla funzione visiva si rendono manifesti sotto forma di riduzione tubulare del campo visivo e compromissione dell acuita visiva centrale. Non è raro per cui individuare soggetti in condizioni di danno terminale o pre-terminale nel corso di visite oculistiche effettuate per altre ragioni. La maggior parte delle forme di glaucoma è inesorabilmente progressiva nonostante la velocità di progressione ed il rischio di cecità possa variare notevolmente da individuo ad individuo. Al fine di inquadrare correttamente la patologia e stratificare il rischio il clinico deve essere in grado di individuare e di integrare in modo critico le informazioni demografiche ed anamnestiche unitamente alle informazioni che provengono dai test diagnostici in modo da allocare al meglio le risorse sia in termini di test diagnostici da effettuare sia in termini di strategia terapeutica da impostare. La gestione di una malattia cronico-degenerativa come il glaucoma, per lo più lenta e paucisintomatica fino agli stadi terminali, in cui per la maggior parte del suo decorso i disturbi maggiori sono causati dalle stesse terapie atte a rallentarla, non può prescindere da una cura particolare della relazione tra medico e paziente. Il paziente infatti da una parte ha coscienza della sua malattia solo attraverso ciò che gli comunica il medico, dall altra non ha percezione del beneficio delle terapie instraurate. Per tali motivi le probabilità che egli segua scrupolosamente l iter diagnostico-terapeutico negli anni dipende in massima misura dalle modalità comunicative con cui le informazioni circa la sua malattia e

3 l importanza dei controlli e della terapia vengono conferite da parte del medico. Lo scopo del presente corso, caratterizzato da una forte connotazione pratica ma integrato da contenuti più classicamente didattici, è di fornire tutte quelle conoscenze necessarie ad un corretto inquadramento diagnostico e ad una efficiente gestione clinico-terapeutica del paziente affetto da glaucoma con una particolare attenzione al punto di vista del paziente stesso. Nell ambito del corso verranno infatti affrontati argomenti quali la ricerca di fattori di rischio finalizzata alla stratificazione del rischio individuale di cecità, vantaggi, limiti, rischi e costi dei principali test diagnostici morfo-funzionali ad alto impatto tecnologico, i principi alla base dell individualizzazione della strategia terapeutica unitamente alle diverse strategie comunicative nell ambito della relazione medico-paziente. Il corso che verrà svolto alternando sezioni pratiche, volte a sviscerare casi clinici reali con modalità interattive, e sezioni teoriche, ha lo scopo finale di fornire tutte quelle conoscenze indispensabili per raggiungere l obiettivo ultimo della gestione del paziente con glaucoma ovvero la stabilizzazione del danno visivo ed il mantenimento della sua qualità di vita.

4 Dott. Nicola Canali data di nascita: 13/09/1971 telefono: fax: skill e percorso professionale: Laurea di Medicina e Chirurgia. conseguita in data 23/10/1997 presso Università degli studi di Verona con votazione 108/110. Diploma di Specializzazione in OFTALMOLOGIA conseguito il 24/10/2001 presso Università degli studi di Verona con votazione 50/50 con lode. Esame di Stato di Abbilitazione sostenuto presso l Università di Verona nella prima sessione del Iscrizione all Albo dei Medici chirurghi e odontoiatri della Provincia/Regione di Brescia dal 22/07/1999 al numero MEDICO CHIRURGO presso l Unità Operativa di Oculistica della Azienda Ospedaliera di Verona dal Novembre 2001 al Dicembre Medico frequentatore borsista. -Svolgendo attività di diagnosi e chirurgia con particolare riferimento alle patologie corneali e del segmento anteriore. -Ha eseguito ad oggi oltre 52 interventi di chirurgia. -E stato responsabile di un servizio di chirurgia laser, avendo eseguito ad oggi oltre 1000 trattamenti laser YAG ARGON del segmento anteriore e posteriore. -E stato corresponsabile del servizio di topografia corneale. - Ha svolto attività presso il servizio di trapianti corneali. MEDICO CHIRURGO in servizio presso l Unità Operativa di Oculistica della Casa di Cura Privata Convenzionata CLINICA SAN ROCCO di Franciacorta (Bs) dal Novembre 2001 al Febbraio Medico a contratto per 30 ore settimanali. -Ha svolto attività di diagnosi e chirurgia in tutto l ambito della disciplina oftalmologica. -Ha eseguito oltre 236 interventi di chirurgia del segmento anteriore. -Ha eseguito oltre 365 interventi di chirurgia refrattiva excimer laser PRK, LASEK e PTK. -Ha eseguito oltre 1100 trattamenti laser YAG ed ARGON laser MEDICO CHIRURGO in servizio presso l Unità Operativa di Oculistica della Fondazione POLIAMBULANZA di Brescia dal 1 Marzo Medico dipendente a tempo indeterminato a tempo pieno. - Dal Gennaio 2009 è Dirigente Medico di 3 livello. -Svolge attività di diagnosi e chirurgia in tutto l ambito della disciplina oftalmologica. - Dal Marzo 2006 è co-responsabile Servizio di patología glaucomatosa. - Dal Gennaio 2007 è responsabile Servizio di Chirurgia VitreRetinica. -Ha eseguito ad oggi oltre 330 interventi di chirurgia VITREORETINICA: di cui 117 interventi per Distacco di retina e interventi 223 di vitrectomia. - Referente presso il Comitato Infezioni Ospedaliere dalgennaio Ha eseguito,ad oggi, oltre1550 interventi di chirurgia del segmento anteriore e posteriore. -Ha eseguito inoltre,ad oggi, oltre 495 interventi di chirurgia refrattiva excimer laser PRK, Lasik, LASEK, epilasik e PTK e FEMTO-LASIK F O R M A T O E U R O P E O P E R I L C U R R I C U L U M V I T A E INFORMAZIONI PERSONALI Nome Gianluca Manni Indirizzo Via Ronciglione 15 Telefono Fax Nazionalità italiana Data di nascita ESPERIENZA LAVORATIVA Date (da a)1987 ad oggi Nome e indirizzo del datore di lavoro Università di Roma Tor Vergata Tipo di azienda o settore sanitario Tipo di impiego Dipendente pubblico a tempo pieno Principali mansioni e responsabilità. Prof. Associato responsabile Unità Operativa Semplice Dipartimentale sul trattamento dei glaucomi presso il Policlinico universitario di Tor Vergata Dirigente responsabile della UOSD trattamento dei glaucomi presso Fondazione PTV ISTRUZIONE E FORMAZIONE

5 Date Nome e tipo di istituto di istruzione laurea e specializzazione o formazione Laurea in Medicina e Chirurgia (1981) e Diploma di Specializzazione in Oculistica (1985) Principali materie oggetto dello studio clinica oculistica diagnosi e trattamento della malattia glaucomatosa Qualifica conseguita Ricercatore universitario (1987) - Prof associato (2002) MED 30 Livello nella classificazione nazionale (se pertinente) PERSONALI Acquisite nel corso della vita e della carriera ma non necessariamente riconosciute da certificati e diplomi ufficiali. PRIMA LINGUA ITALIANA ALTRE LINGUE INGLESE Capacità di lettura ottima Capacità di scrittura buona Capacità di espressione orale ottima RELAZIONALI Vivere e lavorare con altre persone, in ambiente multiculturale, occupando posti in cui la comunicazione è importante e in situazioni in cui è essenziale lavorare in squadra (ad es. cultura e sport), ecc. OTTIME ORGANIZZATIVE Ad es. coordinamento e amministrazione di persone, progetti, bilanci; sul posto di lavoro, in attività di volontariato (ad es. cultura e sport), a casa, ecc. OTTIME TECNICHE Con computer, attrezzature specifiche, macchinari, ecc. OTTIME ARTISTICHE Musica, scrittura, disegno ecc. Esperienze con la recitazione teatrale PATENTE O PATENTI

6 B ULTERIORI INFORMAZIONI ALLEGATI Il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi dell art. 26 della legge 15/68, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali. Inoltre, il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dalla Legge 196/03. Roma 02/12/2013 NOME E COGNOME (FIRMA) Gianluca Manni Pagina 1 - Curriculum vitae di INFORMAZIONI PERSONALI Nome ALBERTO PIATTI Indirizzo VIA FONTANESI PIOSSASCO (TO) Telefono Fax Nazionalità italiana Data di nascita ESPERIENZA LAVORATIVA Date (da a) Dal al Nome e indirizzo del datore di lavoro Ospedale SS Annunziata di Savigliano Divisione di Oculistica Tipo di azienda o settore SANITA' Tipo di impiego Assistente medico Principali mansioni e responsabilità Medico specialista oculista, con attività di reparto, di ambulatorio e di sala operatoria Date (da a) Dal al Nome e indirizzo del datore di lavoro Ospedale Agnelli di Pinerolo Divisione di Oculistica Tipo di azienda o settore SANITA' Tipo di impiego Dirigente Medico di 1 livello Principali mansioni e responsabilità Medico specialista oculista, con attività di reparto, di ambulatorio e di sala operatoria Date (da a) Dal ad oggi Nome e indirizzo del datore di lavoro Azienda Sanitaria ASL TO5 Tipo di azienda o settore SANITA' Tipo di impiego Specialista Ambulatoriale Principali mansioni e responsabilità Medico specialista oculista, con attività ambulatoriale. Responsabile della branca specialistica territoriale di Oculistica dell ASLTO5. Responsabile Centro Retinopatia Diabetica e Day Surgery di Oculistica

7 ISTRUZIONE E FORMAZIONE Date (da a) ( ) Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione Università di Torino, Facoltà di Medicina, Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio Qualifica conseguita Laurea in Medicina e Chirurgia Livello nella classificazione nazionale (se pertinente) Date (da a) ( ) Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione Università di Milano, Facoltà di Medicina, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia II Pagina 2 - Curriculum vitae di Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio Qualifica conseguita Specializzazione in Oftalmologia PERSONALI Acquisite nel corso della vita e della carriera ma non necessariamente riconosciute da certificati e diplomi ufficiali. PRIMA LINGUA ITALIANO ALTRE LINGUE INGLESE Capacità di lettura discreta Capacità di scrittura discreta Capacità di espressione orale discreta RELAZIONALI Vivere e lavorare con altre persone, in ambiente multiculturale, occupando posti in cui la comunicazione è importante e in situazioni in cui è essenziale lavorare in squadra (ad es. cultura e sport), ecc. E' IN GRADO DI VIVERE E LAVORARE CON ALTRE PERSONE OCCUPANDO POSTI IN CUI LA COMUNICAZIONE E' IMPORTANTE. E' RESPONSABILE DELLA BRANCA SPECIALISTICA DELLA SUA ASL, COMPOSTA DA 12 MEDICI SPECIALISTI. ORGANIZZATIVE Ad es. coordinamento e amministrazione di persone, progetti, bilanci; sul posto di lavoro, in attività di volontariato (ad es. cultura e sport), a casa, ecc. E' RESPONSABILE DELLA BRANCA SPECIALISTICA DELLA SUA ASL, COMPOSTA DA 12 MEDICI SPECIALISTI, RESPONSABILE DI DUE PROGETTI DI RICERCA SANITARIA FINALIZZATA FINANZIATI DALLA REGIONE PIEMONTE: DIAGNOSI E CURA DEL GLAUCOMA NEL TERRITORIO DELL'ASL TO5 E CHIRURGIA AMBULATORIALE OCULISTICA NELL'ASLTO5

8 TECNICHE Con computer, attrezzature specifiche, macchinari, ecc. Buona conoscenza informatica, Buona conoscenza delle principali indagini diagnostiche in Oculistica, in particolar modo della fluorangiografia retinica. ALTRE Competenze non precedentemente indicate. PATENTE O PATENTI Patente B ULTERIORI INFORMAZIONI ALLEGATI Il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi dell art. 26 della legge 15/68, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali. Inoltre, il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dalla Legge 196/03. Moncalieri, 02 dicembre 2013 NOME E COGNOME (FIRMA) CASO CLINICO 1 SESSO: uomo ETA : 53 anni STORIA CLINICA: Buona salute generale, diagnosi di glaucoma da circa 2 anni con pressione intraoculare massima riferita di 26 mmhg senza terapia in entrambi gli occhi, presenza di uno scotoma arciforme incompleto nell emicampo visivo superiore più accentuato nell occhio destro rispetto al sinistro con mean deviation di -7.4 db nell occhio destro e -5.3 db nell occhio sinistro. Il paziente riferisce di essere stato sottoposto ad intervento di trabeculoplastica laser selettiva dopo 6 mesi dalla diagnosi con buoni risultati anche se non ricorda i valori tonometrici. Il paziente, in terapia ipotensiva oculare dal momento della diagnosi con beta-bloccanti topici (Timololo 0.5%) 2 volte al giorno in entrambi gli occhi, ha eseguito 3 esami del campo visivo nei 2 anni successivi alla diagnosi che mostrano la presenza di un peggioramento della profondità e della estensione degli scotomi nell occhio destro ed in minor misura nell occhio sinistro.

9 L acuità visiva corretta con -1.75sf risulta essere di 10/10 e I carattere per vicino in entrambi gli occhi. L esame biomicroscopico mostra una camera anteriore profonda ed un lieve deposito di pigmento sull endotelio corneale in entrambi gli occhi in assenza di transilluminazione iridea mentre l esame gonioscopico mostra un angolo aperto con trabecolato marcatamente pigmentato per 360. La pressione oculare risulta essere al momento della prima visita di 19 mmhg in OD e 18 mmhg in OS. All esame oftalmoscopico si rileva la presenza di un accentuazione dell escavazione papillare OD>OS con verticalizzazione dell escavazione e presenza di notching al polo inferiore OD>OS. Il rapporto cup/disc risulta essere di 0.75 in OD e 0.6 in OS. L esame dello spessore delle fibre nervose retiniche peripapillari e maculari eseguito mediante spectral domain OCT mostra deficit focali associati ad una riduzione generalizzata con maggiore gravità al polo inferiore in entrambi gli occhi. Si richiede una curva tonometrica diurna che mostra valori che oscillano da 17 a 26 in OD e da 16 a 24 in OS. Approfondendo il colloquio con il paziente si apprende inoltre che nonostante abbia assunto la terapia costantemente nelle ultime settimane la ha interrotta per periodi più o meno lunghi diverse volte negli ultimi 2 anni per varie motivazioni tra cui la scomodità della doppia somministrazione giornaliera, alcune difficoltà sessuali che egli ha attribuito alla terapia stessa e la fiducia nell efficacia del trattamento laser effettuato in precedenza. Si decide quindi, dopo aver spiegato al paziente l importanza e la necessità della terapia, di impostare una nuova terapia a base di analoghi prostaglandinici somministrati 1 volta al giorno in entrambi gli occhi e di ripetere la curva tonometrica ed il campo visivo dopo 2 mesi. La curva tonometrica con la nuova terapia risultava essere in OD e i OS ed il campo visivo stabile in OO. Il follow-up ad 1 anno, eseguito mediante campi visivi eseguito ogni 4 mesi ed OCT mostra una stabilità sia pressoria che funzionale.

10 Diagnosi: Glaucoma pigmentario in paziente con scarsa aderenza alla terapia legata a scarsa comprensione della malattia e ad effetti collaterali. Strategia terapeutica impostata: comprensione delle problemtiche individuali del paizente, rinforzo della relazione medico-paziente, impostazione di una nuova terapia che richieda un minor numero di somministrazioni giornaliere, garantisca un maggior controllo pressorio a fronte di minori o assenti effetti collaterali sistemici. Impostazione di un follow-up con visite ed esami funzionali ad intervalli regolari. CASO CLINICO 2 SESSO: donna ETA : 61 anni STORIA CLINICA: la paziente, diabetica ed ipertesa sistemica, ben compensata con la terapia medica, ha una storia di carcinoma mammario operato mediante quadrantectomia 3 anni prima ed è attualmente in chemioterapia per una recidiva locale. La diagnosi di glaucoma risale a 6 anni prima con una storia di pressione intraoculare massima di 24 mmhg in entrambi gli occhi. Attualmente la terapia topica consiste in un analogo prostaglandinico somministrato una volta al giorno (la sera). La paziente porta con se una serie di 6 campi visivi eseguiti in precedenza presso altre strutture che mostra l esetnsione e l approfondimento di scotomi a carico prevelantemente dell emicampo visivo supero nasale più estesi nell occhio destro rispetto all occhio sinistro con parziale coinvolgimento della fissazione nell occhio destro.

11 L acuità visiva corretta con +2.25sf in entrambi gli occhi risulta essere di 8/10 e Ic per vicino nell occhio destro e 9/10 Ic per vicino nell occhio sinistro. La pressione intraoculare con la terapia in atto risulta di 23 mmhg nell occhio destro e di 19 mmhg nell occhio sinistro. L esame biomicroscopico mostra una camara anteriore di profondità ridotta in entrambi gli occhi con test di van Herick di grado 1. L esame gonioscopico mostra un angolo di 5 di ampiezza, un iride moderatamente convessa nell occhio destro con la presenza di 2 sinechie periferiche isolate e un angolo di 5-10 di ampiezza nell occhio sinistro e un iride moderatamente convessa senza sinechie anteriori periferiche. Si decide di effettuare una prova del buio che porta la pressione intraoculare a 28 mmhg a destra e a 23 mmhg a sinistra. Si decide quindi di eseguire un iridotomia periferica prima nell occhio destro e poi nell occhio sinistro che determina un approfondimento immediato della camera anteriore in entrambi gli occhi. La pressione oculare a distanza di 2 settimane dall iridotomia risulta essere 21 mmhg nell occhio destro e 19 mmhg nell occhio sinistro. Dopo prova del buio non si assiste a variazione della pressione oculare che si giudica comunque troppo elevata visto il danno prossimo alla fissazione in occhio destro e la giovane età della paziente. Si decide quindi di cambiare la monoterapia topica con una associazione fissa di analoghi prostaglandinici e beta-bloccanti somministrata una sola volta al giorno la sera. La pressione intraoculare nelle 2 visite successive effettuate a distanza di 6 mesi ciascuna è risultata non superare i 17 mmhg nell occhio destro ed i 16 mmhg nell occhio sinistro. L analisi seriale dei campi visivi eseguiti in occasione di ciascuna visita non ha mostrato segni di progressione considerando l analisi degli eventi effettuata mediante glaucoma change probability maps. Si è noltre programmata l estrazione del cristallino prima nell occhio destro e successivamente nel sinistro considerando la presenza di una iniziale/moderata cataratta ed il beneficio idrodinamico che ne deriverebbe.

12 Diagnosi: Glaucoma cronico ad angolo stretto in fase di iniziale scompenso in paziente giovane e con una danno funzionale prossimo alla fissazione Strategia terapeutica: iridotomia periferica bilaterale al fine di risolvere il blocco pupillare relativo e prevenire un blocco assoluto. Gestione della pressione intraoculare basale attraverso l aggiunta di un beta-bloccante in associazione fissa all analogo prostaglandinico già in uso. Programmazione dell estrazione della cataratta bilateralmente.

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