8.6. Allegato 6 - Relazioni sull eccellenza

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1 Benchmarking delle Aziende Ospedaliere Universitarie Italiane. Rapporto finale 8.6. Allegato 6 - Relazioni sull eccellenza Si allegano le relazioni sull eccellenza predisposte dalle Aziende Ospedaliere Universitarie partecipanti alla ricerca. Si specifica che il materiale è stato integralmente redatto dalle suddette aziende, senza modifiche di contenuto da parte di chi ha prodotto la presente relazione. 528

2 PROGETTO BENCHMARKING DELLE AZIENDE OSPEDALIERE UNIVERSITARIE ANALISI RISULTATI AREA ECCELLENZA: CHIRURGIA GENERALE Il Progetto di Benchmarking delle Aziende Ospedaliere Universitarie ha preso in considerazione tre reparti di Chirurgia Generale afferenti alla Azienda Ospedaliera Umberto I di Ancona: - CHIRURGIA GENERALE - CLINICA CHIRURGICA - CLINICA DI CHIRURGIA GENERALE E METODOLOGIA CHIRURGICA La prima Unità Operativa è un reparto a carattere direzionale ospedaliero; le altre due sono di tipo direzionale universitario. COMMENTO ALLE RAPPRESENTAZIONI GRAFICHE Dalla Matrice Appropriatezza Efficienza emerge una buona performance di tutte e tre le Unità Operativa di Chirurgia Generale. Esse si posizionano nel quadrante di elevata efficienza ed elevata appropriatezza. La capacità di ciascuna Unità Operativa di coniugare appropriatezza ed efficienza è comprovata dal posizionamento, prossimo alla diagonale. CL.INICA CHIRURGICA Appropriatezza CL. CHIR GEN e MET. CHIR CHIR GEN Efficienza

3 Ulteriori elementi di efficienza di performance dei tre reparti chirurgici emergono analizzando nel dettaglio gli indicatori utilizzati al fine della definizione del livello di appropriatezza e quello di efficienza. Si valuti, innanzitutto, il rapporto tra la % di casi in Degenza Ordinaria non a rischio di Inappropriatezza in rapporto e la Degenza Media Pre-Intervento Normalizzata e la Degenza Media Post Intervento Normalizzata. La percentuale di casi non a rischio di inappropriatezza è elevata per tutte le tre chirurgie: - Clinica Chirurgica 94% - Chirurgia Generale 85% - Clinica di Chirurgia Generale e Metodologia Chirurgica 89% Le Degenze Medie Pre e Post intervento risultano estremamente contenute: Degenza media Pre Intervento Normalizzata - Clinica Chirurgica 0,6 - Chirurgia Generale 0,7 - Clinica di Chirurgia Generale e Metodologia Chirurgica 1,3 Degenza media Post Intervento Normalizzata - Clinica Chirurgica 3,1 - Chirurgia Generale 3,3 - Clinica di Chirurgia Generale e Metodologia Chirurgica 2,5 Tali valori specificati delle chirurgie Umberto I Ancona permettono un posizionamento ottimale nel campione di reparti chirurgici esaminati. Il quadrante è quello alto che identifica elevata appropriatezza, bassa degenza media pre e post normalizzata. CHIR GEN CL.INICA CHIR % casi DO non a rischio di inappropriatezza 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0,5 CL. CHIR. GEN MET 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 530

4 % casi DO non a rischio di inappropriatezza 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2,0 2,5 CL. CHIR GEN 3,0 3,5 CL CHIR 4,0 CHIR GEN 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 Quale ulteriore parametro di appropriatezza sono state rapportate la % casi DO a rischio di inappropriatezza con il numero di punti DRG chirurgici prodotti per medico e il numero di giornate lavorative per infermiere CL. CHIR GEN CL. CHIR CHIR GEN - 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % casi DO non a rischio di inappropriatezza 531

5 La complessità dei casi trattata dai reparti da ciascun medico è testimoniata da un elevato numero di punti DRG per medico trattati CL. CHIR CL. CHIR GEN 200 CHIR GEN - 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % casi DO non a rischio di inappropriatezza Valori discreti emergono per quanto riguarda il carico di lavoro del personale infermieristico. Per la Chirurgia Generale e la Clinica di Chirurgia Generale il numero di giornate per infermiere si situa al margine del carico assistenziale ritenuto efficiente, definito dal campione di reparti considerati. Per la Clinica Chirurgica sembra possibile rilevare una situazione di maggiore efficienza. 532

6 ANALISI DEI PROCESSI E DELLE PERFORMANCE OTTENUTE L analisi effettuata attraverso la metodologia Best in Class mostra una posizione ottimale per tutte le Unità Operative di Chirurgia Generale dell Azienda Ospedaliera Umberto I Ancona. La metodologia utilizzata ai fini dell individuazione della Best in Class ha come elemento principale la valutazione di due fattori: l appropriatezza e l efficienza. Sicuramente dall analisi dei dati si riscontra per tutte e tre le unità operative di chirurgia generale un elevato livello di approppriatezza nell uso del ricovero nella degenza ordinaria. Ciò deriva da un azione organizzzativa intrapresa dall azienda per la definizione di protocolli di assistenza volti a riportare la percentuale di ricoveri impropri entro i limiti fissati ministeriali e regionali e a ricondurre nei limiti della media nazionale l appropriatezza relativamente ai ricoveri di 2/3 giorni. I dati in oggetto mostrano che le tre chirurgie generali hanno recepito in maniera considerevole tali direttive aziendali con raggiungimento nel 2002 di livelli di appropriatezza aggiratesi intorno al 90%. A questo fenomeno va affiancata una elevata percentuale di DRG chirurgici attività chirurgica che conferma nuovamente una notevole attenzione alla codifica dei ricoveri nella scelta dei percorsi assistenziali. Questi elevati livelli di appropriatezza raggiunti costituiscono l elemento principale nel posizionamento delle Chirurgie Generali dell Azienda Ospedaliera Umberto I rispetto ai dati del campione di aziende selezionate. L altro elemento che incide sulla definizione della Best in Class è l efficienza, definita principalmente attraverso l analisi di quattro elementi: - degenza media pre-intervento (n. gg pre-intervento/peso complessivo casi DO chirurgici); - degenza media post-intervento (n. gg post-intervento/peso complessivo casi DO chirurgici); - numero di punti DRG chirurgici per medico (peso complessivo casi DO chirurgici/n. medici); - numero di giornate di degenza per infermiere (gg. Degenza/ n. infermieri) Punto di partenza per la definizione dell efficienza è quindi l analisi della complessità della casistica trattata da ciascun reparto di chirurgia generale. Gli indicatori considerati si basano, infatti, sulla valutazione del peso complessivo dei ricoveri ordinari chirurgici. Per tutte e tre le Unità Operative di Chirurgia Generale si rileva, che oltre ad effettuare attività prevalentemente chirurgica (la percentuale di DRG chirurgici sul totale si attesta intorno all 85-90%), il peso dei DRG trattati è elevato. L attività operatoria effettuata comporta DRG di peso rilevante (es.: interventi su intestino tenue e crasso, interventi su stomaco, esofago, duodeno, resezione rettale ecc. Nonostante la diffusa competenza delle varie UUOO chirurgiche dell Azienda Umberto I di Ancona, per ciascuna di esse è possibile identificare una branca di attività specifica e specialistica. La Chirurgia Generale si occupa prevelentemente di chirurgia tiroidea; la Clinica 533

7 di Chirurgia Generale e di Metodologia Chirurgica svolge attività mini-invasiva e di chirurgia laparoscopica; la Clinica Chirurgica interviene in casi di patologie tumorali all apparato digerente. La positività degli indicatori di degenza pre e post intervento è comunque riconducibile anche ad una discreta programmazione dell attività che affiancata ad una notevole attività d urgenza, effettuata alternativamente dai tre reparti, contribuisce a mantenere su livelli adeguati la degenza del paziente sia prima che dopo l intervento operatorio. Infine, per quanto riguarda il carico di lavoro per medico e infermiere si possono notare delle eccellenze nel confronto tra il posizionamento dei tre reparti chirugici. Nella valutazione del numero di punti di DRG chirurgici trattati per medico la positività riscontrata per la Unità Operativa Clinica di Chirurgia Generale e di Metodologia Chrirugica è riconducibile alla differente tipologia di malattia trattata e alle procedure effettuate, che comportano un numero di interventi per medico più elevato. Per quanto riguarda, invece, l eccellenza nel numero di giornate per infermiere riscontrabile per l Unità Operativa di Clinica Chirurgica va evidenziato come il dato relativo al numero equivalente di infermieri comunicato all epoca considerasse un allocazione del personale al 50% tra reparto di Clinica Chirurgica e quello di Clinica di Chirurgia Toracica a fronte di una assegnazione reale poi risultata pari all 80% circa. 534

8 RISCONTRO AZIENDALE DELLA BEST PERFORMACE Dalla Matrice Appropriatezza Efficienza proposta dal progetto di Benchmarking delle Aziende Ospedaliere Universitarie è possibile definire la seguente graduatoria tra i reparti di Chirurgia Generale dell Azienda Ospedaliera Umberto I Ancona: - CLINICA CHIRURGICA - CLINICA DI CHIRURGIA GENERALE E METODOLOGIA CHIRURGICA - CHIRURGIA GENERALE Tabella 1 Indicatori di Attività Anno 2002 INDICATORE UNITA OPERATIVA DI CLINICA CHIRURICA UNITA OPERATIVA DI CHIRURGIA GENERALE UNITA OPERATIVA CLINICA DI CHIRURGIA GENERALE Posti letto DO N. dimessi % DRG chirurgici 84,86% 89,72% 85,05% Somma pesi DRG DO 1.545, , ,05 Peso medio DO 2,05 1,41 1,78 Tale graduatoria trova riscontro nella realtà aziendale. Infatti, da una analisi sintetica dei dati di attività per l anno 2002 di ciascuna Unità Operativa (Tabella 1) emerge che, nonostante la percentuale di DRG chirurgici trattati in Degenza Ordinaria dalla U.O. di Chirurgia Generale sia maggiore di quella degli altri due reparti, il peso medio dei DRG trattati risulta inferiore a quello delle altre due Unità Operative. Tale situazione di criticità è già stata oggetto di analisi da parte della direzione aziendale al fine di definirne le cause e trovare dei correttivi. La motivazione è stata individuata, principalmente, in una notevole attività d urgenza effettuata dal Reparto di Chirurgia Generale che costituisce il principale bacino d utenza del pronto soccorso. Al fine di integrare al meglio le attività svolte da ciascun reparto di Chirurgia Generale si sta ipotizzando di unificare l Area Chirurgica, identificando Unità Funzionali Omogenee di Attività per patologia e/o procedura che operano trasversalmente alle Unità Operative Chirurgiche. Attualmente risultano operative tre Unità Funzionali: - Unità Funzionale di Chirurgia D Urgenza - Unità Funzionale di Chirurgia Senologica - Unità Funzionale di Chirurgia Mininvasiva e Chirurgia Laparoscopica Questa attività riorganizzativa è solo al principio e rientra in un più ampio disegno di riorganizzazione dipartimentale. 535

9 CONCLUSIONI Considerato che il riscontro effettuato con i dati aziendali evidenzia una corrispondenza certa con il modello Appropriatezza-Efficienza proposto dal progetto di Benchmarking si ritiene che lo stesso possa essere un buon strumento di valutazione delle performance, nonché di definizione di attività di ottimizzazione miglioramento continuo. Il Modello Appropriatezza-Efficienza prescinde però totalmente da quella che è l analisi dei costi di reparto. Parlare di efficienza valutando solo indicatori qualitativi di assistenza, senza entrare nel merito del costo dei fattori produttivi, potrebbe essere riduttivo. Naturalmente è comprensibile che in un progetto di Benchmarking così esteso la valutazione degli elementi di costo potrebbe, comunque, risultare fuorviante sia per diverse modalità di approvvigionamento sia per le differenti modalità di attribuzione del costo alle Unità Operative (es: ribaltamento costi diretti servizi intermedi, Blocco Operatorio,..; allocazione costi indiretti e comuni.. ). 536

10 REGIONE PUGLIA AZIENDA OSPEDALIERA Ospedale Policlinico Consorziale Bari - Piazza Giulio Cesare 11 I risultati del Progetto nazionale Benchmarking su indicatori di performance clinica, organizzativa ed economica delle Aziende Ospedaliere Universitarie italiane, con base dati anno 2002, pur nelle imperfezioni ed approssimazioni legate alla complessità del progetto stesso, delle realtà coinvolte e dell argomento oggetto del progetto, ha fornito una mole enorme di dati sui quali converrebbe soffermarsi ed eventualmente fare i dovuti approfondimenti. Sono state, ad esempio, individuate le specialità best in class per le varie realtà partecipanti al progetto. L Oftalmologia è stata individuata quale area di eccellenza dell Azienda Ospedaliera Policlinico di Bari. L attività che viene svolta presso le Unità Operative di Oftalmologia è così definita: DAY SURGERY DAY HOSPITAL L attività di Day Surgery è essenzialmente incentrata sul paziente affetto da cataratta. Si articola in tre accessi: 1) Visita oculistica completa con scelta di lente intraoculare da impiantare, valutazione dello stato generale di salute del paziente, comunicazione della data di intervento e rinvio del paziente al proprio domicilio; 2) Intervento chirurgico, controllo post-operatorio e dimissione nel primo pomeriggio dello stesso giorno dell intervento con terapia domiciliare; 3) Controllo ambulatoriale a 48 ore dall intervento. Altre prestazioni che vengono eseguite sono l impianto di lenti fachiche da camera anteriore (PACL) e da camera posteriore (ICL, PRL). L attività di Day Hospital (almeno due accessi) riguarda, invece, l inquadramento nosologico di uveiti croniche e/o recidivanti ed il trattamento del blefarospasmo palpebrale con infiltrazione di tossina botulinica. DEGENZA Vengono seguiti in regime di ricovero ordinario i pazienti affetti da patologie oculari mediche e chirurgiche che necessitano di prestazioni quali, ad esempio, trattamento delle vasculopatie con indagini per valutazione fattori di rischio locali e sistemici, chirurgia dell orbita, plastiche palpebrali, interventi per patologie delle vie lacrimali di deflusso, impianti secondari di cristallino artificiale, ecc. per le quali è richiesta la terapia ospedaliera ed il monitoraggio continuo. ANNESSI ORBITA Trattamento delle lesioni traumatiche e neoplastiche endobulbari ed orbitarie e trattamento chirurgico delle altre patologie degli annessi. Le principali patologie trattate sono: infiammatorie dacrioadeniti, malformative ptosi palpebrale, vascolari ed occlusione arteria centrale della retina, post traumatiche e ferite palpebrali, degenerative della cataratta. 537

11 GLAUCOMA Trattamento medico e chirurgico della patologia glaucomatosa. Diagnosi precoce di glaucoma mediante studio del programma blu giallo ed esame delle fibre nervose con NFA (Nerve Fiber Analyzer). Studio del glaucoma a bassa pressione con OBF (Ocular Blood Flow) ed NFA. Oltre alle indagini cliniche, strumentali anatomiche, perimetriche e del flusso ematico oculare vengono eseguiti interventi parachirurgici e chirurgici (quali ad esempio iridotomia YAG-LASER, goniotomia, trabeculotomia, sclerectomia profonda, impianto di sistemi drenanti, crioablatio retinae, ecc.). VITREO RETINA Trattamento medico e chirurgico di tutte le patologie, traumatiche ed idiomatiche, vitreali, retiniche e vitreoretiniche. Vengono eseguiti interventi chirurgici per distacco di retina, patologie vitreo-proliferative, patologie maculari nonché la sospensione sclerale di lenti intraoculari ed il trattamento endovitreale con triamcinolone acetonide dell edema maculare. FLUORANGIOGRAFIA E attivo un centro di Angiografia fluoresceinica e con verde indocianina, nonché un centro di fotocoagulazione laser (Argon, Kripton, Dye, Diodi). Si eseguono: terapia fotodinamica (PDT) con verteporfirina, per DMLE (Degenerazione Maculare Legata all Età), per membrane neovascolari sotto retiniche e sottofoveali; Termo Terapia Transpupillare (TTT) per il trattamento delle neoformazioni coroideali e delle membrane neovascolari, screening della retinopatia diabetica. REFRATTIVA Si eseguono interventi correttivi di miopia, ipermetropia ed astigmatismo mediante laser ad eccimeri (PRK, LASIK, CIPTA ossia trattamento personalizzato), tecniche incisionali (cheratotomia radiale e curva) e tecniche implantologiche (ICL, PRL e PACL). INNESTI DI CORNEA Ai sensi della Legge n.301/93 recante norme in materia di prelievi ed innesti di cornea, così come stabilito dalla Deliberazione di Giunta Regionale n.5751/94, presso l Azienda Ospedaliera Policlinico di Bari è operativo il Centro di Riferimento Regionale per gli Innesti Corneali (nell anno 2002 sono stati eseguiti n. 69 innesti di cornea, mediante cheratoplastica perforante o cheratoplastica lamellare a spessore differenziato assistita da laser ad eccimeri) e la Banca delle Cornee. ECOGRAFIA E attivo un centro di ecografia orbitaria e bulbare (con elaborazione 3D). MALATTIE RARE Vengono esaminate le principali cause di uveiti ed i relativi fattori predisponenti, che nel 10-15% portano alla cecità della persona. EMERGENZA E PRONTO SOCCORSO E attivo 24 ore al giorno un servizio di emergenza medico e chirurgico a cui afferisce tutto il comprensorio della Regione Puglia garantito dall intero personale medico strutturato. SERVIZI Vengono seguiti pazienti affetti da disturbi della motilità oculare (ortottica), ipovisione, strabismo, viene effettuata la valutazione della funzionalità dell apparato visivo (elettrofisiologia oculare) ed afferenti al settore dell oftalmologia pediatrica. 538

12 ANESTESIA Visite dei pazienti da sottoporre ad anestesia generale, narcosi in sala operatoria per i pazienti che ne necessitano ed assistenza dei pazienti operati non in anestesia generale. CONSULENZE INTERNE Vengono visitati anche pazienti ricoverati in altre unità operative della stessa azienda ospedaliera che necessitano della consulenza specialistica (circa visite annuali). L attività di ricerca del Dipartimento di Oftalmologia dell Università degli Studi di Bari interessa quasi tutti gli ambiti dell oftalmologia. Per quanto attiene al segmento anteriore dell occhio è stato effettuato lo studio della biocompatibilità tissutale corneale e ricerche sperimentali sulle caratteristiche del cristallino nel miope e nel diabetico. Per quanto riguarda il segmento posteriore dell occhio si effettuano studi sperimentali sul liquido sottoretinico nel distacco della retina, ricerche cliniche sulle patologie dell interfaccia vitreo retinica ed analisi della degenerazione maculare senile (AMD) e dei suoi fattori di rischio. Inoltre, il Dipartimento è entrato a far parte di un trial multicentrico per il trattamento di questa malattia, così fortemente invalidante, con la tecnica di terapia fotodinamica con verteporfirina. Nell ambito del glaucoma è stato effettuato lo studio delle alterazioni emodinamiche indotte dai nuovi farmaci antiglaucomatosi e quello dell apoptosi cellulare dell endotelio trabeculare mediante microscopia elettronica. Interesse è posto nella comparazione tra perimetria computerizzata tradizionale bianco su bianco con programma blu giallo. Per quanto riguarda la chirurgia refrattiva, i trattamenti con laser, con oneri a carico del S.S.R., per la correzione dei vizi di refrazione vengono erogati esclusivamente in presenza delle seguenti indicazioni clinico diagnostiche: a) miopia, con o senza astigmatismo, che superi in ciascun occhio le sette diottrie anche in un solo meridiano; b) astigmatismo superiore alle 4,00 Dcyl; c) ansiometropie congenite in cui l equivalente sferico differisca di più di tre diottrie, limitatamente all occhio più ametrope. I suddetti trattamenti interventistici vanno compiti nell ambito di un protocollo che preveda le seguenti prestazioni (package): in alternativa: a) Correzioni dei vizi di rifrazione mediante trattamento con laser ad eccimeri con tecnica di ablazione standard (o di superficie) b) Correzioni dei vizi di rifrazione mediante trattamento con laser ad eccimeri con tecnica Lasik o lamellare a cui vanno associati: - Esame complessivo dell occhio - Test di Schirmer - Studio della topografia corneale - Pachimetria corneale (mappa) - Applicazione di lente corneale terapeutica Ai fini del controllo sull appropriatezza delle prestazioni da erogare alle categorie di pazienti innanzi individuati, salvo caso di motivata e documentata urgenza, i soggetti erogatori sono tenuti a programmare gli interventi almeno dopo 60 giorni dalla data di inserimento nella lista di attesa, tempo congruo perché l azienda sanitaria locale territorialmente competente possa provvedere all esecuzione degli accertamenti preliminari. 539

13 Il giorno programmato per l intervento, lo specialista deve procedere ad una nuova Topografia Corneale di controllo, al fine di accertare le condizioni ottimali per l esecuzione della prestazione interventistica. In caso di rinvio la successiva topografia corneale va effettuata con oneri ad esclusivo carico del Soggetto erogatore. Entro 15 giorni dalla data di esecuzione dell intervento il Soggetto erogatore, al fine di innalzare il livello di controllo sulla qualità della prestazione erogata dal S.S.R., provvederà a richiamare il paziente per l esecuzione di uno studio della topografia corneale che permetterà di rilevare ed accertare il beneficio ottenuto (topografia differenziale) dando comunicazione dell esito al paziente. L elevata o bassa incidenza dei DRG ( ) ad alto rischio di inappropriatezza, così come individuati nei livelli essenziali di assistenza, dipende dalla programmazione sanitaria regionale che annualmente stabilisce il limite massimo di ammissibilità per i ricoveri in regime ordinario di durata superiore ad 1 giorno e la relativa tariffa di remunerazione (ridotta rispetto a quella ministeriale) per i ricoveri oltre la soglia di ammissibilità. Le diverse e particolari attività garantite dalle Unità Operative di Oftalmologia vengono svolte grazie ai migliori supporti diagnostico terapeutici e da innovative tecniche chirurgiche supportate dalle più idonee apparecchiature attualmente utilizzabili. 540

14 REGIONE EMILIA - ROMAGNA AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA Policlinico S. Orsola - Malpighi Relazione sul risultato dell Ortopedia e Traumatologia del Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna nello studio di Bechmarking delle Aziende Ospedaliere Universitarie Italiane Dr: Massimo Laus Direttore Ortopedia e Traumatologia Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna Dai risultati pubblicati nello studio risulta che l Ortopedia e Traumatologia del Policlinico S. Orsola Malpighi ha realizzato nel periodo di osservazione un buon equilibrio fra appropriatezza ed efficienza. Nell analisi sistematica dei risultati osserviamo: A) 96% dei ricoveri in degenza ordinaria non a rischio di inappropriatezza. Il risultato è stato ottenuto mediante la definizione chiara con i Medici dell U.O. di quali patologie devono essere trattate in ricovero ordinario e quali no, seguita da un rigoroso controllo nei primi anni di applicazione delle regole e il puntuale richiamo dei Medici proponenti ricoveri potenzialmente inappropriati. Dopo un periodo iniziale di controllo e richiamo esercitato dal Direttore è stata ottenuta la completa adesione di tutti i Medici. La piccola quota residua di ricoveri inappropriati riguarda ricoveri per esigenze sociali non altrimenti gestibili. B) Degenza media per intervento normalizzata: 1,1. La degenza media pre-operatoria bassa deriva da una corretta realizzazione della griglia teorica settimanale degli interventi chirurgici, articolata su una sala operatoria prevalentemente ortopedica e una prevalentemente traumatologica. Sono previsti spazi adeguati per gli interventi di traumatologia trattabili come urgenze differibili in modo da operare il paziente fratturato, salvo necessità cliniche, nell arco di 48 ore, espletati gli accertamenti pre-operatori necessari. Gli spazi per la traumatologia sono calcolati in base alla media dei ricoverati per frattura chirurgica giornalieri. Per la corretta gestione del traumatizzato trattato in urgenza differibile, ma senza inadeguati e pericolosi ritardi, è necessario poter contare una elasticità del sistema organizzativo che preveda, nei periodi di affluenza al di sopra della media, i 541

15 necessari sforamenti di orario della sala operatoria dedicata alla traumatologia, che si fa carico dell urgenza differibile che diviene non più differibile. Sul versante della Sala Operatoria prevalentemente Ortopedica gli interventi sono realizzati dopo una degenza pre-operatoria minima, grazie alla preparazione del paziente pre-ricovero, che è completata in ogni sua parte prima del ricovero stesso. Il paziente viene pertanto operato 1 o 2 giorni dopo il ricovero se si tratta di paziente da sottoporre a chirurgia maggiore, per il quale è prevista un ultima rivalutazione prima del trattamento chirurgico, ovvero il giorno stesso del ricovero se si tratta di paziente da sottoporre a chirurgia di medio impegno che, pur richiedendo il ricovero (generalmente breve), può essere portato alla sala operatoria senza ulteriore valutazione chirurgica. C) Degenza media post-intervento normalizzata: 3,3 Pur restando nell ambito di una buona efficienza questo indicatore risente della tipologia dei pazienti trattati. Il 50% della casistica infatti è di traumatologia e di questa più della metà è costituita da grandi anziani. Il numero totale dei fratturati del collo del femore trattato annualmente è dell ordine di 420 casi. Nonostante tutte le risorse messe in campo per cercare la migliore sistemazione dell anziano operato al collo del femore per la convalescenza (U.O. Medicina Fisica e Riabilitazione R.E.; P.A.R.E.; U.O. di Medicina Interna/Geriatria; A.D.I.; trasferimenti sul territorio; rientro in Casa Protetta o di Riposo) la massa dei pazienti cui trovare una adeguata collocazione è tale che in certi periodi osserviamo la completa saturazione della possibilità di accoglienza degli ambienti di riferimento per la convalescenza. D) Numero di punti DRGC per Medico: 191 Si tratta di una buona produttività dei Medici, tenendo conto anche che si tratta di una U.O. ospedaliera, dove la presenza dei Medici specializzandi in Ortopedia e Traumatologia è in numero esiguo (1 o 2 si alternano bimestralmente), e dove tale presenza non è utilizzata per la copertura di servizi o attività (guardie, 1a reperibilità, ambulatorio), ma solo in sala operatoria ed in sovrannumero rispetto all Equipe minima, solo ai fini didattici degli specializzandi. Ulteriore penalizzazione rispetto ad altre realtà deriva dalla struttura longitudinale a padiglioni del Policlinico, con il Pronto Soccorso Ortopedico situato nell area S. Orsola e il reparto di degenza nell area Malpighi. A causa di questa disposizione logistica è necessaria costantemente la presenza di due Medici di Guardia: 1 in Pronto Soccorso e 1 in Reparto, a differenza di quanto avviene in molti ospedali monoblocco. E) Numero di giornate di degenza per infermiere:

16 Questo risultato, che all apparenza si colloca al limite della fascia di efficienza, va interpretato alla luce dell appropriatezza dei ricoveri, con corretto uso della Day Surgery, dei ricoveri di 1 giorno e della contenuta durata media della degenza. Questo naturalmente abbassa il monte giornate su cui è calcolato il lavoro degli infermieri. F) Peso medio complessivo: 1,70; Peso medio D.O. : 2,01; Peso medio D.O.C. : 2,31. In questi 3 indicatori abbiamo la migliore performance realizzata nello studio. Il risultato evidenzia che nella casistica trattata prevale la chirurgia ad alto peso, cioè la chirurgia ossea, che deve essere la chirurgia alla quale una U.O. di Azienda Ospedaliera Universitaria deve dedicare in prevalenza le proprie risorse. Questo indirizzo è dato dalla realizzazione della griglia chirurgica settimanale, dove gli spazi maggiori sono dedicati alla chirurgia ricostruttiva dello scheletro. G) Peso medio chirurgico 1,87. Questo risultato è lievemente inferiore solo a quello realizzato nella Clinica Ortopedica di Firenze, collocando la nostra attività ancora una volta nella zona più alta. CONCLUSIONI L analisi dei risultati e dei processi ad essi correlati consente di indicare sinteticamente i seguenti punti di forza del nostro modello, anche ai fini della sua esportazione: 1) Definizione chiara delle Patologie da trattare in Ricovero, Day Surgery, ricovero di una notte e sorveglianza della corretta applicazione delle regole da parte dei Collaboratori. 2) Realizzazione di una griglia teorica settimanale degli interventi chirurgici articolata su due sale operatorie separate a indirizzo Ortopedico l una, dedicata in prevalenza alla Chirurgia ricostruttiva dell osso (Peso specifico elevato), e a indirizzo traumatologico l altra, organizzata con flessibilità per il trattamento delle urgenze differibili, evitando che nei periodi di afflusso più elevato i tempi di degenza pre-operatoria si allunghino. 3) Utilizzo massimale della possibilità di trasferimento dei pazienti che hanno ultimato la sorveglianza chirurgica post operatoria per la necessaria convalescenza (P.A.R.E.; Medicina Fisica e Riabilitazione R.E.; strutture territoriali; A.D.I.; strutture protette). 543

17 Benchmarking delle Aziende Ospedaliere Universitarie Italiane A.O. SPEDALI CIVILI DI BRESCIA Relazione sull area di eccellenza scelta attraverso la metodologia di individuazione della best in class Il contesto aziendale L area individuata come d eccellenza presso l Azienda Spedali Civili è quella della PEDIATRIA, U.O. a direzione universitaria collocata, nel Piano di Organizzazione Funzionamento Aziendale (POFA), nel Presidio Ospedale dei Bambini e nel Dipartimento Pediatrico. Il Presidio Ospedale dei Bambini di Brescia, storicamente intitolato ad Umberto I, è logisticamente collocato all interno del complesso edilizio degli Spedali Civili e si configura come un vero e proprio Ospedale nell Ospedale. Ha, infatti, propri spazi dedicati ed un organizzazione funzionale autonoma, con proprie Direzione Sanitaria ed Amministrativa, riconosciute nel POFA aziendale come strutture complesse. Rappresenta l unico presidio specializzato pediatrico della Regione Lombardia e, dal 2003, è inserito nella Conferenza Permanente degli Ospedali Pediatrici, rete nazionale dei centri di eccellenza istituita dal Ministero della Salute per la promozione della qualità dell assistenza in ambito materno-infantile. Il Presidio è complessivamente dotato, ad oggi, di 137 PL ordinari, 35 PL di day hospital e di 54 PL tecnici (OBI e nido). Ha un proprio autonomo Pronto Soccorso riconosciuto come centro EAS (DEA di secondo livello). Abbraccia uno spettro d attività che spaziano dalle competenze superspecialistiche di secondo e terzo livello (sono presenti nel Presidio, ad esempio, un Centro di Rianimazione Pediatrica, una Terapia Intensiva Neonatale, un Centro di T.M.O. e diversi centri di riferimento europei, nazionali e regionali per la diagnosi e cura di patologie complesse e/o rare), alla gestione del territorio e delle sue esigenze (il Polo territoriale per la Neuropsichiatria Infantile, il Centro Regionale per l Epilessia i rapporti con la Rete delle Scuole della provincia), fino all evoluzione verso forme di sperimentazione gestionale avanzata (l ospedalizzazione domiciliare, i rapporti con l Associazionismo privato, le attività di ricerca biomedica). Le Unità Operative che lo compongono sono organizzate secondo un modello dipartimentale transmurale a forte spinta gestionale, con collegamenti trasversali funzionali tra i diversi dipartimenti. 544

18 L organizzazione dell U.O. di PEDIATRIA L U.O. di Pediatria, in questo contesto, è un unità operativa ad elevata complessità. Rappresenta per l Azienda uno dei centri di eccellenza per la qualità delle prestazioni erogate, la qualificazione professionale e scientifica delle attività e la capacità di attrazione extraterritoriale. Operano presso la stessa il Centro T.M.O. Monica e Luca Folonari, centro di riferimento per le Malattie Congenite nell ambito dell European Bone Marrow Transplantation e l Istituto Angelo Nocivelli di Medicina Molecolare, centro di riferimento europeo per la diagnosi molecolare delle immunodeficienze primitive. L U.O. è, inoltre, centro di riferimento nazionale per le immunodeficienze primitive attraverso le sue articolazioni organizzative semplici a valenza dipartimentale (la U.O. di Immunoreumatologia e la U.O. di Terapia Cellulare e Genica delle Oncoemopatie Infantili, nella quale opera il Laboratorio per le Cellule Staminali Aziendale). È, infine, centro di riferimento regionale per l Auxoendocrinologia, per le Allergopatie Infantili e per la Fibrosi Cistica. Fanno capo alla U.O. anche il Pronto Soccorso Pediatrico, a sua volta individuato come U.O. semplice a valenza dipartimentale e dotato di un unità di Osservazione Breve Intensiva, e le attività di Pediatria dei Presidi di Montichiari e di Gardone VT. Il Responsabile dell U.O. è professore ordinario di Clinica Pediatrica presso l Università di Brescia e direttore della Scuola di Specializzazione in Pediatria ed è anche Direttore del Dipartimento Pediatrico dell A.O. Spedali Civili. Relativamente all organizzazione del lavoro, presso la U.O. sono identificate le sezioni di: Pediatria Est (codice ) dotata di 6 PL ordinari e 8 PL DH, ad indirizzo oncoematologico; Pediatria Ovest (codice ) dotata di 22 PL ordinari e 4 PL DH, ad indirizzo medico generalista; Pediatria Centro T.M.O. (codice ) dotata di 6 PL ordinari di terapia intensiva e alto isolamento per il trapianto di midollo osseo; Pediatria Day Hospital e Poliambulatorio Polispecialistico Pediatrico (codice ) dotata di 10 PL di day hospital ad indirizzo specialistico per le attività di Immunoreumatologia, Auxoendocrinologia, Allergologia, Gastroenterologia, Pneumologia, Nefrologia, con ambulatori dedicati per diabete, asma e fibrosi cistica; Pronto Soccorso Pediatrico e Osservazione Breve Intensiva, quest ultima annessa al PS Pediatrico e dotata di 6 PL tecnici per l osservazione medico-chirurgica in regime ambulatoriale. 545

19 Tutte le sezioni succitate sono dotate di personale infermieristico dedicato e organizzato autonomamente per la copertura di turni, ferie e malattie; il personale medico, di contro, è organizzato per équipe di riferimento con gestione comune dei servizi di guardia, pronto soccorso notturno e prefestivo-festivo e reperibilità. L U.O. assicura comunque la presenza continuativa sulle 24 ore di almeno un medico dedicato ai reparti e di un medico in Pronto Soccorso. I motivi della buona performance e i processi che li hanno determinati La buona performance ottenuta della Pediatria dell Ospedale dei Bambini di Brescia non è un dato sorprendente e conferma, piuttosto, sia la validità dei contenuti scientifici del lavoro dell équipe pediatrica sia la sostenibilità dell articolato modello organizzativo oggi in essere. Sono tuttavia necessarie alcune precisazioni rispetto ai dati che hanno prodotto il risultato. La best in class definita secondo la metodologia è risultata essere la sezione D2R39-1 Pediatria Est, ovvero, la sezione ad indirizzo ematooncologico. L ottima performance sul versante dell appropriatezza (ranking 5, 10 casi su 340 dimissioni ordinarie) è probabilmente spiegata dalla sua specificità di indirizzo, che induce sia una selezione delle patologie orientata all uso appropriato del ricovero, sia un peso medio dei dimessi significativamente superiore alla casistica delle pediatrie generaliste, dato che, a sua volta, ha condizionato in misura diretta anche la valutazione di efficienza in almeno uno degli indicatori (il Peso complessivo prodotto per medico). Rispetto a ciò, tuttavia, la scelta metodologica di lavorare sul ranking e non sul peso specifico dei valori registrati viene ad attutire l effetto distorsivo delle considerazioni succitate, soprattutto se viene coinvolta nella valutazione anche la seconda sezione di ricovero della Pediatria, la D2R39-2 Pediatria Ovest, pediatria generalista, il cui brillante risultato nella valutazione di efficienza (ranking 1) non risente affatto del dato di un peso medio della casistica che, per lo stesso effetto di selezione che porta a far gestire i casi complessi all altra sezione, risulta inferiore alla media dei pesi delle pediatrie analizzate nel programma di ricerca. A rinforzo di ciò, possono essere citati il dato aziendale di un valore di giornate di degenza per infermiere e di un numero di casi per medico significativamente superiori alla gran parte delle aziende coinvolte. Dall insieme di queste considerazioni, pertanto, il dato di efficienza prodotto relativo ai reparti di pediatria dell Ospedale dei Bambini (ranking 1 e 2) può ritenersi valido nonostante i problemi di classificazione. Relativamente all appropriatezza, la Pediatria Ovest risulta occupare una posizione intermedia (ranking 11) rispetto alle altre pediatrie, con una 546

20 percentuale di inappropriatezza del 7,7%, superiore al 2,9% di inappropriatezza della Pediatria Est. Se sommate, le due casistiche producono una percentuale di inappropriatezza del 7,1% che si colloca al 9 posto nel ranking. Questa posizione assicura ancora la palma di best in class alla U.O. di Pediatria degli Spedali Civili. I processi che sono all origine di questa buona performance sono complessi e possono solo essere presentati come elenco di considerazioni che tuttavia solo in parte spiegano il brillante esito degli indicatori. Anzitutto, l estrema articolazione del lavoro e dei servizi offerti dalla Pediatria di Brescia, ha prodotto nel tempo una progressiva specializzazione senza portare alla gemmazione di unità organizzative autonome. In scala minore, la U.O. ha mantenuto una organizzazione di tipo dipartimentale, con condivisione di servizi trasversali all U.O. (le guardie mediche e i cambi ferie e malattia, la direzione della struttura) e alcune scelte di condivisione di percorsi diagnostici e terapeutici, quali il servizio di ecografia, di endoscopia digestiva, i laboratori di ematologia e per le cellule staminali, la preparazione dei farmaci che hanno consentito di non aumentare il numero di personale addetto, pur incrementando la capacità di offerta e la sua differenziazione. Nel periodo , il processo di progressiva deospedalizzazione del paziente pediatrico, ha consentito, infatti, di mobilizzare risorse sul versante infermieristico, grazie alla riduzione del numero dei posti letto attivi (pediatria, neuropsichiatria infantile) e alla creazione di sezioni condivise tra più specialità (ortopedia e otorinolaringoiatria). Queste risorse sono state ricollocate in servizi di tipo ambulatoriale e di day hospital o in servizi di altre unità operative dell Ospedale dei Bambini, con evidente beneficio in termini di qualità del servizio offerto. Si è, poi, affiancata all infermiere la figura dell OTA, diminuendo parallelamente la presenza dell infermiere nei turni notturni. Con questi meccanismi, l Ospedale dei Bambini ha di fatto attivato a fine anno 2000 la Rianimazione Pediatrica acquisendo solo alcune unità aggiuntive di OTA senza aumentare il numero di infermieri. Sul versante della inappropriatezza, uno specifico lavoro è stato condotto nel corso dell anno 2001 sui DRG a rischio di inappropriatezza in Pediatria e Neuropsichiatria Infantile. Questo studio è stato condotto insieme con la Direzione medica del Presidio e con l Ufficio SDO aziendale, utilizzando il questionario PRUO pediatrico e ha portato, all inizio del 2002, a istituire l OBI medico-chirurgica, che, tuttavia, solo dalla fine dell anno ha iniziato a lavorare come tale, ovvero senza produrre un ricovero ma trattando i pazienti in regime ambulatoriale ed i cui effetti in termini di riduzione del numero dei DRG non appropriati si sono pertanto evidenziati a partire dal successivo Dal 2004, infine, l OBI ha iniziato a funzionare per l intero arco delle 24 ore. 547

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