SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO 3 TOTALE OFFERTA ECONOMICA

Transcript

1 1 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO 3 L Impresa di Assicurazioni sottoscritta si obbliga a fornire i seguenti servizi di copertura assicurativa: A) INFORTUNI B) KASKO L Impresa di Assicurazioni dichiara di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione Le informazioni sotto indicate saranno trattate ai sensi del D.Lgs n TOTALE OFFERTA ECONOMICA INFORTUNI KASKO TOTALE OFFERTA ECONOMICA ANNUA LORDA Come da specifica allegata per ciascuna polizza. Timbro dell Impresa di Assicurazioni - Firma e qualifica del sottoscrittore (1)

2 2 INFORTUNI Con la presentazione della presente offerta economica l Impresa/e di Assicurazioni dichiara/no l accettazione incondizionata del Capitolato di Polizza sopraindicato e di tutta la documentazione di gara. L Impresa di Assicurazioni dichiara/no altresì di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione Le informazioni sotto indicate saranno trattate ai sensi del Dlgs n Categoria Donatori di sangue ecc. Dipendenti in Missione con mezzo proprio Dipendenti alla guida di mezzi della Contraente Dipendenti che partecipano ai corsi antincendio TOTALE Premio lordo annuo (in lettere) Tipo dato Donazioni n. km percorsi mezzi dipendenti Dato anticipato Premio lordo procapite Premio annuo lordo per la categoria n Km n. 40 n. 50.= Euro Denominazione sociale dell Impresa di Assicurazioni offerente in caso di COMPAGNIA SINGOLA.. (Delegataria o Mandataria). (Coassicuratrice o Mandante). (Coassicuratrice o Mandante).

3 3 Ripartizione della polizza (deve essere dichiarata la sottoscrizione del 100% del rischio) da compilare anche in caso di sottoscrizione del rischio al 100% da parte di Impresa di Assicurazioni singola Impresa di Assicurazione Percentuale di ritenzione Compagnia Singola 100% Delegataria/Mandataria Timbro delle Imprese di Assicurazioni - Firma e qualifica del sottoscrittore (1)

4 4 KASKO Con la presentazione della presente offerta economica l Impresa/e di Assicurazioni dichiara/no l accettazione incondizionata del Capitolato di Polizza sopraindicato e di tutta la documentazione di gara. L Impresa di Assicurazioni dichiara/no altresì di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione Le informazioni sotto indicate saranno trattate ai sensi del Dlgs n Categoria Dipendenti in Missione TOTALE Premio lordo annuo (in lettere) Tipo dato numero km percorsi Dato Premio lordo per Km. Premio annuo lordo Km = Euro Denominazione sociale dell Impresa di Assicurazioni offerente in caso di COMPAGNIA SINGOLA.. (Delegataria o Mandataria). (Coassicuratrice o Mandante). (Coassicuratrice o Mandante).

5 5 Ripartizione della polizza (deve essere dichiarata la sottoscrizione del 100% del rischio) da compilare anche in caso di sottoscrizione del rischio al 100% da parte di Impresa di Assicurazioni singola Impresa di Assicurazione Percentuale di ritenzione Compagnia Singola 100% Delegataria/Mandataria Timbro delle Imprese di Assicurazioni - Firma e qualifica del sottoscrittore (1)