11 CHIRURGIA DELL ERNIA OMBELICALE

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1 F. CORCIONE, F. PIROZZI 11 CHIRURGIA DELL ERNIA OMBELICALE Per ernia ombelicale si intende la fuoriuscita di grasso properitoneale o contenuto addominale attraverso l anello ombelicale. Esso è aperto fisiologicamente nei neonati e la chiusura cicatriziale avviene entro il termine del 2 anno di vita. Non sono rare, peraltro, le chiusure incomplete. I rischi di incarceramento sono modesti e sono possibili anche regressioni spontanee. Di interesse clinico è, invece, l ernia ombelicale nell età adulta, nella quale non sono state descritte chiusure spontanee. Il rischio di incarceramento è, al contrario, relativamente elevato (fino al 30%) con un corrispondente aumento della mortalità (più del 10%). Colpisce prevalentemente le donne. Sintomo principale è la tumefazione ombelicale visibile e palpabile. Se non vi è l incarceramento la sintomatologia dolorosa è piuttosto modesta. Scopi dell intervento sono la riduzione dell ernia e la chiusura della porta erniaria. INDICAZIONI Sono considerate indicazioni assolute al trattamento il sospetto di incarceramento e dolori forti persistenti in sede ombelicale. Le stesse sono, invece, indicazioni relative al trattamento negli adulti, a diagnosi clinica confermata, in ragione dell elevata percentuale di incarceramento. Per quanto riguarda l accesso laparoscopico o laparatotomico, gli Autori ritengono che piccole ernie in soggetti non obesi possano beneficiare dell approccio open. Invece, per grandi ernie, ma soprattutto in soggetti obesi, preferiscono l accesso laparoscopico. CONTROINDICAZIONI Ernie ombelicali secondarie in affezioni intraddominali incurabili (cirrosi, neoplasie ecc.). PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Si devono effettuare tricotomia, disinfezione locale e posizionare un eventuale catetere vescicale transuretrale. ANESTESIA L anestesia deve essere generale per intubazione nelle riparazioni erniarie per via laparoscopica; l anestesia peridurale e locale si utilizzano soltanto per ernie di piccole dimensioni, con trattamento open. STRUMENTARIO OPEN Lo strumentario richiesto per un approccio laparotomico è costituito da: 2 pinze anatomiche; 2 pinze chirurgiche; 1 manico da bisturi lama 11; 1 forbice tipo Metzenbaum; 1 forbice di Mayo; 2 portaghi; 2 pinze di Klemmer curve; 4 pinze di Kocher curve; 2 divaricatori di Langebech; 1 coppetta; 8 pinze di Backaus. STRUMENTARIO LAPAROSCOPICO Lo strumentario necessario per eseguire un intervento laparoscopico è il seguente: siringa con 2 cc di soluzione fisiologica; 1 ago di Veress; 1 trocar di Hasson da mm; 1 trocar da mm; 1 trocar da 5 mm; 2 pinze di Johann da 5 mm; 1 forbice laparoscopica media curva da 5 mm; 1 portaghi per laparoscopia da 5 mm; 1 cannula per aspirazione e irrigazione da 5 mm; suturatrici metalliche (in caso di necessità endoclip da10 mm ML); Tacker da 5 mm o EndoANCHOR da 5 mm per fissare la protesi; Harmonic-Ace.

2 CHIRURGIA DELL ERNIA OMBELICALE POSIZIONE DEL PAZIENTE E DELL ÉQUIPE CHIRURGIA Il paziente è posto in decubito supino sia per l accesso open che laparoscopico; in quest ultimo caso vi è anche una rotazione del tavolo operatorio verso il fianco destro di circa 20. Nell intervento con accesso open il chirurgo operatore è alla destra del paziente, l aiuto è posizionato di fronte all operatore, così come lo strumentista. Nell intervento per via laparoscopica il chirurgo operatore, l aiuto e lo strumentista si posizionano alla sinistra del paziente (Fig. 1). VIE DI ACCESSO Per l approccio open esistono numerose possibilità di incisione: incisione arcuata sottombelicale (Spitz); incisione semicircolare lateralmente all ombelico (Drachter); escissione dell ombelico; incisione transombelicale longitudinale od obliqua. L incisione sottombelicale arcuata secondo Spitz è da preferire nelle ernie di piccole dimensioni. Nel trattamento laparoscopico dell ernia ombelicale vengono posizionati tre trocar, il primo dei quali, da 12 mm, è quello ottico, che viene posizionato mediante tecnica open, blind o open Veress assistita, al fianco sinistro al difuori dei muscoli retti; gli altri due, operativi sulla stessa linea, sono uno da 12 mm posizionato in ipocondrio sinistro e l altro da 5 mm in fossa iliaca sinistra (Fig. 2). TECNICA CHIRURGICA Tecnica open Si esegue un incisione arcuata distalmente all ombelico secondo Spitz (Fig. 3), particolarmente adatta per le ernie di piccole dimensioni, oppure un incisione ellittica escindente la cicatrice ombelicale (Fig. 4), da preferire nelle ernie di notevoli dimensioni, quando si prevedano esposizioni ampie e ampliamenti della porta erniaria. Dopo la dissezione del sottocute, si procede alla preparazione del sacco erniario e alla sua liberazione dalle aderenze con i tessuti circostanti (Fig. 5). 20 Figura 2. Posizione dei trocar. Monitor Aiuto Operatore Strumentista Figura 1. Posizione del paziente e dell équipe chirurgica nell intervento per via laparoscopica. Figura 3. Incisione di Spitz.

3 11. CHIRURGIA DELL ERNIA OMBELICALE 161 Figura 4. Incisione ellittica. In presenza di sacchi erniari di grosse dimensioni, la parte distale del sacco dovrebbe essere lasciata attaccata all ombelico, per prevenire una necrosi. Completata la liberazione del sacco erniario esso viene ridotto in addome e si procede al posizionamento di una protesi di polipropilene nello spazio preperitoneale, la quale viene fissata con punti transfissi alla fascia superficiale (Figg. 6 e 7). Quest ultima viene poi successivamente suturata al disopra della protesi con una sutura in materiale riassorbibile calibro 0. Nelle ernie ombelicali di grosse dimensioni, nelle quali si procede all asportazione della cicatrice ombelicale, si procede analogamente alla liberazione del sacco erniario e alla sua riduzione in addome (Figg. 8 e 9). Anche in questo caso la protesi di polipropilene viene posizionata nello spazio preperitoneale e fissata alla fascia superficiale con punti transfissi (Fig. 10). a b Figura 5a-b. Dissezione del sacco erniario. Figura 6. Posizionamento della protesi. Figura 7. Fissazione della protesi.

4 CHIRURGIA DELL ERNIA OMBELICALE L intervento termina con la sutura della fascia superficiale e della cute con materiale riassorbibile. Tecnica laparoscopica Il primo tempo dell intervento, dopo il posizionamento dei trocar, consiste nell esplorazione della cavità addominale e nella riduzione del contenuto erniario in addome. Massima attenzione dovrà essere posta all adesiolisi intestinale, se necessaria, che dovrà essere eseguita con forbici fredde onde evitare lesioni da corrente. Si verifica e si misura l entità del difetto erniario e la fattibilità della sua riduzione in laparoscopia (Fig. 11). Quindi si procede, con corrente monopolare o con disettore a ultrasuoni, alla scarificazione del peritoneo parietale circostante il difetto erniario, per favorire l inglobamento da parte dei fibroblasti della protesi che sarà impiantata (Fig. 12). Quindi si introduce la protesi arrotolata attraverso il trocar operativo da 12 mm; le dimensioni della protesi saranno tali da determinare un overlapping di 5 cm per ogni lato rispetto ai margini del difetto erniario. Le protesi da utilizzare in questo approccio devono avere, oltre alle caratteristiche di solidità, colonizzazione e resistenza alle infezioni, anche quella di essere antiaderenti per l intestino. Citiamo tra queste le protesi più utilizzate in commercio: Dual Mesh, Composix, Parietex Composite Mesh, Proceed. Dopo aver introdotto e srotolato la protesi, questa viene fissata (Fig. 13) alla parete addominale, davanti al difetto erniario, mediante l impiego di spiraline metalliche e punti transfissi transparietali annodati nel sottocute (Fig. 14). Figura 8. Sacco erniario liberato. Figura 9. Riduzione del sacco erniario Figura 10. Posizionamento della protesi. Figura 11. Difetto erniario.

5 11. CHIRURGIA DELL ERNIA OMBELICALE 163 L intervento termina con la desufflazione dell addome e la chiusura dei siti di accesso dei trocar. Figura 12. Scarificazione del peritoneo parietale. COMPLICANZE Il rischio di recidiva nelle ernie ombelicali, trattate con tecnica sia open sia laparoscopica, è relativamente elevato (1-3%); i rischi intra- e postoperatori sono: emorragia, infezioni della ferita, lesioni dell intestino e del grande omento. Un rischio specifico è l eventuale necrosi della cute dell ombelico, soprattutto in caso di ernie di grosse dimensioni. In questo caso la terapia prevede l asportazione delle aree necrotiche fino alla cute sana, l utilizzo di garze medicate nel cavo residuo e la successiva guarigione per seconda intenzione. Figura 13. Fissazione della protesi. Figura 14. Protesi fissata. BIBLIOGRAFIA ARROYO A., GARCIA P., PEREZ F., ANDREU J., CANDELA F., CALPENA R., Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults. Br J Surg 2001; 88(10): ARROYO SEBASTIAN A., PEREZ F., SERRANO P., COSTA D., OLIVER I., FERRER R., LACUEVA J., CALPENA R., Is prosthetic umbilical hernia repair bound to replace primary herniorrhaphy in the adult patient? Hernia 2002; 6(4): CAPPELLETTI M., ATTOLINI G., CANGIONI G., MASCHERINI G., TAD- DEUCCI S., GERVINO L., The use of mesh in abdominal wall defects. Minerva Chir 1997; 52(10): D AMBROSIO R., CAPASSO L., SGUEGLIA S., IARROBINO G., BUO- NINCONTRO S., CARFORA E., BORSI E., The meshes of polypropylene in emergency surgery for strangulated hernias and incisional hernias. Ann Ital Chir 2004; 75(5): GONZALEZ R., MASON E., DUNCAN T., WILSON R., RAMSHAW B.J., Laparoscopic versus open umbilical hernia repair. JSLS 2003; 7(4): KURZER M., BELSHAM P.A., KARK A.E., Tension free mesh repair of umbilical hernia as a day case using local anaesthesia. Hernia 2004; 8(2): LAU H., PATIL N.G., Umbilical hernia in adults. Surg Endosc 2003; 17(12): MCGREEVY J.M., GOODNEY P.P., BIRKMEYER C.M., FINLAYSON S.R., LAYCOCK W.S., BIRKMEYER J.D., A prospective study comparing the complication rates between laparoscopic and open ventral hernia repairs. Surg Endosc 2003; 17(11): MENON V.S., BROWN T.H., Umbilical hernia in adults: day case local anaesthetic repair. J Postgrad Med 2003; 49(2): NGUYEN N.T., LEE S.L., MAYER K.L., FURDUI G.L., HO H.S., Laparoscopic umbilical herniorrhaphy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000; 10(3): PALOT J.P., AVISSE C., Mesh plug repair for paraumbilical hernia. Surgeon 2004; 2(2): PERRAKIS E., VELIMEZIS G., VEZAKIS A., ANTONIADES J., SAVANIS G.,

6 CHIRURGIA DELL ERNIA OMBELICALE PATRIKAKOS V., A new tension free technique for the repair of umbilical hernia, using the Prolene Hernia System - early results from 48 cases. Hernia 2003; 7(4): POLAT C., DERVISOGLU A., SENYUREK G., BILGIN M., ERZURUMLU K., OZKAN K., Umbilical hernia repair with the Prolene hernia system. Am J Surg 2005; 190(1): SANJAY P., REID T.D., DAVIES E.L., ARUMUGAM P.J., WOOD- WARD A., Retrospective comparison of mesh and sutured repair for adult umbilical hernias. Hernia 2005; 13. Epub ahead of print. SINHA S.N., KEITH T., Mesh plug repair for paraumbilical hernia. Surgeon 2004; 2(2): WRIGHT B.E., BECKERMAN J., COHEN M., CUMMING J.K., RODRI- GUEZ JL., Is laparoscopic umbilical hernia repair with mesh a reasonable alternative to conventional repair? Am J Surg 2002; 184(6): 505-8; discussion