ASSISTENZA DOMICILIARE AL BIVIO

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1 POLITICHE [DOMANDE ALL EUROPA] ASSISTENZA DOMICILIARE AL BIVIO Giovanni Fosti *, Francesco Longo **, Elisabetta Notarnicola *** Spunti di innovazione per gli erogatori e i policy maker italiani dalle esperienze di Germania e Svezia CRITICITÀ DELL ASSISTENZA DOMICILIARE IN ITALIA OGGI Il settore dell assistenza domiciliare è al centro di un trend di cambiamento che potrebbe stravolgere il sistema: mentre il dibattito politico e tecnico si concentra sui servizi residenziali (RSA principalmente), che assorbono la maggior parte delle risorse per servizi, i cittadini esprimono sempre più una preferenza per la permanenza al domicilio in un contesto familiare e soprattutto flessibile in funzione dei bisogni in continua evoluzione. Nonostante questo, l investimento pubblico in servizi di assistenza domiciliare è ridotto sia in termini di risorse messe a disposizione, che di programmazione strategica. Se il settore pubblico non ha sviluppato un forte posizionamento rispetto a questo tema, anche gli erogatori privati non hanno sviluppato un vero e proprio mercato out of pocket dell assistenza domiciliare, in parte perché più concentrati sul settore residenziale ed in parte per non entrare in competizione con il sistema del badantato, anche considerata l intensità assistenziale che viene mediamente offerta (Fosti et al., 2013). I servizi domiciliari non sono ancora dei veri e propri competitor rispetto alle altre soluzioni oggi esistenti, ma i trend in atto sia in Italia che negli altri Paesi europei sembrano voler imporre nel breve termine uno spostamento verso questa soluzione, che lascia intravedere anche dei buoni spazi di recupero rispetto alla sostenibilità e al futuro equilibrio del sistema. VENTO D EUROPA: L ASSISTENZA DOMICILIARE IN GERMANIA E SVEZIA, ALCUNI CASI EMBLEMATICI Tutti i Paesi europei stanno fronteggiando, similmente al nostro, la cosiddetta emergenza anziani : i trend demografici di invecchiamento della popolazione, uniti ai trend di cambiamento delle condizioni sociali e dello stato di salute dei cittadini, portano il tema non autosufficienza ad essere tra i più critici per i sistemi di welfare, soprattutto se messo in relazione con temi quali la sostenibilità dei sistemi pensionistici, sanitari e assistenziali in genere (Commissione Europea, 2012). Temi considerati centrali nel dibattito pubblico italiano (come il superamento del modello di assistenza residenziale classico, il supporto alle famiglie in un momento di difficoltà e spaesamento, la tenuta del sistema sia rispetto alla sostenibilità finanziaria che alla valorizzazione dei professionisti del settore) sono presenti in termini molto simili anche nel dibattito pubblico di altri Paesi. Se i punti di riflessione sono gli stessi, quali sono le strategie di intervento e i processi di cambiamento che si stanno configurando altrove? *] Responsabile dell Area Servizi Sociali e Sociosanitari presso il CERGAS, Università Bocconi. Professore a contratto nel corso di Economia e Management delle Amministrazioni Pubbliche presso l Università Bocconi, docente della Sda Bocconi, dove dal 2008 al 2013 ha diretto l Executive Master in Management delle Amministrazioni Pubbliche. Svolge attività di ricerca sui temi degli assetti istituzionali, della governance e della strategia nelle Amministrazioni Pubbliche, con un focus sui sistemi di welfare e sui servizi sociali e sociosanitari. **] Professore di management pubblico e sanitario presso il Dipartimento di Public Policy and Management, direttore di OASI (Osservatorio aziende e sistema sanitario nazionale) del CERGAS Bocconi, ricercatore presso lo stesso CERGAS e docente senior della SDA Bocconi. I suoi interessi di ricerca e le sue pubblicazioni si focalizzano sugli assetti istituzionali e di funzionamento dei sistemi pubblici, in particolare su quelli del welfare, sul management sanitario e sociale, soprattutto sui temi della strategia, dell organizzazione e delle reti, con una particolare enfasi sui servizi territoriali, cure primarie e dell integrazione tra sociale e sanitario. ***] Ricercatrice presso il CERGAS, Università Bocconi. I suoi interessi di ricerca si focalizzano sul management dei servizi sociali e sociosanitari, in particolare sui temi della programmazione e della governance del sistema, oltre che sull analisi dei servizi e delle policy di Long Term Care in Italia e in Europa.

2 [DOMANDE ALL EUROPA] POLITICHE Per cercare di comprendere cosa sta accadendo nel settore dell assistenza domiciliare in Europa (Boerma et al., 2011), gli autori hanno incontrato ed intervistato alcuni grandi player del settore in Germania e in Svezia per avere una prospettiva interna sull assistenza domiciliare in questi due Paesi e trarne alcune considerazioni utili per lo sviluppo del settore in Italia. Di seguito gli elementi principali che emergono e alcune lezioni per l Italia. IL MODELLO SVEDESE: ALTA INTENSITÀ ASSISTENZIALE E PERSONALIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI Negli ultimi anni due principali trend hanno mosso il sistema svedese verso un paradigma assistenziale parzialmente diverso. Il primo riguarda il tentativo di cambiare il setting assistenziale proposto. Come si evince dai dati (vedi box 1), il sistema nasce come prevalentemente centrato sulla risposta residenziale, con una copertura della popolazione molto elevata e si è spostato rapidamente negli ultimi 10 anni verso l assistenza domiciliare (dati in box 2). Il sistema dell assistenza domiciliare è centrato sui Comuni, gli unici attori pubblici di riferimento. Non esiste infatti (come anche in Germania) una distinzione tra assistenza domiciliare sociale e sociosanitaria: si tratta di un intervento unitario, che comprende entrambi gli aspetti assistenziali e, soprattutto, che viene gestito da un unico attore pubblico con un unico asse di finanziamento. Rimane esclusa dall assistenza domiciliare la componente strettamente sanitaria (procedure complesse, ospedalizzazione al domicilio ), che viene Box 1 Il sistema svedese per la non autosufficienza La spesa pubblica svedese per gli interventi per la non autosufficienza si posiziona al di sopra della media OCSE (nel ,6% del Pil contro una media OCSE di 1,6%, equivalenti a 10,7 miliardi di euro). Risultati simili sono stati raggiunti anche rispetto alla diffusione ed erogazione di servizi: sempre nel 2010, il 5% della popolazione over 65 era ricoverata in strutture per anziani (contro media OCSE 4%) e l 11% riceveva assistenza domiciliare (contro media OCSE 7,9%). Ancora nel 2012, i posti in strutture residenziali erano 78 ogni anziani over 65 e la dotazione di personale assistenziale più alta di tutto il gruppo di Paesi OCSE: rapporto di 130 operatori e personale assistenziale ogni anziani (over 65). Questi numeri posizionano in modo molto netto il sistema svedese nel contesto europeo, ma sconteranno nei prossimi anni lo sviluppo di un fenomeno già oggi in discussione come critico per la tenuta futura del sistema: la presenza di un numero crescente di anziani, molti dei quali sempre meno supportati da reti familiari. Se oggi il 19% della popolazione è over 65 e il 5,5% over 80, entro il 2050 si prevede che la % degli over 65 salirà fino al 24% della popolazione. Il sistema per la non autosufficienza è prevalentemente locale: gli interventi sono finanziati, gestiti e regolati dal livello comunale, con alcune competenze allocate al livello intermedio e al livello nazionale (complessivamente l 85% del budget per la non autosufficienza è gestito dai Comuni). Si stima che circa l 80% degli anziani non autosufficienti sia in carico ai servizi con una forte intensità assistenziale erogata. Con riferimento ai dati di spesa 2010, e ai dati sui servizi erogati nello stesso anno ( utenti serviti in assistenza domiciliare e utenti in strutture residenziali) il finanziamento pubblico per utente è pari a circa euro anno. I Comuni definiscono il budget annuo a disposizione per i diversi interventi, sia residenziali che domiciliari, governano l accesso degli utenti e gestiscono l erogazione vera e propria dell assistenza. Per un approfondimento sui dati e sul sistema svedese Meagher e Szebehely, regolata e finanziata dalle autorità del settore sanitario. Le interviste svolte a Stoccolma hanno permesso di comprendere le modalità di funzionamento dell accesso gestito dal Comune. Gli operatori addetti svolgono una valutazione del bisogno, che definisce l eleggibilità ad un intervento pubblico. Questo primo momento è funzionale solo a definire se un cittadino è in una situazione di bisogno, ma non a individuare la risposta assistenziale. Questo secondo passaggio avviene in seguito all incontro tra operatore e anziano con la sua famiglia e può portare all attivazione di assistenza domiciliare tradizionale, oppure anche di altre tipologie di servizi (interventi di domotica nell abitazione, erogazione di particolari dispositivi o sussidi). Nel caso dell assistenza al domicilio tradizionale il piano di assistenza che viene definito con la famiglia è molto dettagliato (arriva fino a dettagliare i minuti da dedicare alle diverse attività assistenziali, igiene, somministrazione farmaci, pasto...). Gli interventi sono previsti su base quotidiana 7 giorni su 7 e con un numero di ore che può variare in funzione del profilo dell anziano fino ad arrivare anche alla possibilità di assistenza h24.

3 POLITICHE [DOMANDE ALL EUROPA] Mediamente la spesa pubblica per utente è di circa 340 al giorno per utente, mentre la compartecipazione è molto bassa e fissata con un tetto massimo di circa 190 mensili. In termini di ore mediamente si registrano 49h mensili per utente. IL MODELLO TEDESCO: SPINTA VERSO UNA MAGGIORE FLESSIBILITÀ E APERTURA AL MERCATO PRIVATO Il meccanismo di funzionamento dell assistenza domiciliare è piuttosto semplice. Questa è finanziata dall assicurazione obbligatoria per la non autosufficienza (si veda box 3), il cui ruolo è limitato a sancire l eleggibilità del cittadino e a riconoscere il livello di non autosufficienza in base ad una valutazione multidimensionale. L intensità assistenziale è molto alta e prevede su base quotidiana (7 giorni su 7) 90 minuti di assistenza, tra interventi domestici e prestazioni assistenziali per il livello meno grave, 120 minuti di interventi assistenziali e 45 di interventi domestici per il livello intermedio, fino a 240 minuti di assistenza e 45 di interventi domestici per i più gravi. Svolte queste funzioni, l assicurazione non ha altro ruolo al di fuori di quello di pagatore: il cittadino infatti è chiamato a scegliere liberamente (ovvero senza indicazioni da parte dell attore pubblico) la forma di assistenza che predilige tra quelle definite come coerenti con il suo stato, e a scegliere l erogatore che nella maggior parte dei casi è un soggetto no profit, data la struttura di mercato esistente. Il piano assistenziale e i dettagli vengono discussi direttamente con l erogatore scelto. L erogatore da parte sua ha alcuni contatti con le assicurazioni per la non autosufficienza, che sono però prevalentemente di tipo amministrativo (finanziamento e rendicontazione dell attività svolta): il momento della presa in carico si risolve tra cittadino ed erogatore. È interessante soffermarsi allora sulle modalità con le quali questa relazione si svolge. Tramite le interviste realizzate sono stati raccolti alcuni elementi interessanti sulla città di Amburgo 1. Qui l erogatore di assistenza domiciliare viene contattato direttamente dagli utenti e dalle famiglie: la scelta ricade molto spesso sui produttori più conosciuti nel quartiere di riferimento. Per questo il produttore intervistato ha organizzato il proprio personale in team autonomi di 3/5 operatori, che operano in modo stabile su un quartiere: in questo modo ogni team instaura un rapporto continuativo con i potenziali utenti e le famiglie, oltre che un canale preferenziale con alcuni attori chiave del sistema, come ad esempio i medici di famiglia. Questo permette anche di responsabilizzare i team sui risultati conseguiti in quella specifica zona in termini di utenti serviti e del budget/fatturato realizzato. Entrati in contatto con la famiglia, il piano assistenziale viene realizzato sulla base di una forte spinta alla personalizzazione degli interventi: considerato il livello di non autosufficienza definito dall assicurazione e la conseguente intensità assistenziale garantita (l intervento finanziato dal sistema pubblico è quello sopra descritto per i tre livelli di non autosufficienza e costituisce l unico punto fermo del piano assistenziale), gli operatori svolgono una valutazione del bisogno molto approfondita al domicilio, in modo da osservare la quotidianità dell anziano a tutto tondo. Il piano assistenziale non viene formulato dall operatore, ma piuttosto discusso ed elaborato dall utente, dalla sua famiglia e, se rilevante, da altri soggetti presenti nella rete sociale dell anziano (vicini di casa ). Il piano parte dall individuazione di tutti i bisogni dell anziano e da una sorta di loro gerarchizzazione: si individuano i bisogni per i quali è necessario un intervento esterno completo, quelli per i quali può essere sufficiente un supporto sporadico, e così via. Non si individuano solo i bisogni ai quali viene data risposta con l assistenza domiciliare pubblica, ma si Box 2 Dal residenziale al domiciliare in 10 anni: l esempio svedese A partire dagli anni 2000 sono state messe in atto invece numerose politiche per spostare l asse delle politiche per la non autosufficienza sulla domiciliarità: tra il 2000 e il 2010 sono stati tagliati il 25% dei posti letto in strutture residenziali (da posti totali a circa ) e contemporaneamente aumentati gli investimenti sui servizi al domicilio (da a circa anziani in carico ogni anno). Questo trend è stato spinto sia da politiche centrali, che hanno indirizzato il livello locale verso l attuale mix assistenziale, sia con la messa in campo di numerosi incentivi che hanno spinto i cittadini sempre più a scegliere la soluzione al domicilio (maggiore finanziamento, sgravi fiscali, facilitazioni). Contemporaneamente è stata favorita anche una progressiva apertura al mercato e alla competizione con la comparsa nel settore di alcuni produttori privati (circa il 25% del totale oggi).

4 [DOMANDE ALL EUROPA] POLITICHE Box 3 Il sistema tedesco per la non autosufficienza Il sistema tedesco per la non autosufficienza si basa su un sistema pubblico di schemi assicurativi obbligatori (Pflegeversicherung a contribuzione obbligatoria per lavoratori dipendenti e datori di lavoro), a fronte dei quali sono previsti premi assicurativi in base al riconoscimento della condizione di non autosufficienza e indipendentemente da età, reddito e montante di contribuzione. Il contributo pubblico è variabile in funzione del livello di non autosufficienza e tipologia di servizio scelto: i cittadini infatti sono liberi di scegliere la tipologia di assistenza tra servizi residenziali, semi-residenziali o domiciliari o, in alternativa preferire un assegno cash e provvedere in modo autonomo alla propria assistenza (il 46% dei beneficiari sceglie di ricevere assegni cash e il 70% dei beneficiari circa vive al domicilio). Il valore dell intervento pubblico varia da un minimo di 200 euro mensili per assistito, ad un massimo di circa euro mensili. Complessivamente si calcola che nel 2012 fosse in carico al sistema pubblico circa il 40% dei non autosufficienti over 65 tedeschi. I principali trend di settore messi in evidenza dai player intervistati in Germania nel corso degli ultimi mesi sono molto simili a quelli in atto negli ultimi anni anche in Italia. Si registra un tentativo di spostamento del sistema verso servizi diversi da quelli tradizionalmente più diffusi (le classiche residenze assistenziali ad esempio): nell ultimo decennio è stata molto limitata, fino al completo blocco, l apertura di nuove strutture residenziali, ma si sono incentivate con più modalità forme alternative di assistenza su tutta la filiera del caring. Si registra in ogni caso una ampia eterogeneità nella diffusione dei servizi: in alcune regioni, specialmente nelle zone campestri, è problematica la carenza o assenza di produttori/erogatori. Questi trend di cambiamento sono coerenti con una generale preoccupazione rispetto alla sostenibilità futura del modello, oggi molto generoso in termini di interventi erogati, soprattutto a livello comunale. Similmente si inizia a riscontrare un problema di tenuta del sistema rispetto alla dotazione di personale qualificato, che oggi è già scarsa. A livello di settore, sono presenti importanti trend di aggregazione dei produttori, trainati da grandi player che procedono per acquisizioni: i produttori sono comunque molto frammentati e tendenzialmente di piccole dimensioni. Per ulteriori dati ed un approfondimento si veda Longo, Notarnicola mettono in evidenza tutte le risorse a disposizione, evidenziando anche i bisogni ai quali può far fronte la rete familiare-amicale dell anziano, o l anziano stesso se facilitato. Questo mette in evidenza la strategia assistenziale della famiglia, esplicitandola e inserendola in un quadro di interventi a tutto tondo, volto a mettere in luce l impegno dei caregiver e il modo in cui l assistenza informale si integra e completa l assistenza formale e viceversa. Questo è utile su più fronti: permette di fare una programmazione delle attività assistenziali più efficace e tarata sui bisogni della famiglia, in cui le diverse componenti si supportano e integrano in modo sinergico; allo stesso modo si offre anche un supporto molto forte alla famiglia, che non deve adattarsi agli altri servizi e nemmeno auto-organizzarsi in modo isolato. Si mettono in risalto così anche eventuali scoperture che aprono spazi di mercato interessanti per i produttori privati: se si individua un bisogno che non viene coperto né dall intervento pubblico né dalla cura informale, le famiglie possono valutare se richiedere interventi aggiuntivi out of pocket direttamente all erogatore (si cita ad esempio un sistema di pronto intervento notturno a chiamata). LEZIONI E SPUNTI PER GLI EROGATORI ITALIANI I casi presentati nei paragrafi precedenti mettono in evidenza, per contrasto, alcune criticità dell assistenza domiciliare in Italia, evidenziando in particolare alcune possibili strade di cambiamento per il sistema, sia rispetto alle policy oggi in atto nel settore (e quindi rispetto alla regolazione e committenza del sistema), sia rispetto ai comportamenti degli erogatori di assistenza domiciliare (quindi sul lato dell erogazione dell assistenza vera e propria). Il confronto tra il sistema italiano e quello tedesco e svedese mette in luce alcune caratteristiche di fondo del nostro Paese: Il sistema italiano è più povero rispetto agli altri Paesi considerati in termini di risorse pubbliche in gioco per il singolo utente. (Fosti et al., 2013b). Questo si traduce sia in una spesa pubblica totale minore, sia in una spesa per singolo utente minore, con un forte impatto sull intensità assistenziale che risulta a sua volta minore. Partendo da un budget per singolo utente minore in valore nominale, l assistenza domiciliare italiana si differenzia anche per il diverso contenuto del servizio che viene offerto all utente. L assistenza domiciliare finanziata dal sistema pubblico (ADI o SAD che sia) si presenta come un servizio nella maggior parte dei casi estremamente rigido e poco adattabile ai bisogni delle famiglie, mentre per sua vocazione dovrebbe essere caratterizzato per alti margini di flessibilità e adattabilità alle esigenze del singolo utente, in modo da supportare a tutti gli effetti la permanenza nella propria abita-

5 POLITICHE [DOMANDE ALL EUROPA] zione, anche in presenza di limitazioni funzionali, che necessariamente incidono sullo stile di vita dell anziano. Questo obiettivo si raggiunge nel momento in cui il servizio di assistenza domiciliare viene definito in partnership con l utente e la sua famiglia, in modo da raggiungere un piano assistenziale che sia di effettivo valore aggiunto per l utente. Il servizio offerto oggi, invece, è molto più vicino ad una prestazione che non ad un servizio modulato in funzione dei bisogni dell utente: il modello degli accessi trasforma l assistenza domiciliare in una sorta di somministrazione di assistenza che viene subita dall utente, e non partecipata. I due elementi precedentemente citati si combinano ad un terzo, che li enfatizza a sua volta: la frammentazione istituzionale tra più attori pubblici con competenze differenti, unita alla presenza di fonti di finanziamento a canne d organo e ad un settore di erogatori parcellizzati su micro territori. In prima istanza la distinzione ormai storica tra ADI e SAD enfatizza maggiormente la già scarsa disponibilità di risorse pubbliche in questo settore creando nei fatti due budget distinti che si rivolgono agli stessi utenti, molto spesso con la stessa finalità. Oltre che sulla gestione delle risorse, questa divisione impatta anche sul modello di servizio proposto, raddoppiando tutti i momenti e i passaggi della presa in carico al domicilio. I due casi presentati offrono spunti di riflessione che lasciano intravedere alcune piste di lavoro per intervenire sui tre fattori citati (i. Risorse pubbliche scarse; ii. Modello di servizio rigido e prestazionale; iii. Italia. Assistenza domiciliare al bivio - Facciamo il punto Aspetti di criticità del sistema italiano - Scarsa spesa pubblica con un forte impatto sull intensità assistenziale che risulta a sua volta minore. - Servizio nella maggior parte dei casi estremamente rigido, prestazionistico e poco modulato in funzione dei bisogni dell utente. - Frammentazione istituzionale tra più attori pubblici con competenze differenti e frammentazione delle fonti di finanziamento e presenza di erogatori parcellizzati su micro territori. Piste di lavoro a partire dagli aspetti di forza dai modelli di Svezia e Germania - Migliorare l assetto istituzionale favorendo la ricomposizione delle funzioni di governo e delle risorse finanziarie. In Svezia e in Germania la presenza di un unico attore committente (i Comuni in Svezia e il fondo assicurativo in Germania) e di un budget unitario e unico per tutti i tipi di servizi e interventi permette di realizzare una programmazione effettivamente integrata e sinergica. - Aumentare l intensità assistenziale. In entrambe le esperienze è un aspetto centrale. In Svezia si registrano mediamente 49h mensili per utente: gli interventi previsti 7 giorni su 7 variano in base alla situazione dell anziano fino ad arrivare anche ad un assistenza h24. Il modello tedesco prevede un minutaggio preciso su base quotidiana degli interventi a seconda del livello di non autosufficienza valutato. - Creare un budget unico. Sia in Svezia che in Germania, a partire dal budget unico, gli operatori addetti svolgono una valutazione del bisogno molto dettagliata mettendo a sistema tutte le risorse che si attivano intorno all anziano esplicitando l apporto del sistema pubblico, delle famiglie e della rete sociale. - Favorire una maggior personalizzazione degli interventi. In entrambi i modelli il piano assistenziale viene definito grazie al dialogo tra operatori, famiglie e altri soggetti presenti nella rete sociale dell anziano. In questo modo si creano le premesse per una programmazione delle attività assistenziali più efficace e tarata sui bisogni di ogni singola situazione. Frammentazione del sistema). Questo può accadere su due livelli: in primis all interno del sistema pubblico, dove i policy maker e i regolatori possono proporsi come promotori di un cambiamento a livello sistemico; il secondo livello è quello dei produttori, che possono a loro volta stimolare un cambiamento dal basso, a livello settoriale. PISTE DI LAVORO PER I POLICY MAKER ITALIANI I casi svedese e tedesco mostrano alcune importanti implicazioni di un assetto istituzionale che favorisce la ricomposizione delle funzioni di governo e delle risorse finanziarie. Nel caso svedese, l accentramento del governo degli interventi per la non autosufficienza sui Comuni permette la programmazione su un budget unitario e unico per tutti i tipi di servizi e interventi (corrispondenti a SAD, ADI e RSA italiani) in capo ad un unico committente. Questo permette di realizzare una programmazione effettivamente integrata e sinergica tra i diversi tipi di interventi, potendo attuare strategie che tengono in considerazione il mix dei diversi servizi esistenti. In aggiunta,

6 [DOMANDE ALL EUROPA] POLITICHE Bibliografia - Boerma W., Kroneman M., Hutchinson A., & Saltman R.B., (2013), Home care across europe. N. Genet (Ed.), London, UK, European Observatory on Health Systems and Policies. - Commissione Europea, 2012, Active Ageing Eurobarometer Report. - Fosti G., Calò F., Longo F., Notarnicola E., Rotolo A., Tasselli S., (2013), Sistemi sociali e sociosanitari a confronto: convergenze e divergenze tra i modelli regionali di Emilia Romagna e Lombardia, in Rapporto Oasi 2013, (a cura di Cergas Bocconi), Egea, Milano, pp Fosti G., Longo F., Notarnicola E., Rotolo A., Tasselli S., (2013), Sistemi di Welfare in Europa: trend in atto e sfide per l Italia, in Rapporto Oasi 2013, (a cura di Cergas Bocconi), Egea, Milano, pp Longo F., Notarnicola E., (2014), Germania: il percorso nei servizi a Lipsia, in Fosti G., Notarnicola E. (a cura di), Il Welfare e la Long Term Care in Europa, Egea, Milano, pp Maegher G., Szebehely M., (2011), Le politiche per la non autosufficienza in Svezia: tendenze, attori e conseguenze, in La rivista italiana delle politiche sociali, n. 4, Piemme. gli stessi Comuni, titolari dei budget finanziari, regolano anche l accesso al sistema pubblico e definiscono i piani assistenziali. Si realizza così l accentramento su un unico attore del controllo sulle risorse, sul mix degli interventi e sui volumi erogati, evitando il rischio degli effetti silos e lasciando maggiori spazi di adattamento ai bisogni della popolazione. Lo stesso accade nel sistema tedesco, dove ritroviamo la ricomposizione di tutte le risorse per gli interventi sociosanitari per la non autosufficienza su un unico attore (in questo caso il fondo assicurativo). Questo permette ai produttori di lavorare su un budget finanziario unitario e di poter valutare una maggiore modularità degli interventi. Facilita inoltre la messa in atto di una netta distinzione tra settore sanitario e sociosanitario: diminuendo il numero degli attori in gioco e semplificando i meccanismi di funzionamento del settore, diventa più semplice definire i confini tra i due settori, limitando le inappropriatezze ma anche le conflittualità tra i due comparti. Un secondo elemento riguarda l alta intensità assistenziale prevista in entrambi i casi: il maggiore investimento, e una conseguente elevata intensità assistenziale, rendono l assistenza domiciliare una reale alternativa all istituzionalizzazione in struttura residenziale. Al contrario un assistenza domiciliare leggera e basata su prestazioni sporadiche difficilmente potrà supportare situazione di media o grave non autosufficienza. Per rendere l assistenza domiciliare un servizio considerato tale a tutti gli effetti è necessario quindi un investimento dedicato e coerente con la sua rilevanza. PISTE DI LAVORO PER I PRODUTTORI ITALIANI Il tema della ricomposizione degli interventi in un unico attore pubblico ha importanti implicazioni anche per i produttori, come emerge in modo particolare dal caso tedesco. Lavorare su un budget unico e quindi su un piano di intervento effettivamente integrato permette di partire dalla ricostruzione del bisogno complessivo e di mettere a sistema tutte le risorse che si attivano intorno all anziano. La definizione di un piano assistenziale costruito con questa logica permette di esplicitare l apporto del sistema pubblico, quello delle famiglie, della rete sociale e il bisogno rimasto scoperto. Questo viene chiarito sia in termini di risorse finanziarie, che di cura vera e propria. Inoltre il piano assistenziale viene definito in questo modo grazie al dialogo tra gli operatori e le famiglie: questo permette di dare un ulteriore valore aggiunto ai familiari, considerato che il dialogo con gli operatori avvia un rapporto di counselling e fiducia reciproca, che lascia spazi per ulteriori scambi in momenti successivi. Un altro punto di forza del piano assistenziale costruito con questa modalità è quello di una maggiore possibilità di personalizzazione degli interventi: rispetto ai servizi residenziali, il valore aggiunto indiscutibile dell assistenza domiciliare è la possibilità di mettere in atto dei piani di intervento in continuità con lo stile di vita e le abitudini degli ospiti. La possibilità di mettere in luce questo aspetto offre un potenziale vantaggio competitivo ai produttori che operano nel settore domiciliare, potendo offrire pacchetti modulabili ad personam con un alto valore aggiunto. 1] Sono stati intervistati i rappresentanti del terzo produttore privato per fatturato e utenti in città, 5 milioni di euro di fatturato annuo e 350 utenti in media in carico.