MODULO ISCRIZIONE NUOVI VOLONTARI

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1 MODULO ISCRIZIONE NUOVI VOLONTARI Cognome: Nome:.. Indirizzo:.... Città:.... Telefono fisso: Telefono cell.: Codice Fiscale.. Data:.... Ricontattato per colloquio preliminare.(gg/mm/aa) Colloquio effettuato....(gg/mm/aa) Comunicato inizio corso soccorritore.(gg/mm/aa) Comunicato inizio corso centralinista...(gg/mm/aa) Comunicato nominativo per assicurazione...(gg/mm/aa) Modulo Iscrizione CB Certificato Medico Certificato Penale (no autocertificazione) 4 Fototessera Certificato Vaccinale (Antiepatite B ed Antitetanica) Fotocopia doc. identità e Codice Fiscale Copia Tessera Sanitaria Regionale Note: Accettato da firma

2 DOMANDA DI ISCRIZIONE A: CROCE BIANCA MILANO Sezione di. Il/la sottoscritto/a Nome Cognome Nato/a a ( ) il Codice Fiscale Domiciliato/a a ( ) CAP Via Telefono: Cellulare: Certificazione Regionale: C.O.: Nr.: Data: Dichiaro di aver letto lo: STATUTO SOCIALE ed i vari REGOLAMENTI appartenenti alla Croce Bianca Milano (Corpo Volontario, Autisti, ecc ) e di averli meditati e spontaneamente accettati, in particolare per quanto riguarda i seguenti articoli: ART.2 DELLO STATUTO L Associazione è apartitica e si ispira al messaggio della Chiesa Cattolica, improntando tutta la propria attività ai principi di carità cristiana. Sulla base di ciò, l Associazione si mette al servizio della Società Civile allo scopo di favorirne la promozione attraverso il soccorso portato a sollievo delle necessità morali e materiali dei Fratelli. Lo strumento di tale azione viene identificato in tutti gli aderenti che si ispirano al motto sociale "Ama il prossimo tuo come te stesso" e che riconoscono come necessaria una preparazione etica e tecnica, da mantenere vive attraverso una educazione permanente e da attuare previamente all interno dell Associazione onde poterne successivamente portare all esterno gli effetti. ART.10 DELLO STATUTO Possono far parte dell Associazione persone di ambo i sessi di provata buona condotta morale, civile e religiosa (Omissis)

3 ART. 22 DEL REGOLAMENTO CORPO VOLONTARIO Norme per la Frequenza ed utilizzo dei Locali dell Associazione Norme per l utilizzo della Divisa Norme per i Turni di servizio (Omissis) CROCE BIANCA MILANO ART. 5 DEL REGOLAMENTO CORPO VOLONTARIO (Omissis) Ogni Iscritto assicura in servizio la propria efficienza psicofisica; garantisce di non essere sotto effetto di alcool, droghe o farmaci, questi ultimi in grado di alterare le facoltà mentali, o il normale grado di vigilanza, attenzione e concentrazione ovvero le condizioni di normale omeostasi, allo scopo di mantenere piena affidabilità per il regolare andamento del servizio. ART. 9 DEL REGOLAMENTO AUTISTI Gli Autisti colpiti da provvedimento di sospensione della patente personale saranno automaticamente sospesi dalla guida anche in associazione. Sarà compito del Responsabile Autisti valutare le cause della sospensione per decidere, una volta riottenuta la patente, se riammettere gli Autisti alla guida. Si evidenzia l obbligo per gli Autisti, quando si trovano alla guida di un mezzo associativo, di rispettare le norme stabilite dal Codice della Strada, contro la guida in stato di ebbrezza e sotto l'effetto di sostanze stupefacenti. Il non rispetto di quanto sopra scritto porterà alla sospensione immediata dalla Croce Bianca Milano. Liberamente chiedo l ammissione alla Croce Bianca, mi impegno ad adempiere agli incarichi che mi verranno affidati, sia all esterno che all interno dell Associazione, con disponibilità, puntualità, correttezza e spirito di sacrificio, contemperando le mie esigenze alle ragionevoli necessità dell Associazione stessa. Mi impegno pure a comportarmi civilmente con i Soci, con gli assistiti, con tutti. Applicherò il motto: Ama il prossimo tuo come te stesso. Prendo atto che la mia presenza nella croce bianca è incompatibile se vengono a mancare questi presupposti; nel caso deprecabile in cui non potessi più aderire a quanto contenuto nella presente dichiarazione, mi sentirò in dovere di dare le dimissioni dall Associazione. Firma

4 Dichiaro di prestare servizio gratuito presso codesta Associazione in qualità di volontario/a. Dichiaro perciò di non percepire, per il suddetto servizio, alcun tipo di compenso. (Art. 10.N Legge Regione Lombardia 17 Febbraio 1986 n.5) Firma Dichiaro di impegnarmi ad effettuare tutte le vaccinazioni prescritte dalla normativa regionale vigente (Antiepatite B e Antitetanica), nonché gli accertamenti specifici richiesti dalla Direzione Sanitaria Generale. Firma Dichiaro di impegnarmi a non effettuare alcun tipo di servizio presso altre associazioni di pronto soccorso e pubblica assistenza a bordo di ambulanza fintanto che sarà inquadrato nel Corpo Volontario di questa Associazione. Firma MODULO TRATTAMENTO DATI PERSONALI Informativa relativa al trattamento dei dati personali in accordo con quanto disposto dalla Legge 675 del 31 dicembre 1996, articolo 10: I dati sono raccolti per protezione personale dell interessato e per adempiere agli obblighi di Legge derivanti dal tipo di servizio svolto, sono memorizzati in forma cartacea ed elettronica. La natura del conferimento dei dati è facoltativa. Nel caso di rifiuto a rispondere le conseguenze potranno andare, dipendentemente dal tipo di dato non conferito, dall eventuale esclusione dal ricoprire determinati ruoli fino all esclusione dall iscrizione alla Croce Bianca Milano (di seguito: Associazione). I dati raccolti potranno essere comunicati solo per finalità relative al raggiungimento degli scopi

5 dell Associazione relativi alla protezione e salvaguardia dell interessato. Di seguito viene riportato integralmente l articolo 13 della Legge 675 del 31 dicembre 1996: 1. In relazione al trattamento di dati personali l'interessato ha diritto: a) di conoscere, mediante accesso gratuito al registro di cui alla Legge 675 del 31 dicembre 1996, all'articolo 31, comma 1, lettera a), l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarlo; b) di essere informato su quanto indicato all'articolo 7, comma 4, lettere a), b) e h); c) di ottenere, a cura del titolare o del responsabile, senza ritardo: 1) la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; la richiesta può essere rinnovata, salva l'esistenza di giustificati motivi, con intervallo non minore di novanta giorni; 2) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 3) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l'integrazione dei dati; 4) l'attestazione che le operazioni di cui ai numeri 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; d) di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; e) di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento di dati personali che lo riguardano, previsto a fini di informazione commerciale o di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva e di essere informato dal titolare, non oltre il momento in cui i dati sono comunicati o diffusi, della possibilità di esercitare gratuitamente tale diritto. 2. Per ciascuna richiesta di cui al comma 1, lettera c), numero 1), può essere chiesto all'interessato, ove non risulti confermata l'esistenza di dati che lo riguardano, un contributo spese, non superiore ai costi effettivamente sopportati, secondo le modalità ed entro i limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 33, comma I diritti di cui al comma 1 riferiti ai dati personali concernenti persone decedute possono essere esercitati da chiunque vi abbia interesse. 4. Nell'esercizio dei diritti di cui al comma 1 l'interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni. 5. Restano ferme le norme sul segreto professionale degli esercenti la professione di giornalista, limitatamente alla fonte della notizia. Di seguito viene riportato l articolo 7 della Legge 675 del 31 dicembre 1996 nella parte richiamata dal sopraccitato articolo: 4. La notificazione contiene: a) il nome, la denominazione o la ragione sociale e il domicilio, la residenza o la sede del titolare; b) le finalità e modalità del trattamento; h) il nome, la denominazione o la ragione sociale e il domicilio, la residenza o la sede del

6 responsabile; in mancanza di tale indicazione si considera responsabile il notificante. L'associazione Croce Bianca Milano informa, inoltre, i propri dipendenti, i volontari ed i collaboratori a qualsiasi titolo che sul proprio sito Internet o sui siti delle singole Sezioni, su pubblicazioni divulgative (depliant, opuscoli, calendari, riviste, ecc.) sono pubblicate immagini fotografiche riguardanti l'attività dell'associazione. Tali fotografie possono contenere anche la raffigurazione dei dipendenti, dei volontari e dei collaboratori a qualsiasi titolo dell'associazione. I dati saranno trattati dalla Croce Bianca Milano, con sede in Via Vettabbia, 4 Milano e dalle sue Sezioni e Delegazioni, in persona dei rispettivi Presidenti e Direttori Sanitari. Io, sottoscritt Nome e Cognome: Data e Luogo di nascita: / / ; ( ); Nazionalità: autorizzo la Croce Bianca Milano al trattamento dei miei dati personali in accordo con quanto sopraindicato. Luogo: data: firma:

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