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1 Modulo per l identificazione della clientela e l adeguata verifica tramite ALTRO INTERMEDIARIO ex art. 29 e 30 D. Lgs. 231/2007 (G.U. n 290 del 14/12/07 S.O.) Gentile Cliente, al fine del corretto assolvimento degli obblighi antiriciclaggio previsti dal decreto legislativo 21 novembre 2007 n. 231, che dà attuazione in Italia alle disposizioni della Direttiva 2005/60/CE relativa alla prevenzione dell uso del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo, le sottoponiamo il presente questionario. Le nuove disposizioni, infatti, richiedono per una completa identificazione ed un adeguata conoscenza del cliente e dell eventuale titolare effettivo. La menzionata normativa impone al cliente di fornire tutte le informazioni necessarie ed aggiornate per consentirci di adempiere ai nuovi obblighi e prevede sanzioni penali nel caso in cui le informazioni non siano fornite o siano false. Informativa Privacy: il trattamento dei dati forniti sarà svolto con le suddette finalità, utilizzando strumenti cartacei ed elettronici, solo dal personale del Confidi incaricato, garantendone la riservatezza (i dati potranno essere comunicati, a richiesta, solo ad Autorità o Organi di Vigilanza e Controllo). Il trattamento è necessario per l individuazione delle operazioni sospette di riciclaggio, che questo Confidi è tenuto a segnalare all Unità di Informazione Finanziaria ai sensi della vigente normativa in materia di antiriciclaggio. Modalità del trattamento: il trattamento dei dati avverrà nei limiti delle attività consentite dalla normativa antiriciclaggio e degli scopi dalla stessa perseguiti e, comunque, mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e, dove necessario, la riservatezza. Ambito di comunicazione e diffusione: la normativa impone i seguenti obblighi: Verifica dell identità e delle informazioni ricevute dai clienti; registrazione delle operazioni di importo pari o superiore a ,00 euro indipendentemente dal fatto che si tratti di un operazione unica o di più operazioni che appaiano tra di loro collegate per realizzare un operazione frazionata; registrazione dei dati indentificativi del soggetto che effettua l operazione e del soggetto per conto del quale eventualmente opera; segnalazione all UIF delle operazioni sospette e dei loro dettagli e operatori, con obbligo di NON comunicazione al cliente dell avvenuta segnalazione. Informazioni su Cooperfidi Italia Soc. coop. Sede legale in Via Alfredo Calzoni 1/3, Bologna c/o Palazzo della Cooperazione Telefono 051/ Fax 051/ Pagina internet: Numero di iscrizione al Registro delle Imprese di Bologna e codice fiscale n Numero di iscrizione all elenco generale degli intermediari finanziari sezione art. 155, comma 4, del d. lgs. n. 385/93 (Tub): Numero di iscrizione all elenco speciale degli intermediari finanziari previsto dall art. 107 del d. lgs. N. 385/93 (Tub): Sedi territoriali: Area Nord Italia (Lombardia, Piemonte, Veneto, Liguria, Friuli Venezia Giulia, Trentino Alto Adige, Valle d Aosta) Via Fabio Filzi, Milano; Tel. 02/ Fax 02/ Area Emilia Romagna Via Alfredo Calzoni, 1/ Bologna; Tel. 051/ Fax 051/ Area Centro Italia (Toscana, Lazio, Umbria, Marche, Abruzzo, Sardegna) Largo Fratelli Alinari, Firenze; Tel. 055/ Fax 055/ Area Sud Italia (Campania, Puglia, Molise, Calabria, Basilicata, Sicilia) Via Ausilio Is. E/5 scala B (Centro Direzionale), Napoli; Tel. 081/ Fax. 081/ Pag. 1 di 5

2 IDENTIFICAZIONE DELLA CLIENTELA E L ADEGUATA VERIFICA Banca / Intermediario:... Filiale:... Referente:... Telefono:... Spett.le Cooperfidi Italia Soc. Coop. Via Alfredo Calzoni, 1/ Bologna Area territoriale:... Il/la sottoscritto/a... in qualità di... della Banca / Intermediario... filiale... comunica i seguenti dati ai fini dell adeguata verifica della clientela di cui all art. 18 e 19 del D.Lgs 231/2007. Sezione A Generalità del soggetto identificato: 1 Identificazione dell Impresa Cliente / Persona Fisica Nome e cognome:...c.f.:... Luogo e data di nascita:...cittadinanza:... Indirizzo residenza: Indirizzo domicilio (se diverso dalla residenza) Tipo documento 1:... N... Rilasciato da:...data rilascio:...data scadenza:... Denominazione ditta:... REA:... Sede ditta... P. IVA... 2 Identificazione dell Impresa Cliente / Società Ragione sociale:... REA:... Sede:... P.IVA:... C.F.:... Sezione B Esecutore (Delegato alla firma dell operazione): Nome e cognome:...c.f.:... Luogo e data di nascita:...cittadinanza:... Indirizzo residenza: Indirizzo domicilio (se diverso dalla residenza) Tipo documento 1:... N... Rilasciato da:...data rilascio:...data scadenza:... Pag. 2 di 5

3 Sezione C Dichiarazioni rilasciate dal soggetto identificato: Dichiarazioni rilasciate dal soggetto identificato: di operare quale 2 : che l impresa svolge, come attività prevalente:.. di non avere subito procedimenti per reati legati al riciclaggio o al finanziamento del terrorismo; che l impresa non ha subito accertamenti fiscali positivi eseguiti dalla GdF / AdE negli ultimi cinque anni; Scegliere obbligatoriamente una delle due opzioni sotto elencate; di ESSERE persona politicamente esposta 3 o persona residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato importanti cariche pubbliche; di NON ESSERE persona politicamente esposta 3 o persona residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato importanti cariche pubbliche; Scegliere obbligatoriamente una delle tre opzioni sotto elencate; di ESSERE l unico titolare effettivo 4 ; di ESSERE il titolare effettivo 4 del rapporto CONGIUNTAMENTE ai signori sotto specificati (in caso di più titolari effettivi, compilare più fogli); di NON ESSERE il titolare effettivo 4 del rapporto, i titolari effettivi sono i signori sotto specificati (in caso di più titolari effettivi, compilare più fogli); 1. Nome Cognome... C.F.:... Cittadinanza: Nome Cognome... C.F.:... Cittadinanza: Nome Cognome... C.F.:... Cittadinanza:... Pag. 3 di 5

4 Sezione D Informazioni relative al rapporto continuativo: Natura del rapporto continuativo: Rilascio di garanzia Altro (specificare):.... Scopo del rapporto continuativo (possibile risposta multipla): Investimenti Capitalizzazione Liquidità Smobilizzo crediti Scoperto di conto corrente Ristrutturazione del passivo Fidejussione Altro (specificare):... Sezione E Documentazione prodotta all atto della dichiarazione: Fotocopia documento d identità del dichiarante e dei titolari effettivi (obbligatoria) Verbale di attribuzione dei poteri di rappresentanza (obbligatorio in caso la persona fisica identificata non sia il legale rappresentante) Sezione F Sottoscrizione del Cliente: Quale delegato alla firma dell operazione, consapevole delle responsabilità previste dal citato D.Lgs. n 231/07 e presa visione dell informativa riportata in premessa, dichiaro che i dati riportati nel presente modulo corrispondono al vero. Dichiaro altresì di aver fornito ogni informazione di cui sono a conoscenza, anche in relazione al titolare effettivo del rapporto e mi impegno a comunicare tempestivamente a Cooperfidi Italia ogni eventuale variazione intervenuta. Luogo e data Firma del Cliente Sezione G A cura della Banca / Intermediario: Comportamento tenuto al momento della presentazione della domanda: Note, indicazioni e valutazioni del funzionario della Banca / Intermediario : Con la presente, io sottoscritto/a.. in qualità di dipendente della Banca / Intermediario:...dichiaro sotto la mia responsabilità e per gli effetti del Decreto legislativo n. 231/2007, che per il predetto rapporto l adeguata verifica della clientela è stata da me personalmente eseguita. Luogo e data Firma e Timbro della Banca / Intermediario Pag. 4 di 5

5 Sezione H Note: 1 Documenti di identità in corso di validità: 1) carta d identità; 5) libretto di pensione 2) passaporto; 6) patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici; 3) patente di guida; 7) porto d armi 4) patente nautica; 8) tessere di riconoscimento munite di foto e timbro rilasciate da un amministrazione dello Stato 2 Indicare a quale titolo opera il dichiarante: es. socio, legale rappresentante, procuratore, direttore, presidente ecc. (comunque con potere di firma) 3 Persone politicamente esposte: le persone fisiche cittadine di altri Stati comunitari o di Stati extracomunitari e persone residenti nel territorio nazionale che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche come pure i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami, individuate sulla base dei criteri sottoelencati: 1. Per persone fisiche che occupano o che hanno occupato importanti cariche pubbliche si intendono: a) I capi di Stato, i capi di Governo, i Ministri e i Vice Ministri o Sottosegretari; b) I parlamentari; c) I membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; d) I membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; e) Gli ambasciatori, gli incaricati d affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; f) I membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato; In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle lettere da a) ad e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale. 2. Per familiari diretti s intendono: a) Il coniuge; b) I figli e i loro coniugi; c) Coloro che nell ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d) I genitori 3. Ai fini dell individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legami si fa riferimento a: a) Qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d affari con una persona di cui al comma 1; b) Qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al comma 1. 4 Titolare effettivo: la persona fisica per conto della quale è realizzata un operazione o un attività, ovvero, nel caso di entità giuridica, la persona o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano tale entità, ovvero ne risultano beneficiari. Nello specifico: - Le persone fisiche che detengono, direttamente o indirettamente una partecipazione superiore al 25%. - La persona fisica che esercita il controllo sulla direzione di un entità giuridica (amministratore di fatto). - Uno o più soggetti preposti all amministrazione della società, in considerazione dell eventuale influenza da questi esercitata sulle decisioni riservate ai soci, con riguardo, in particolare, alle decisioni relative alla nomina degli amministratori (situazione che può riscontrarsi, ad esempio, nelle società ad azionariato diffuso o nelle società cooperative). Pag. 5 di 5

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