Presidenza del Consiglio dei Ministri Ministro per l Innovazione e le Tecnologie. Regione Siciliana Assessorato Bilancio e Finanze
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1 Presidenza del Consiglio dei Ministri Ministro per l Innovazione e le Tecnologie POR Sicilia Regione Siciliana Assessorato Bilancio e Finanze Autodichiarazione dei requisiti di ammissibilità e delle caratteristiche degli Enti e delle strutture candidate ad ospitare i Centri di Accesso Pubblico ai Servizi Digitali Avanzati
2 Bando pubblico per la selezione degli Enti Pubblici e Privati presso cui realizzare i Punti ed i Centri di Accesso Pubblico ai Servizi Digitali Avanzati (Intervento CAPSDA) Autodichiarazione dei requisiti di ammissibilità e delle caratteristiche degli Enti e delle strutture candidate ad ospitare i Centri di Accesso Pubblico ai Servizi Digitali Avanzati (sostitutiva dell atto di notorietà ai sensi del D.P.R. 445/2000) ENTE CANDIDATO: CATEGORIA DI APPARTENENZA (secondo quanto riportato nel punto 4 del Bando Beneficiari dell intervento CAPSDA ): SITO PRESSO IL COMUNE DI: PROVINCIA DI: NUMERO ABITANTI DEL COMUNE: REFERENTE PRESSO L ENTE DEL PROGETTO CAPSDA: (indicare Nome e Cognome) TEL RAPPRESENTANTE LEGALE ENTE: (indicare Nome e Cognome) TEL Pagina: 2 / 7
3 TIPOLOGIA DI STRUTTURA CAPSDA CHE L ENTE INTENDE OSPITARE Centro di Accesso per i Cittadini Centro di Accesso per le Imprese Punto di Accesso Numero di Punti di Accesso richiesto: UBICAZIONE DEL SITO Indirizzo del sito o dei siti (qualora l Ente voglia ospitare più di tre Punti di Accesso, cfr. punto 4 del Bando) che ospiterà il centro/punto: Destinazione d uso 1 del sito o dei siti: L Ente, presa visione ed accettato tutto quanto previsto nella documentazione per la selezione degli Enti, dichiara: Di avere le caratteristiche richieste per i Beneficiari dell intervento CAPSDA di cui al punto 4 del Bando. Di essere in possesso dei Requisiti per ospitare un Centro di Accesso di cui al punto 5.1 del Bando, qualora sia candidato ad ospitare un Centro di Accesso o di essere in possesso dei Requisiti per ospitare un Puntro di Accesso di cui al punto 5.2 del Bando, qualora sia candidato ad ospitare un Punto di Accesso e, in generale, ogni altro requisito richiesto dalla documentazione per la selezioni degli Enti. 1 Ad esempio indicare se trattasi di Biblioteca, URP, sala da destinare, ecc. Pagina: 3 / 7
4 L Ente dichiara inoltre di essere in possesso delle caratteristiche nelle tabelle di seguito indicate. INFORMAZIONI SUL SITO Il numero totale di ore di apertura al pubblico previsto per il Centro/Punto di Accesso è superiore al requisito di ammissibilità di 20 ore settimanali (dal lunedì al venerdì) Piano degli orari di apertura previsti nell arco della settimana: Compilare solo se candidato ad ospitare un Centro di Accesso La superficie individuabile del sito è superiore al requisito di ammissibilità di metri quadrati 40 Se si, specificare dimensioni (metri quadrati) del sito Compilare solo se candidato ad ospitare un Punto di Accesso La superficie individuabile del sito è superiore al requisito di ammissibilità di metri quadrati 4 per Punto di Accesso (metri quadrati 8 nel caso di n.2 Punti di Accesso, metri quadrati 12 per n.3 Punti di Accesso) Se si, specificare dimensioni (metri quadrati) del sito INFORMAZIONI SULLA CONNESSIONE Il sito destinato ad ospitare il Centro/Punto/Chiosco è dotato di rete locale (LAN) Se si, specificare la tipologia della rete locale rete locale senza fili (wireless) rete locale con cablaggio strutturato Se è presente una rete locale, specificare la modalità di accesso a Internet connessione diretta connessione DSL (ad esempio ADSL, HDSL ) Se è disponibile una connessione a Internet, specificare la modalità di accesso connessione diretta connessione connessione (senza Proxy Web né tramite Proxy Web tramite Firewall nessuna connessione verso Internet (rete isolata) connessione tramite Proxy Web e Firewall Pagina: 4 / 7
5 Firewall) Nel caso si disponga di una rete locale LAN: è presente, nella sala adibita ad accogliere le apparecchiature in dotazione, almeno una presa di rete Il sito destinato ad ospitare il Centro/Punto di accesso è dotato di cablaggio strutturato (cablaggio di rete e cablaggio elettrico) Nel caso in cui non sia presente una connessione Internet E prevista l installazione di una connessione Internet entro 12 mesi Quale tipologia di connessione si prevede di installare (specificare): Data prevista installazione: DETTAGLIO DEL SITO DI INSTALLAZIONE Descrizione di dettaglio del sito di installazione, con indicazione delle modalità di accesso, delle dimensioni dei locali, della frequentazione, ecc: PERSONALE DI SERVIZIO Indicare il personale di servizio che fornirà supporto, con l indicazione della qualifica: Pagina: 5 / 7
6 PIANO DI SOSTENIBILITÀ ECONOMICA Per redigere il piano di sostenibilità economica fare riferimento alle linee guida riportate nel punto 8 del Bando. Pagina: 6 / 7
7 ULTERIORI INFORMAZIONI Indicare ulteriori informazioni che qualificano la candidatura come soggetto ospitante di un Punto o un Centro di Accesso, eventuali esperienze pregresse o in corso. Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante dell Ente assume la responsabilità di quanto riportato nella presente Autodichiarazione, confermando la veridicità dei dati ai fini della partecipazione all Avviso pubblico di selezione degli Enti ospitanti per i Centri o i Punti di Accesso Pubblico ai Servizi Digitali Avanzati (CAPSDA)., lì / / Timbro dell Ente e Firma (Il Legale rappresentante) Pagina: 7 / 7
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