Contestuale presenza di trombosi venosa cerebrale ed ematoma subdurale. Paolo Postorino UO Neurologia e Stroke Unit Vibo Valentia

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Faustina Abbate
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1 Contestuale presenza di trombosi venosa cerebrale ed ematoma subdurale Paolo Postorino UO Neurologia e Stroke Unit Vibo Valentia RIUNIONE ANNUALE SIN CALABRIA T-HOTEL LAMEZIA TERME 08/11/2014

2 RF, M, 20/02/1984 Paziente affetto da Linfoma di Hodgkin dal 2006, trattato con chemioterapia anche recentemente. Neuropatia iatrogena degli arti inferiori da circa due mesi A febbraio 2014, per febbre elevata associata cefalea, viene eseguita presso una divisione di malattie infettive una rachicentesi particolarmente laboriosa

Neuropatia iatrogena degli arti inferiori da circa due mesi A febbraio 2014, per

3 Giunge alla nostra osservazione il 19/02/2014, dopo quasi un mese di cefalea intensa, esacerbata dai mutamenti posturali, particolarmente severa in posizione eretta EON: nei limiti della norma

4 Postdural Puncture Headache (I) Qualunque lesione della dura può provocare la postdural puncture headache (PDPH) Puntura lombare diagnostica o terapeutica Mielografia Anestesia spinale Wet tap durale

headache (PDPH) Puntura lombare diagnostica o

5 Postdural Puncture Headache (II) Più frequente nelle giovani donne Più frequente per l uso di aghi più grossi Gli aghi pencil point minimizzano il rischio di PDPH

6 Segni e sintomi di PDPH Cefalea bilaterale, frontale o retroorbitale, occipitale irradiato alla nuca e può essere pulsante o continuo Esordio tra 12 e 72 ore Ortostatica, esacerbata dalla stazione seduta o eretta, migliorata dalla posizione distesa Frequentemente associata a sintomi vestibolari, cocleari, oculari

e 72 ore Ortostatica, esacerbata dalla stazione seduta o eretta, migliorata

7 Fisiopatologia della PDPH Il liquor si disperde dal sito di puntura, portando a riduzione della pressione intracranica, con conseguente shift delle strutture intracraniche e trazione dele strutture sensibili al dolore

intracranica, con conseguente shift delle strutture

8 Trattamento della PDPH (I) Solitamente autolimitantesi Durata di pochi giorni Miglioramento spontaneo dopo riposo a letto ed idratazione

9 Trattamento della PDPH (II) Trattamento conservativo Riposo a letto Idratazione Caffeina Teofillina Acetaminofene, FANS

10 RM eseguita di PS il 19/02/2014 falda sottodurale frontoparietale bilaterale dello spessore massimo di 5 mm

11 RM eseguita di PS il 19/02/2014 falda sottodurale frontoparietale bilaterale dello spessore massimo di 5 mm

12 Puntura lombare ed Ematoma sottodurale Evenienza molto rara; 1: in una serie di pazienti consecutivi sottoposti ad anestesia spinale R. Rocchi et al. Neurological Sciences, 2009 Necessità di indagini più approfondite se PDPH si prolunga oltre i 6 7 giorni Fattori di rischio la gravidanza, la disidratazione, le punture ripetute, l uso di anticoagulanti, l atrofia cerebrale

Neurological Sciences, 2009 Necessità di indagini più approfondite se PDPH si prolunga oltre i

13 Intrapresa terapia antalgica ed idratazione, il paziente riferisce accettabile miglioramento della cefalea. Al terzo giorno di ricovero, nel pomeriggio, durante il sonno, improvviso episodio comiziale tonico clonico generalizzato, trattato con Diazepam ev in bolo, seguito da infusione lenta Al termine dell episodio critico il paziente presenta plegia facio brachiale sinistra; grave paresi arto inferiore sinistro

Al terzo giorno di ricovero, nel pomeriggio, durante il sonno, improvviso episodio comiziale tonico

14 RM Encefalo 23/02/2014 aree di restrizione della diffusività in regione parietale destra

15 Il grave deficit stenico emisomico sinistro persiste nei giorni successivi, associandosi a esacerbazione della sintomatologia cefalalgica Paziente libero da crisi, in terapia con Levetiracetam Si ripete Esame RM encefalo, completato con studio angio

sintomatologia cefalalgica Paziente libero da crisi, in

16 ANGIO RM Venosa trombosi del seno longitudinale superiore

17 Rachicentesi e CVT Registro computerizzato di pazienti con stroke 46 CVT; il 19% di questi avevano subito rachicentesi nei 7 giorni precedenti Tutti i pazienti avevano subito rachicentesi per analgesia o terapia intratecale Pazienti minori di 45 anni, con almeno una condizione predisponente al tromboembolismo Guner D. et al, Acta Neurol Belg May 17

rachicentesi per analgesia o terapia intratecale Pazienti minori di 45 anni, con almeno

18 Kate FP et al., F1000Res Feb 11;3:41

19 82% del gruppo non ostetrico soffriva di patologia demielinizzante Nel 70% dei casi trombosi del seno sagittale È stato proposta, come concausa della trombosi venosa, la somministrazione di corticosteroidi ad alte dosi I corticosteroidi ad alte dosi agirebbero sia sul riassorbimento del liquor, sia come venodilatatori, facilitando la stasi venosa e, quindi, la trombosi Kate FP et al., F1000Res Feb 11;3:41 13 pazienti che hanno subito rachicentesi Studio doppler del seno retto per valutare le velocità di flusso ematico prima dopo e durante la rachicentesi Riduzione significativa del flusso, soprattutto subito dopo, dopo 30 minuti e dopo 6 ore Canhão P et al. Cerebrovasc Dis. 2005;19(1):53-6

venosa e, quindi, la trombosi Kate FP et al., F1000Res.

20 Si aggiunge in terapia EBPM a dosi terapeutiche. Si assiste, nei giorni successivi a miglioramento della cefalea e del deficit stenico emisomico sinistro

21 Epidural blood patch (EBP) single blood patch: 90% successi second blood patch: 90% di successi nei non responder Raramente riparazione chirurgica

22 Epidural Blood Patch Trattamento più efficace della postdural puncture headache Basso tasso di complicanze Introdotto da Gormley nel 1960

23 Metodica Decubito laterale o posizione seduta Stesso metamero o un metamero sotto il sito di puntura Ago epidurale (catetere epidurale) 16 o 18 gauge 10-20ml di sangue autologo Controindicazioni: le medesime della anestesia spinale o epidurale

24 Meccanismo Il volume di sangue autologo nello spazio epidurale aumenta la pressione liquorale e riduce la trazione sulle strutture sensitive Il coagulo ematico nello spazio epidurale sigilla il foro nella dura ed interrompe il gemizio liquorale

25 Epidural Blood Patch Review Cochrane di 9 studi clinici Nessuna evidenza a favore di EBP profillattico Superiorità di EBP versus trattamento conservativo (OR 0.18, 95% CI 0.04 to 0.76) Studi a bassa numerosità di pazienti e di outcomes, condotti con metodologia non sempre rigorosa Boonmark P et al. Cochrane Database Syst Rev Jan 20;(1)

26 STORIA SECONDO RICOVERO Il 23 ottobre 2014 presenta lombalgia acuta seguita, qualche ora dopo, da parestesie e progressivo deficit funzionale degli arti inferiori EN: slivellamento alla Mingazzini agli arti inferiori; ipoestesia tattile e dolorifica da D5 D6 bilateralmente

27 RM Mielica Sagittale 27 /10 / 2014 T1 T2 STIR

28 EBP and blood malignancies Traumatic or bloody puncture of the dura may worsen outcome by seeding the CNS with blast cells Howard SC et al. JAMA 2002;288: Flow citometry to screen for blast cells in the circulating blood; no evidence of central nervous system involvement of ALL on his last evaluation 3 months following the blood patch. Mergan ZY et al. Pain Med Aug;15(8):1343-5

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