Eventuale indirizzo Eventuale indirizzo PEC: 1) di essere cittadino/a italiano

Transcript

1 Allegat al BANDO DI CONCORSO PUBBLICO per esami PER la COPERTURA di 3 (tre) POSTI DI INFEMIERE (CATEGORIA C, LIVELLO evlut) cn cntratt a temp Indeterminat Attenzine: prima di cmpilare il mdul di richiesta di partecipazine, leggere attentamente il band di cncrs Il/La sttscritt/a (cgnme nme) RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE Spettabile A.P.S.P. Casa di Rips Givanelli Via Mulini n. 9 TESERO (TN) presa visine del band di cncrs, CHIEDE di partecipare al cncrs pubblic per esami per la cpertura di 2 (due) psti di Infermiere a temp pien (36 re settimanali), cn cntratt a temp indeterminat e n. 1 (un) psti di Infermiere a temp parziale (24 re settimanali), cn cntratt a temp indeterminat A tal fine, cnsapevle delle sanzini penali previste per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci, nnché della sanzine della decadenza dai benefici cnseguiti a seguit di un prvvediment adttat in base ad una dichiarazine rivelatasi successivamente nn veritiera, previste dagli articli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Test unic delle dispsizini legislative e reglamentari in materia di dcumentazine amministrativa Di essere nat/a a In data Cdice Fiscale Che il prpri recapit utile è: Via e numer civic C.A.P., città, prv. numer di telefn fiss e cellulare 1 DICHIARA Eventuale indirizz Eventuale indirizz PEC: 1) di essere cittadin/a italian ppure di essere cittadin/a di un degli Stati membri dell Unine Eurpea (nme dell Stat): e di gdere dei diritti civili e plitici anche nell Stat di appartenenza prvenienza (in cas negativ indicare i mtivi del mancat gdiment): ; di essere in pssess, fatta eccezine della titlarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica di avere un adeguata cnscenza della lingua italiana rapprtata alla categria e figura prfessinale a cncrs; ppure di essere familiare di cittadin/a dell'unine Eurpea, anche se cittadin/a di Stat terz titlare del diritt di sggirn del diritt di sggirn permanente e di gdere dei diritti civili e plitici anche nell Stat di appartenenza prvenienza (in cas negativ indicare i mtivi del mancat gdiment): ; di essere in pssess, fatta eccezine della titlarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica 1 indicare cmunque un recapit telefnic, anche press persne terze

2 di avere un adeguata cnscenza della lingua italiana rapprtata alla categria e figura prfessinale a cncrs; ppure di essere cittadin/a di Paesi Terzi titlare del permess di sggirn CE per sggirnanti di lung perid ppure titlare dell status di rifugiat ppure dell status di prtezine sussidiaria e di gdere dei diritti civili e plitici anche nell Stat di appartenenza prvenienza (in cas negativ indicare i mtivi del mancat gdiment) ; di essere in pssess, fatta eccezine della titlarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica; di avere un adeguata cnscenza della lingua italiana rapprtata alla categria e figura prfessinale a cncrs; 2) di essere fisicamente idne/a a svlgere le mansini lavrative previste e quindi esente da minrazini difetti che pssan influire sul rendiment in servizi; 3) di essere iscritt/a nelle liste elettrali del Cmune di di NON essere iscritt/a essere stat/a cancellat/a dalle liste elettrali medesime per i seguenti mtivi: ; 4) per i candidati di sess maschile: di aver adempiut agli bblighi di leva: di essere in psizine reglare nei cnfrnti di tali bblighi di NON essere in psizine reglare nei cnfrnti di tali bblighi per i seguenti mtivi: nn essere sggett all bblig di leva; 5) di NON aver riprtat cndanne penali applicazini della pena su richiesta di parte (patteggiament) incluse quelle, anche cn sentenza nn passata in giudicat, per i reati previsti nel cap I del titl II del libr secnd del cdice penale ( Dei delitti dei Pubblici Ufficiali cntr la Pubblica Amministrazine ) ai sensi dell articl 35 bis del D.Lgs. 165/2001 e/ di nn essere stat destinatari di prvvedimenti che riguardan l applicazine di misure di sicurezza e di misure di prevenzine, di decisini civili e di prvvedimenti amministrativi iscritti nel casellari giudiziale ai sensi della vigente nrmativa (cmprese quelle cn il benefici della nn menzine sul casellari giudiziale) di aver riprtat le seguenti cndanne penali applicazini della pena su richiesta di parte (patteggiament) incluse quelle, anche cn sentenza nn passata in giudicat, per i reati previsti nel cap I del titl II del libr secnd del cdice penale ( Dei delitti dei Pubblici Ufficiali cntr la Pubblica Amministrazine ) ai sensi dell articl 35 bis del D.Lgs. 165/2001 e/ di essere stat destinatari di prvvedimenti che riguardan l applicazine di misure di sicurezza e di misure di prevenzine, di decisini civili e di prvvedimenti amministrativi iscritti nel casellari giudiziale ai sensi della vigente nrmativa (cmprese quelle cn il benefici della nn menzine sul casellari giudiziale) ; (Indicare l elenc cmplet delle stesse cn l indicazine dell rgan giudiziari che le ha emesse e la sede del medesim) 6) di NON essere a cnscenza di avere prcedimenti penali pendenti inclusi quelli, anche cn sentenza nn passata in giudicat, per i reati previsti nel cap I del titl II del libr secnd del cdice penale ( Dei delitti dei Pubblici Ufficiali cntr la Pubblica Amministrazine ) ai sensi dell articl 35 bis del D.Lgs. 165/2001 di essere a cnscenza di avere i seguenti prcedimenti penali pendenti inclusi quelli, anche cn sentenza nn passata in giudicat, per i reati previsti nel cap I del titl II del libr secnd del cdice penale ( Dei delitti dei Pubblici Ufficiali cntr la Pubblica Amministrazine ) ai sensi dell articl 35 bis del D.Lgs. 165/2001 estremi del prcediment tip di reat l rgan giudiziari press il quale è pendente sit in ; 7) di NON essere stat/a destituit/a, licenziat/a dichiarat/a decadut/a dall impieg press Pubbliche Amministrazini per aver cnseguit l assunzine mediante la prduzine di dcumenti falsi viziati da invalidità nn sanabile ppure per l svlgiment di attività incmpatibile cn il rapprt di lavr alle dipendenze della Pubblica Amministrazine. di essere stat/a destituit/a, licenziat/a dichiarat/a decadut/a dall impieg press Pubbliche Amministrazini per aver cnseguit l assunzine mediante la prduzine di dcumenti falsi viziati da invalidità nn sanabile ppure per l svlgiment di attività incmpatibile cn il rapprt di lavr alle dipendenze della Pubblica Amministrazine; 8) di essere cnsapevle del fatt che, cn riferiment agli ultimi 5 anni precedenti all eventuale assunzine, l essere stati destituiti licenziati da una pubblica amministrazine per giustificat mtiv sggettiv per giusta causa l essere incrsi nella risluzine del rapprt di lavr in applicazine dell art. 32 quinques, del cdice penale per mancat

3 superament del perid di prva nella medesima categria e livell a cui si riferisce l assunzine, cmprta l impssibilità ad essere assunti; 9) di essere cnsapevle del fatt che, per i destinatari del cntratt cllettiv prvinciale di lavr, cmpart Autnmie Lcali, l essere stati ggett, negli ultimi 3 anni precedenti ad un eventuale assunzine a temp determinat, di un parere negativ sul servizi prestat al termine di un rapprt di lavr a temp determinat, cmprta l impssibilità ad essere assunti a temp determinat, per le stesse mansini; 10) di essere in pssess del seguente titl di studi: Laurea triennale in infermieristica. Diplma universitari di infermiere. Diplma di infermiere dichiarat equipllente dal D.M. 27/07/2000 Cnseguit press in data cn vt (in cas di titl di studi cnseguit all ester, alleg il titl di studi medesim tradtt e autenticat dalla cmpetente rappresentanza cnslare diplmatica italiana, cpia cnfrme all riginale dell stess, cn l indicazine dell avvenuta equipllenza cn quell italian); 11) di aver prvvedut al pagament della tassa di cncrs di 10,33 su Iban IT38 S c/ Cassa Centrale Casse Rurali Trentine sede di Trent, intestat a A.P.S.P. Casa di Rips Givanelli : 12) di NON rientrare tra i sggetti di cui all art. 3 della L.P. 10 settembre 2003 n. 8 di cui all art. 3 della legge , n. 104 di rientrare tra i sggetti di cui all art. 3 della L.P. 10 settembre 2003 n. 8 di cui all art. 3 della legge , n. 104 e richiedere, per l espletament delle prve eventuali ausili in relazine all handicap ai disturbi specifici di apprendiment e/ l eventuale necessità di tempi aggiuntivi per sstenere la prva d esame: specificare quali: (La mancata dichiarazine al riguard sarà equiparata alla manifestazine di vlntà nel nn vlerne beneficiare) I candidati dvrann allegare in riginale in cpia autenticata certificazine datata relativa all specific handicap ai disturbi specifici di apprendiment, rilasciata dalla Cmmissine medica cmpetente per territri, e certificazine medica cn indicazine precisa dei tempi aggiuntivi e degli ausili di cui il candidat dvesse eventualmente avere bisgn. 13) di NON essere iscritt/a alle liste di cui all art. 8 della L n. 68 (elenchi categrie prtette); di essere iscritt/a alle liste di cui all art. 8 della L n. 68 (elenchi categrie prtette) indicare l Amministrazine press cui si è iscritti: 14) di avere titl di preferenza nella nmina, a parità di merit, per il seguente mtiv: (barrare la parte che interessa) - si ricrda che ai sensi dell art. 5 del D.P.R. 09 maggi 1994 n 487 e ss.mm., a parità di merit, i titli di preferenza sn: gli insigniti di medaglia al valr militare; i mutilati ed invalidi di guerra ex cmbattenti; i mutilati ed invalidi per fatt di guerra; i mutilati ed invalidi per servizi nel settre pubblic e privat; gli rfani di guerra; gli rfani dei caduti per fatt di guerra; gli rfani dei caduti per servizi nel settre pubblic e privat; i feriti in cmbattiment; gli insigniti di crce di guerra di altra attestazine speciale di merit di guerra, nnché i capi di famiglia numersa; i figli dei mutilati e degli invalidi di guerra ex cmbattenti; i figli dei mutilati e degli invalidi per fatt di guerra; i figli dei mutilati e degli invalidi per servizi nel settre pubblic e privat; i genitri vedvi nn rispsati, i cniugi nn rispsati e le srelle ed i fratelli vedvi nn spsati dei caduti di guerra; i genitri vedvi nn rispsati, i cniugi nn rispsati e le srelle ed i fratelli vedvi nn spsati dei caduti per fatt di guerra ; i genitri vedvi nn rispsati, i cniugi nn rispsati e le srelle ed i fratelli vedvi nn spsati dei caduti per servizi nel settre pubblic privat; clr che abbian prestat servizi militare cme cmbattenti; clr che abbian prestat ldevle servizi a qualunque titl, per nn men di un ann nell'amministrazine che ha indett il cncrs; i cniugati e i nn cniugati cn riguard al numer dei figli a caric; gli invalidi ed i mutilati civili;

4 militari vlntari delle Frze armate cngedati senza demerit al termine della ferma rafferma ; A parità di merit e di titli la preferenza è determinata ai sensi di legge. N.B.: Ai sensi della Legge 407/1998, sn equiparati alle famiglie dei caduti civili di guerra, le famiglie dei caduti a causa di atti di terrrism cnsumati in Italia. La cndizine di cadut a causa di terrrism, nnché di vittima della criminalità rganizzata, viene certificata dalla cmpetente Prefettura (per le Prvince di Trent e Blzan dal Cmmissariat del Gvern), ai sensi della L. n. 302/ ) di essere iscritt all alb prfessinale della prvincia di per l esercizi della prfessine di infermiere al n. dal. 16) di vler cncrrere sl per le Aziende stt indicate: 2 A.P.S.P. Casa di Rips Givanelli, Via Mulini n. 9, Teser (TN) A.P.S.P. San Gaetan, Via E. Sttsass n. 11, Predazz (TN) 17) di NON aver mai prestat servizi press pubbliche amministrazini di aver prestat i seguenti servizi press pubbliche amministrazini (in cas di insufficienza degli spazi, allegare fgli ulteriri) Denminazine datre di lavr Dal (gg/mm/aa) Al (gg/mm/aa) Temp det. / indet. Orari sett.le Figura prf.le Causa risluzine rapprt di lavr 18) di vler ricevere esclusivamente al seguente indirizz di psta elettrnica gni cmunicazine inerente al cncrs (salv le cmunicazine per le quali il band prevede unicamente la pubblicazine sui siti internet delle Apsp interessate): Oppure (SOLO NEL CASO IN CUI NON SI COMPILI LA RIGA SOPRA) che il su dmicili, al quale andrà indirizzata gni cmunicazine relativa al cncrs (salv le cmunicazine per le quali il band prevede unicamente la pubblicazine sui siti internet delle Apsp interessate), è il seguente: indirizz cmplet: cn impegn a cmunicare tempestivamente gni eventuale variazine successiva cn raccmandata a.r. pec; 19) che la sua cndizine lavrativa attuale è: disccupat iscritt/a alle relative liste press dipendente press altr 20) di avere diritt di precedenza all assunzine, ai sensi dell art. 1014, cmma 3 e 4, e dell art. 678, cmma 9, del D.Lgs. 66/2010, per un dei psti messi a cncrs in quant riservati priritariamente a vlntari delle Frze Armate; il prpri stat di famiglia è il seguente: 2 Si rammenta che il candidat sarà inserit nelle sle graduatrie relative alle sedi di servizi per le quali dichiara di cncrrere vver in tutte le graduatrie qualra nn ne effettui alcuna scelta

5 COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA CODICE FISCALE GRADO DI PARENTELA A CARICO 3 22) di dare n la prpria dispnibilità ad essere cntattat anche per cntratti a temp determinat: sì n 23) di accettare la sede di lavr assegnata dalle A.P.S.P. press cui prenderà servizi 24) di aver lett e di accettare incndizinatamente quant riprtat nel band di cncrs ALLEGATI In riginale in cpia della quale si dichiara la cnfrmità all riginale: Ftcpia dcument d identità in crs di validità Ricevuta del versament della tassa di cncrs di 10,33 Cpia del titl di studi richiest dal presente band di cncrs se titl di studi cnseguit all ester: il titl di studi medesim tradtt e autenticat dalla cmpetente rappresentanza cnslare diplmatica italiana ( cpia cnfrme all riginale dell stess), indicand l avvenuta equipllenza del prpri titl di studi cn quell italian Cpia dell iscrizine all Alb prfessinale degli Infermieri Eventuali certificati che dian diritt alla precedenza/preferenza Il sttscritt acquisite le infrmazini di cui al D.Lgs. 30 giugn 2003 n. 196, accnsente al trattament dei prpri dati persnali, nei limiti e cn le mdalità specificate nell infrmativa di cui al band di cncrs. Si impegna inltre a cmunicare tempestivamente eventuali variazini successivamente ccrse nei prpri dati spra riprtati ed esnera l Azienda da qualsiasi respnsabilità in cas di irreperibilità. L Azienda nn si assume alcuna respnsabilità per errri, inesattezze incmpletezza dei dati indicati, che ptrann cmprtare cnseguenze negative a livell di valutazine e di attribuzine di punteggi. Data Firma (a pena esclusine) 3 Si intende famigliari FISCALMENTE A CARICO, cme rilevabili dalla dichiarazine dei redditi dell ann precedente.

6 QUALORA LA PRESENTE DOMANDA NON VENISSE FIRMATA DAVANTI AL FUNZIONARIO ADDETTO A RICEVERE LA DOCUMENTAZIONE, DOVRÀ ESSERE ALLEGATA COPIA, ANCHE NON AUTENTICATA, DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ PERSONALE IN CORSO DI VALIDITÀ. Si attesta che la presente dmanda Spazi riservat all uffici è stata sttscritta dall interessat/a alla presenza dell addett/a al ritir della stessa. è pervenuta già sttscritta dall interessat/a cn allegata cpia ftstatica di un dcument d identità. L incaricat al riceviment Teser,