Corso integrato di Psichiatria. Delirium. Disturbi mentali organici: delirium e demenze Disturbi mentali dovuti ad una condizione medica generale

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1 Corso integrato di Psichiatria Dott.ssa Angela Favaro : delirium e demenze Disturbi mentali dovuti ad una condizione medica generale Patologia psichiatrica caratterizzata da una compromissione dello stato di coscienza e delle funzioni cognitive. Ha sintomi psichiatrici: alterazioni dell umore alterazioni della percezione alterazioni del comportamento e sintomi neurologici: tremore incoordinazione motoria incontinenza urinaria Caratteristiche della sindrome: esordio improvviso decorso breve e fluttuante rapido miglioramento dopo eliminazione della causa le cause possono essere neurologiche e non la sua frequenza è sottostimata viene spesso misconosciuto Complicanze: danni fisici legati allo stato confusionale (cadute o altro) e grave sconvolgimento della routine di corsia Epidemiologia: 10-15% dei ricoverati in una chirurgia 15-25% ricoverati in una medicina generale 30% dei ricoverati in terapia intensiva 40-50% ricoverati per intervento di riduzione di una frattura dell anca 20% ustionati, 30% AIDS età avanzata è principale fattore di rischio 30-40% degli ultra-65enni ricoverati tasso di mortalità a 3 mesi: 23-33% (50% a un anno) Epidemiologia: Fattori di rischio sono: età avanzata età infantile precoce patologia cerebrale preesistente delirium pregresso diabete esotossicosi alcolica cancro compromissioni sensoriali (cecità) denutrizione Eziologia ( Ach formazione reticolare): Cause neurologiche: epilessia traumi cranici infezioni (meningiti, encefaliti) neoplasie malattie vascolari Cause sistemiche encefalopatia metabolica encefalopatia uremica insufficienza cardiaca aritmie disfunzioni endocrine 1

2 Eziologia ( Ach formazione reticolare): Cause sistemiche malattie carenziali (tiamina, acido folico) infezioni sistemiche stato postoperatorio disturbi elettrolitici ipossia Cause tossiche (uso e astinenza) farmaci anticolinergici (inclusi antipsicotici e antiparkinson) antiipertensivi anticonvulsivanti salicilati alcool altri tossici (monossido di carbonio) dovuto a una condizione medica generale A. Alterazione della coscienza ( lucidità) con ridotta capacità di focalizzare, mantenere o spostare l attenzione B. Una modificazione cognitiva ( memoria, disorientamento) o disturbo percettivo non giustificato da una preesistente demenza C. L alterazione si sviluppa in un breve periodo di tempo e tende a fluttuare D. In base ad anamnesi, EO ed esami di laboratorio vi è la dimostrazione che il delirium sia dovuto ad una condizione medica generale. da intossicazione da sostanze Criteri A, B e C come precedente D. In base ad anamnesi, EO ed esami di laboratorio vi è la dimostrazione che i sintomi si sono verificati in seguito ad una intossicazione da sostanze o all uso di un preparato farmacologico da astinenza da sostanze D. In base ad anamnesi, EO ed esami di laboratorio vi è la dimostrazione che i sintomi si sono verificati durante o poco dopo una sindrome da astinenza (diagnosi alternativa a quella di sdr da astinenza se i sintomi cognitivi sono prevalenti) dovuto a eziologie multiple Criteri A, B e C come precedente D. In base ad anamnesi, EO ed esami di laboratorio vi è la dimostrazione che il delirium ha più di una eziologia (condizione medica + sostanze) non altrimenti specificato A B e C come sopra. D. In base ad anamnesi, EO ed esami di laboratorio non è possibile identificare la causa del delirium o la causa non è tra le precedentemente citate Quadro clinico: obnubilamento della coscienza e incapacità di attenzione alterazione della vigilanza (con iper- o ipo-attività) e disturbi del ritmo sonno-veglia disorientamento, spt temporale alterazioni linguaggio (divagazioni, incoerenza, incapacità di comprensione) possono esserci ansia, agitazione, incubi, segni autonomici (vomito, rossore, sudorazione, tachicardia) alterazioni della percezione (allucinazioni visive o uditive) sintomi neurologici (incontinenza, tremore, disfasia) Trattamento: Rimozione della condizione sottostante che ha causato il delirium Sostegno fisico e sensoriale evitare incidenti dovuti a cadute mantenimento degli stimoli sensoriali (presenza di persone fam.) Terapia farmacologica: aloperidolo (2-10 mg IM per 2) per agitazione (non nel delirium tremens) evitare farmaci con attività anticolinergica evitare barbiturici e BDZ a lunga emivita (tranne nel delirium tremens dove le BDZ sono terapia d elezione) fisostigmina EV o IM per intossicazione da anticolinergici 2

3 Sindrome caratterizzata dalla compromissione di più funzioni cognitive senza alterazione dello stato di coscienza Principali funzioni cognitive compromesse: intelligenza apprendimento memoria linguaggio ma anche: orientamento, percezione, attenzione e concentrazione, capacità di giudizio e relazioni sociali) Epidemiologia: Dopo i 65 anni di età: 5% demenza grave 15% demenza lieve Dopo gli 80 anni di età 20% demenza grave Tipologia: 50-60% Alzheimer 15-30% demenza vascolare 1-5% demenza da altre cause (traumi cranici, demenza da alcool, Parkinson, malattia di Pick, AIDS, Creutzfeldt-Jakob, Huntington) Costo sociale enorme Eziologia demenza di Alzheimer: Diagnosi per esclusione di altre forme. La diagnosi definitiva si basa sull esame neuropatologico Fattori di rischio sesso femminile storia familiare positiva per demenza anamnesi di trauma cranico è una malattia multifattoriale con una dimostrata e importante componente genetica. Atrofia prevalentemente parietotemporale. Il reperto neuropatologico delle placche senili o amiloidi sono dovute ad una alterazione del turnover della sostanza amiloide da parte dei neuroni cerebrali Eziologia demenza di Alzheimer: La presenza di una mutazione a livello del gene (cr 21) che codifica per la proteina amiloide può rendere più difficoltoso il suo smaltimento da parte del neurone aumentando il rischio di un suo accumulo nell anziano (e nei traumatizzati cranici) Altre mutazioni che coinvolgono i geni delle proteine o enzimi deputate allo smaltimento dell amiloide determinano le forme di Alzheimer familiari. Queste forme tendono a insorgere precocemente e alcune colpiscono prevalentemente il sesso femminile Eziologia demenza di Alzheimer: Eziologia demenza vascolare o multinfartuale: I neurotrasmettitori maggiormente coinvolti nell ezioptogenesi dei deficit cognitivi caratteristici della demenza sono acetilcolina e noradrenalina (degenerazione dei neuroni colinergici del nucleus basalis di Meynert) Inoltre nell Azheimer, sono diminuiti anche somatostatina e corticotropina Fattori di rischio: sesso maschile ipertensione e fattori di rischio per malattie vascolari Colpisce prevalentemente i vasi di piccolo e medio calibro e causa lesioni infartuali parenchimali multiple sparse in varie aree del cervello (in genere per placche arteriosclerotiche o tromboemboli). Malattia di Binswanger o enecefalopatia sottocorticale arteriosclerotica. 3

4 in malattia di Pick: 5% delle demenze irreversibili Atrofia delle regioni frontotemporali Perdita neuronale, gliosi e corpi di Pick neuronali (masse di elementi dl citoscheletro) eziologia non nota difficile diagnosi differenziale da un punto di vista clinico con Alzheimer (più frequente esordio con sintomi comportamentali e meno sintomi cognitivi) più colpito il sesso maschile tipo Alzheimer vascolare dovuta ad altre condizioni mediche generali persistente secondaria a sostanze secondaria a eziologie multiple NAS tipo Alzheimer A. Sviluppo di deficit cognitivi multipli che si manifestano con entrambe le seguenti condizioni: 1. Deficit della memoria 2. Almeno una delle seguenti alterazioni cognitive: afasia aprassia agnosia disturbo delle funzioni esecutive B. I deficit di cui sopra causano una compromissione significativa del funzionamento sociale e lavorativo C. Il decorso è caratterizzato da insorgenza graduale e declino continui delle facoltà cognitive tipo Alzheimer D. I deficit cognitivi di cui al punto A non sono dovuti a: 1. Altre malattie del SNC come malattia cerebrovascolare, Parkinson, idrocefalo normoteso o tumore. 2. Malattie sistemiche come ipotiroidismo, deficit vit B12 o acido folico o niacina, percalcemia, lue, AIDS 3. Affezioni indotte da sostanze E. I deficit non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un delirium F. IL disturbo non è meglio giustificato da altro disturbo psichiatrico dell Asse I (schizofrenia, MDD) A esordio precoce se esordio prima dei 65 anni Altre specificazioni: con delirium, con deliri, con umore depresso, con alterazioni comportamentali vascolare A e B come demenza Alzheimer C. Presenza di segni e sintomi neurologici focali (ipereflessia) o segni di laboratorio indicativi di malattia cerebrovascolare (RMN) che si ritengono eziologicamente correlati al disturbo D. Come criterio E della demenza Alzheimer (I deficit non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un delirium) Specificazioni: con delirium, con deliri, con umore depresso, con alterazioni comportamentali dovuta ad altre condizioni mediche generali A, B e D come demenza vascolare C. Vi è dimostrazione dall anamnesi e dall EO o dagli esami di laboratorio che il disturbo è la conseguenza diretta di una delle condizioni mediche sotto elencate: HIV trauma cranico morbo di Parkinson malattia di Huntington malattia di Pick malattia di Creutzfeldt-Jacob altre (ipotiroidismo, idrocefalo normoteso, tumore cerebrale, deficit di vit B12, irradiazione intracranica, etc.) 4

5 persistente indotta da sostanze A e B come precedenti C. I deficit non si manifestano unicamente durante il decorso di un delirium e persistono oltre la durata usuale dell intossicazione o dell astinenza da sostanze D. Vi è dimostrazione dall anamnesi e dall EO o dagli esami di laboratorio che i deficit sono eziologicamente correlati agli effetti persistenti dell uso di sostanze (alcool, ipnotici, sostanze diverse) dovuta ad eziologie multiple A e B come precedenti C. Vi è la dimostrazione dall anamnesi e dall EO o dagli esami di laboratorio che il disturbo ha più di una eziologia (trauma+ alcool; Alzheimer+ vascolare) D. I deficit non si manifestano unicamente durante il decorso di un delirium NAS demenza che non soddisfa nessuno dei precedenti o quando non vi siano dati sufficienti per stabilire una eziologia specifica Caratteristiche cliniche Stadio iniziale Affaticabilità Incapacità ad adempiere a compiti nuovi Disturbi cognitivi lievi Deficit cognitivi compromissione memoria (a partire da quella recente) disorientamento (per deficit memoria) difficoltà nel lnguaggio o difficoltà a nominare gli oggetti modificazioni della personalità (tendenze paranoidi) psicosi (allucinazioni nel 23-30% e deliri nel 30-40%) Esame clinico Individuazione delle demenze reversibili (10-15%)! EO Mini-Mental State Examination revisione terapia farmacologica (tipo e dosaggio) ricerca alcool, metalli pesanti, sostanze TAC o RMN Esami di laboratorio elettroliti funzionalità epatica e renale funzionalità tiroidea e corticosurrenale dosaggio vit B12, folati emogasanalisi ricerca HIV, sifilide Diagnosi differenziale Pseudodemenza depressiva: esordio identificabile nel tempo (meno subdolo) rapido decorso dopo esordio anamnesi spesso positiva per altri disturbi psichiatrici o per evento stressante precedente esordio paziente si lamenta dei deficit cognitivi e sottolinea i suoi stessi errori (demente tende a nascondere e confabulare) si impegna poco nell eseguire compiti anche semplici perdita memoria recente e remota alterazioni dell affettività perdita capacità sociali non accentuazione notturna risposte con non so Decorso Sopravvivenza: nell Alzheimer in media 8 anni (range 1-20) decorso più rapido nelle insorgenze più precoci decorso variabile progressione continua peggioramenti intermittenti stabile (da trauma) 5

6 Terapia Rimozione cause di demenza reversibile Supporto e aiuto psicologico a pazienti e famiglie terapie occupazionali, dieta adeguata, attività fisica terapia farmacologica BDZ (emivita breve) per insonnia - attenzione ad effetti paradossi antidepressivi se depressione antipsicotici per deliri o allucinazioni o aggressività (da evitare quelli con effetti anticolinergici) terapie specifiche Terapia Due approcci fondamentali prevenzione o rallentamento formazione amiloide fattori neurotrofici e/o neuroprotettivi che arrestano la degenerazione neuronale o ne stimolino la rigenerazione terapie colinergiche precursori dell acetilcolina (trial negativi per colina e lecitina) farmaci che potenziano l uptake della colina o farmaci nootropi (piracetam, aniracetam,...) inibitori dell acetilcolinesterasi (tacrina, donepezil, rivastigmina) farmaci che aumentano il rilascio di Ach (trial negativi) agonisti dei recettori colinergici muscarinici e nicotinici (scarsi risultati) Terapia terapie non colinergiche antidepressivi (migliorano emotività ma non funzioni cognitive) TRH (potenzia trasmissione colinergica) scarsa efficacia vasopressina, ACTH diidroergotamina (efficacia modesta) vitamina E selegilina (anti-mao-b, neuroprotettivo) Mini-Mental State Examination Orientamento dove si trova ora (nome ospedale o ambulatorio)? In quale cità si trova in questo momento? In che anno siamo? In che mese siamo? Qual è la data di oggi? Che giorno della settimana è oggi? Che stagione dell anno è? Registrazione nominare tre oggetti e farli ripetere al soggetto. Tenere conto del numero di tentativi necessari per nominare correttamente i tre oggetti. Attenzione e calcolo sottrarre 7 da 100 fino ad arrivare a 65 Mini-Mental State Examination Richiamo quali sono i tre oggetti nominati prima? Test del linguaggio mostrare due oggetti e chiederne il nome far ripetere sopra la panca la capra campa dire al soggetti di prendere un giornale con la mano destra piegarlo a metà e appoggiarlo per terra scrivere su un foglio un comando e farlo eseguire (es. chiudere gli occhi) chiedere di scrivere una frase (soggetto, verbo e complemento oggetto) Costruzione copiare il disegno (due pentagoni che si intersecano) Disturbi della memoria con significativa limitazione del proprio ruolo sociale e lavorativo Diagnosi non possibile se esistono altri deficit cognitivo come nella demenza Il disturbo amnestico non è un disturbo dissociativo (amnesia psicogena o dissociativa) e la diagnosi differenziale si basa sulla presenza di un fattore eziologico di tipo organico 6

7 Epidemiologia la frequenza di questa patologia non è nota Eziologia le strutture neuroanatomiche interessate sono: nuclei talamici dorsomediali e della linea mediana e lobo mediotemporale (ippocampo, corpi mammillari e amigdala). Forse anche aree frontali (apatia, confabulazione). in genere il danno è bilaterale Eziologia Possibile cause: Malattie sistemiche deficit tiamina (sdr di Korsakoff) ipoglicemia Affezioni cerebrali primitive crisi convulsive traumi cranici tumori cerebrali malattie cerebrovascolari interventi neurochirurgici encefaliti da herpes simplex ipossia Eziologia Possibile cause: Affezioni cerebrali primitive amnesia globale transitoria (deficit vascolare) terapia elettroconvulsiva sclerosi multipla Assunzione di sostanze disturbi secondari all alcool neurotossici BDZ sovradosaggio di molti farmaci Clinica amnesia anterograda e retrograda Il riconoscimento delle persone è raramente compromesso, mentre la memoria recente e quella breve terine lo sono La memoria immediata è intatta Esordio improvviso Scarsa consapevolezza del proprio disturbo Apatia oppure confusione e confabulazione La prognosi e la terapia dipendono dall eziologia Altri disturbi mentali dovuti ad una condizione medica generale Altri disturbi mentali dovuti ad una condizione medica generale: eziologie più comuni Disturbo psicotico dovuto ad una c.m.g. Disturbo catatonico dovuto ad una c.m.g. Disturbo dell umore dovuto ad una c.m.g. Disturbo d ansia dovuto ad una c.m.g. Disturbi del sonno dovuti ad una c.m.g. Alterazioni della personalità dovute ad una c.m.g Malattie degenerative (depressione, demenza, psicosi) Epilessia (30-50% dei casi: alterazioni personalità, psicosi, depressione) Tumori cerebrali (50% dei casi: tutti i tipi) Traumi cranici (disturbi del comportamento e perdita funzioni cognitive) Sclerosi multipla (depressione, sint. cognitivi) Malattie infettive e malattie immunitarie (LES) Malattie endocrine (ipofisi, tiroide, surrene, paratoroide) 7