La progressione clinica

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1 La progressione clinica I medici di fronte alla demenza nella donna e nell uomo Milano, 20 settembre 2014 Francesca Clerici Centro per il Trattamento e lo Studio dei Disturbi Cognitivi U.O. Neurologia Ospedale Luigi Sacco - Milano Cattedra di Neurologia Università degli Studi di Milano Prof. Claudio Mariani

2 Storia naturale della malattia di Alzheimer Perdita dell autonomia Fase latente Fase presintomatica Fase prodromica Fase conclamata Lesioni Nessuna Iniziali Lievi Gravi Sintomi Nessuno Nessuno Lievi Gravi Progressione di malattia Modificata da DeKosky, 2003

3 Progressione Clinica Storia naturale della demenza Disturbi cognitivi Apatia, depressione Perdita dell autonomia funzionale Sintomi psicotici Istituzionalizzione Morte Tempo (anni) modidicata da Feldman and Gracon, 1996

4 Disturbo Neurocognitivo Maggiore Evidenza di un significativo declino prestazionale in uno o più domini cognitivi (attenzione, apprendimento e memoria, linguaggio, funzioni percettivo-motorie, cognizione sociale) rispetto ad un precedente livello prestazionale basata su: Testimonianza del paziente o di un informatore attendibile o di un medico E Consistente compromissione delle prestazioni cognitive preferibilmente documentato da una valutazione neuropsicologica standardizzata o, in sua assenza, da un altra misura di quantificazione clinica Il declino cognitivo interferisce con l autonomia nelle attività della vita quotidiana (ovvero il soggetto richiede assistenza nelle attività strumentali complesse quali pagare i conti o gestire la terapia farmacologica) I deficit cognitivi non si manifestano esclusivamente in occasione di delirium I deficit cognitivi non sono meglio spiegati da altri disturbi mentali (ad esempio il disturbo depressivo maggiore o la schizofrenia). DSM-5, APA 2013

5 Disturbo Neurocognitivo Lieve Evidenza di un modesto declino prestazionale in uno o più domini cognitivi (attenzione, apprendimento e memoria, linguaggio, funzioni percettivo-motorie, cognizione sociale) rispetto ad un precedente livello prestazionale basata su: Testimonianza del paziente o di un informatore attendibile o di un medico E Modesta compromissione delle prestazioni cognitive preferibilmente documentato da una valutazione neuropsicologica standardizzata o, in sua assenza, da un altra misura di quantificazione clinica Il declino cognitivo NON interferisce con l autonomia nelle attività della vita quotidiana (ovvero l autonomia nelle attività strumentali complesse quali pagare i conti o gestire la terapia farmacologica è mantenuta, ma possono essere richiesti sforzi maggiori o strategie compensatorie o soluzioni di accomodamento) I deficit cognitivi non si manifestano esclusivamente in occasione di delirium I deficit cognitivi non sono meglio spiegati da altri disturbi mentali (ad esempio il disturbo depressivo maggiore o la schizofrenia). DSM-5, APA 2013

6 Mild Cognitive Impairment (MCI) MCI Normale Presenza di declino cognitivo accertato dal soggetto e/o dal racconto di un familiare in associazione con la presenza di oggettivo deficit delle funzioni cognitive ad uno o più test neuropsicologici (prestazione 1,5 DS al di sotto del punteggio aggiustato per età e scolarità) Demenza Attività di base della vita quotidiana (ADL) preservate; attività strumentali complesse (IADL) sostanzialmente preservate Assenza di demenza (giudizio clinico) Winblad e coll., 2004

7 37% 18% 4126 soggetti con disturbi cognitivi (974 con diagnosi) 45% 352 MMG 30 Centri per la memoria Funzioni cognitive normali MCI Demenza

8 MCI (%) Tasso di progressione da MCI a demenza MCI Demenza di Alzheimer 100% 80% 60% 40% 20% 0% baseline 12 mesi 24 mesi 36 mesi 48 mesi Petersen RC et al, J Intern Med 2004;256 (3):

9 Trend temporale del rischio di progressione a lungo termine del MCI Mitchell AJ et al JNNP 2008; 79:

10 Storia naturale della malattia di Alzheimer Fase latente Fase presintomatica Fase prodromica Fase conclamata Lesioni Nessuna Iniziali Lievi Gravi Sintomi Nessuno Nessuno Lievi Gravi Progressione di malattia Modificata da DeKosky, 2003

11 non sempre la relazione cliniconeuropatologica è così lineare lievi alterazioni neuropatologiche nel cervello di pazienti affetti da demenza di Alzheimer gravi alterazioni neuropatologiche tipiche della malattia di Alzheimer nel cervello di soggetti cognitivamente sani White L. et al, Ann N Y Acad Sci 2002; 977: 9-23

12 La traiettoria del declino cognitivo può cambiare Daffner KR J Alzheimers Dis ; 19(4):

13 Riserva cerebrale Guo L-H et al Alzheimer s & Dementia 9 (2013)

14 Riserva cognitiva: neuroplasticità Vance DE et al J Neurosci Nurs August ; 44(4):. doi: /jnn.0b013e

15 Riserva cognitiva: scolarità Mortimer JA et al J Geriatr Psychiatry Neurol. Dec 2005; 18(4):

16 Vance DE et al J Neurosci Nurs August ; 44(4):. doi: /jnn.0b013e

17 Demenza: fattori di rischio e protettivi FATTORI DI RISCHIO Fattori di rischio vascolare Malattie vascolari Depressione Trauma cranico Farmaci Sostanze tossiche Fattori genetici FATTORI PROTETTIVI Alta scolarità Fattori relativi allo stato economico - sociale Esposizione occupazionale Dieta : pesce, verdure moderato consumo di alcolici Rete sociale Attività intellettuali Attività fisica Modificata da Fratiglioni et al, 2004

18 Un terzo dei casi di malattia di Alzheimer è attribuibile a fattori di rischio potenzialmente modificabili. L incidenza della malattia di Alzheimer potrebbe essere ridotta migliorando l accesso all istruzione; riducendo la prevalenza dei fattori di rischio vascolare (obesità, diabete, ipertensione, sedentarietà, fumo); riducendo la prevalenza della depressione. Norton S et al. Lancet Neurol 2014; 13:

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