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1 (su carta intestata società) 1 Al Presidente della Provincia di Livorno Unità Servizio 4.1 Cultura,istruzione,sport,att.sociali Piazza del Municipio, Livorno Oggetto: RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE DI CONTRIBUTO STRAORDINARIO per attività sportive e motorio ricreative. Piano Sport Anno Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante del chiede che gli venga liquidato il contributo approvato dalla Giunta Provinciale con atto n. del per l attuazione del/della PROGETTO/MANIFESTAZIONE denominato/a: A tal proposito, ALLEGA la seguente documentazione prevista e/o dichiarazioni richieste ai sensi del Regolamento Provinciale dei Contributi. (Qualora tale documentazione sia già in possesso dell Amministrazione è sufficiente fare riferimento a tale circostanza, fornendo indicazioni circa la pratica in cui risulta contenuta). 1. copia Atto costitutivo e Statuto dell Associazione ; 2. Bilancio consuntivo dell Associazione, relativo alla manifestazione / progetto; 3. Relazione sulla manifestazione/progetto; 4. Dichiarazione sostitutiva atto notorietà da cui risulti: - assenza di fini di lucro connessi alla manifestazione/progetto proposta a contributo (attività non commerciale) - Iscrizione all Albo regionale di Promozione Sociale; - Iscrizione al Registro Società Sportive c/o CONI; - assoggettabilità o meno del contributo alla ritenuta d acconto del 4% di cui all art. 28 DPR n. 600/73; - che la rendicontazione presentata corrisponda ai reali dati di gestione (art. 4 L. 15/4.1.68)./.

2 Inoltre, consapevole delle conseguenze per dichiarazioni non corrispondenti al vero, da atto che il quadro economico finanziario del progetto/manifestazione concluso/a, risulta non risulta VARIATO rispetto al preventivo contenuto nella domanda come emerge dai dati sotto riportati: 2 -SPESE a) spese per la realizzazione del progetto -ENTRATE a) finanziamento soggetto proponente b) finanziamento altri soggetti c) finanziamento Comune d) finanziamento Provincia Alla presente si allegano, inoltre: - Relazione sull attività svolta - Rendiconto Finanziario - Modalità di pagamento del contributo concesso Data... (firma del legale rappresentante)

3 (su carta intestata società) 3 SPESE DOCUMENTATE RENDICONTO DELLE SPESE E DELLE ENTRATE: Spese per il personale Spese per prestazioni professionali Spese per lavori Spese per altri servizi Spese di stampa, informazione e postali, registrazione, etc. Spese per acquisto e locazione materiale e strumenti Spese per attrezzature e locali, etc. Spese telefoniche, fax, etc. Spese per alloggio, acc.za, trasferte, viaggi Spese di rappresentanza Altre Spese (specificare) Altre spese non documentabili (max 10% del totale) TOTALE SPESE * ENTRATE Risorse del soggetto proponente Contributo Comune Contributo Provincia Contributo Regione Altri contributi (enti pubblici e privati, sponsor, etc....) Proventi gestione (biglietti ingresso, vendite cataloghi, materiale audiovisivo etc.) Quote di associazione / iscrizione TOTALE ENTRATE * * Le entrate debbono coprire le uscite. Il soggetto proponente dovrà garantire il pareggio di gestione anche nel caso che il contributo della Provincia sia inferiore a quello richiesto. (Firma del Legale Rappresentante / del Responsabile del Procedimento)

4 4 Relazione descrittiva dell attività svolta (*) (*) valutazione dell intervento,impatto territoriale,numero dei fruitori, durata dell iniziativa

5 5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 46, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il sottoscritto: cognome. nome.... nato/a a..(prov.) il. e residente in...(prov ) via.n.. in qualità di Legale Rappresentante dell Associazione/Società/Ente. C.F/P.I. con sede in. Via. n..... Tel. fax DICHIARA ai fini della richiesta di contributo per l anno, ai sensi dell art. 76, D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazione non corrispondenti al vero quanto segue: - la rendicontazione presentata corrisponde ai dati reali di gestione. Il Legale Rappresentante (luogo e data).... (firma per esteso e leggibile) Si allega fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del Legale Rappresentante (art. 38 D.P.R. n. 445/ 28 dicembre 2000: la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta ) Art /73:Ritenuta sui compensi per avviamento commerciale e sui contributi degli enti pubblici.i soggetti indicati nel primo comma dell art. 23, quando corrispondono compensi per la perdita di avviamento in applicazione della legge 27 gennaio 1963, n. 19, devono operare all atto del pagamento una ritenuta del quindici per cento, con l obbligo di rivalsa, a titolo di acconto dell imposta sul reddito delle persone fisiche o dell imposta sul reddito delle persone giuridiche dovuta dal percipente. - Le regioni, le provincie, i comuni, gli altri enti pubblici e privati devono operare una ritenuta del quattro per cento a titolo di acconto delle imposte indicate nel comma precedente e con obbligo di rivalsa sull ammontare dei contributi corrisposti ad imprese, esclusi quelli per l acquisto dei beni strumentali (23/b

6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) 6 Il sottoscritto: cognome nome... nato a..(prov.) il.. e residente in..(prov ) Via.n.... in qualità di Legale Rappresentante dell Associazione/Società/Ente:... C.F /P.I. con sede in.. Via. n. Tel... DICHIARA ai fini della richiesta di contributo per attività sportive e motorio ricreative per l anno, ai sensi dell art. art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevoli delle responsabilità penali in corso di dichiarazioni non corrispondenti al vero (art. 76 D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000), quanto segue: 1) che l Associazione non ha fini di lucro; 2) che l Associazione risulta iscritta a: Registro Società Sportive c/o C.O.N.I Albo Regionale di promozione Sociale 3) che il contributo assegnato all Associazione/Società/Ente con atto G.P.n. del è soggetto alla ritenuta del 4% prevista dall art. 28 del DPR n. 600/73 non è soggetto alla ritenuta del 4% prevista dall art. 28 n. 600/73 in quanto lo stesso è concesso per il perseguimento dei fini istituzionali e l attività per cui il contributo è concesso non assume il carattere dell occasionalità commerciale. Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (luogo e data) Il Legale Rappresentante.... (firma per esteso e leggibile) Si allega fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del Legale Rappresentante (art. 38 D.P.R. n. 445/ 28 dicembre 2000: la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta ) Art /73:Ritenuta sui compensi per avviamento commerciale e sui contributi degli enti pubblici.i soggetti indicati nel primo comma dell art. 23, quando corrispondono compensi per la perdita di avviamento in applicazione della legge 27 gennaio 1963, n. 19, devono operare all atto del pagamento una ritenuta del quindici per cento, con l obbligo di rivalsa, a titolo di acconto dell imposta sul reddito delle persone fisiche o dell imposta sul reddito delle persone giuridiche dovuta dal percipente. - Le regioni, le provincie, i comuni, gli altri enti pubblici e privati devono operare una ritenuta del quattro per cento a titolo di acconto delle imposte indicate nel comma precedente e con obbligo di rivalsa sull ammontare dei contributi corrisposti ad imprese, esclusi quelli per l acquisto dei beni strumentali (23/b

7 MODALITA di PAGAMENTO del CONTRIBUTO RICHIESTO 7 ACCREDITO IN C/C BANCARIO N. c/c bancario... Intestato a... Banca... Ag.... Cod. IBAN... VERSAMENTO IN C/C POSTALE N. c/c postale... Intestato a... Ufficio Postale... RIMESSA DIRETTA (presso l Istituto Tesoriere: UNICREDIT Banca-Via Cairoli, Livorno ) Quietanza del legale rappresentante Cod. Fiscale....

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