APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN RISONANZA MAGNETICA e PET. Pier Carlo Villani

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1 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN RISONANZA MAGNETICA e PET BARI, 5 Aprile 2008 Pier Carlo Villani Servizio di Radiologia Casa di Cura La Madonnina - BARI Dir.San. Dott. Vittorio Mancaniello

2 RIVOLUZIONE DIAGNOSTICA TAC ECOGRAFIA SCINTIGRAFIA RISONANZA MAGNETICA PET/TC

3 APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA Risparmio di risorse economiche ed umane Risparmio di tempo-riduzione liste di attesa Riduzione degli errori diagnostici e terapeutici

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5 MECCANISMO PERVERSO Strada sbagliata: dalla diagnosi certa (!?!?) all'accertamento diagnostico Comportamento corretto: dal sintomo al quesito diagnostico!

6 ESEMPIO DOLORE CRONICO ANCA E' un osteoma osteoide TAC mirata negativa ed inutile!!! Iter corretto 1) RX se RX negativo 2) RM Diagnosi : algodistrofia AVN iniziale

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8 ESEMPIO DOLORE CRONICO LOMBARE E' un'ernia discale RM negativa per ernia e positiva per lesione focale del peduncolo laterale sinistro-caos!!! Iter corretto 1) Valutazione clinico-anamnestica (dolore notturno- miglioramento con salicilati) RX mirata, quindi TAC mirata Diagnosi : osteoma osteoide

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10 Natura del dolore Esclusione di patologia neoplastica Esclusione di patologia disontogenetica associata Indicazione al trattamento Indicazione all'eventuale consulto specialistico Cosa vuol sapere il medico curante

11 Per rispondere allo specialista ortopedico Con la TAC Calcificazioni associate Integrità strutture ossee Integrità della corticale Alterazioni osteostrutturali Con la RM Dimensioni ed estensioni della patologia Rapporti anatomici Caratteristiche di segnale Edema spongioso, fratture occulte Integrità strutture tendinee, legamentose, muscolari, fibrocartilaginee. Versamenti

12 DO THE BEST!!!! Richiesta del clinico specialista allo specialista di imaging che conosce sia le diverse patologie che le metodiche più adeguate per diagnosticarle

13 ITER CORRETTO - Che strategia scegliere? - Quali armi diagnostiche utilizzare? - In quale ordine e con quale priorità?

14 PROTOCOLLI DIAGNOSTICI What When Why Who Cosa fare? Quando? Perchè? Chi deve fare?

15 LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Linee Guida Nazionali di riferimento

16 Individuazione del problema clinico Criteri generali di appropriatezza Tre gradi di appropriatezza (A, B e C) Commenti sull' utilizzo delle diverse metodiche Forte attenzione esposizione all'eventuale a radiazioni ionizzanti

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19 American College of Radiology

20 CRITERI DI APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA American College of Radiology Task-force sui criteri di appropriatezza 160 topics Costantemente aggiornati!!! Consultabili gratuitamente su Internet

21 EN FONDAMENTALI per : - RIMBORSI SANITARI (DRG) - RIMBORSI ASSICURATIVI - CONGRUITA' ECONOMICA AI FINI DELLA CARRIERA DEL PROFESSIONISTA (ACCOUNT MANAGEMENT)

22 Punteggi ACR Da 1 a 9 Dal meno appropriato al più appropriato Punteggi stabiliti da un Consensus di specialisti nominati dal Presidente della Task Force ACR sui criteri di appropriatezza fra i nomi più autorevoli delle più prestigiose istituzioni universitarie degli Stati Uniti

23 TASK FORCE MUSCOLOSCHELETRICO University of Pennsylvania, Philadelphia Mayo Clinic, Jacksonville Hahneman University, Pittsburgh University of Texas, Houston New England Baptist Hospital, Boston Cornell University, New York American College of Orthopaedic Surgeons American College of Emergency Physicians

24 MUSCOLOSKELETAL TOPICS A.C.R. (2005) Trauma acuto: mano, polso, ginocchio, spalla Necrosi avascolare dell'anca Fratture da stress o da insufficienza Osteoporosi Follow-up neoplasie muscolo-scheletriche Metastasi Dolore cronico: caviglia, polso, piede, anca, gomito Dolore non traumatico del ginocchio Tumori ossei Tumori delle parti molli

25 DOLORE CRONICO SPALLA, GINOCCHIO, ANCA, CAVIGLIA, POLSO, PIEDE

26 DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA Studio iniziale

27 DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA Studio iniziale RX 9 Tutte le altre metodiche 2

28 DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA Sospetto danno osteocondrale con RX negativo

29 DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA Sospetto danno osteocondrale con RX negativo

30 DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA Sospetto danno osteocondrale con RX negativo RM 9 Tutte le altre metodiche 2

31 DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA Sospetta tendinopatia - RX negativo

32 DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA Sospetta tendinopatia - RX negativo RM 9 ECO 6 Tutte le altre metodiche 2

33 DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA Sospetta instabilità - RX negativo

34 DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA Sospetta instabilità - RX negativo RM 3 Tutte le altre metodiche 2

35 DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA Sospetta sindrome da impingement - RX negativo

36 DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA Sospetta sindrome da impingement - RX negativo RM 8 Artro-RM 9 Artro-TAC 4 Tutte le altre metodiche 2

37 DOLORE CRONICO DI GOMITO Sospetto corpo libero endoarticolare - RX non diagnostico

38 DOLORE CRONICO DI GOMITO Sospetto corpo libero endoarticolare - RX non diagnostico RM 9 TC 8 Tutte le altre metodiche 2

39 DOLORE CRONICO DI GOMITO Sospetta lesione osteocondrale RX non diagnostico

40 DOLORE CRONICO DI GOMITO Sospetta lesione osteocondrale RX non diagnostico RM 9 TC 2 Tutte le altre metodiche 2

41 DOLORE CRONICO DI GOMITO Sospetto intrappolamento del n. ulnare RX non diagnostico

42 DOLORE CRONICO DI GOMITO Sospetto intrappolamento del n. ulnare RX non diagnostico RM 9 ECO (in mani esperte) 5 TC 2

43 DOLORE CRONICO DI GOMITO Sospetta lesione dei leg. collaterali RX non diagnostico

44 DOLORE CRONICO DI GOMITO Sospetta lesione dei leg. collaterali RX non diagnostico RM 9 ECO (in mani esperte) 5 Tutte le altre metodiche 2

45 DOLORE CRONICO DI GOMITO Sospetta lesione del tendine del bicipite RX non diagnostico

46 DOLORE CRONICO DI GOMITO Sospetta lesione del tendine del bicipite RX non diagnostico RM 9 ECO (in mani esperte) 5 Tutte le altre metodiche 1

47 DOLORE CRONICO D'ANCA Sospetta patologia ossea o delle parti molli contigue - RX negativo

48 DOLORE CRONICO D'ANCA Sospetta patologia ossea o delle parti molli contigue - RX negativo RM senza contrasto 9 RM con contrasto 6 Tutte le altre metodiche 2

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50 DOLORE CRONICO D'ANCA Sospetta osteonecrosi - RX negativo

51 DOLORE CRONICO D'ANCA Sospetta osteonecrosi - RX negativo RM senza contrasto 9 RM con contrasto 2 Tutte le altre metodiche 2

52 Perchè... l'errore e' sempre dietro l'angolo!!!!

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54 DOLORE CRONICO D'ANCA Sospetto osteoma osteoide RX negativo Dolore notturno Miglioramento con salicilati

55 DOLORE CRONICO D'ANCA Sospetto osteoma osteoide RX negativo TAC 9 RM senza contrasto 2 RM con contrasto 2 Tutte le altre metodiche 2

56 DOLORE CRONICO DI POLSO Senza o con precedente trauma. Area del dolore non specificata. Studio iniziale:

57 DOLORE CRONICO DI POLSO Senza o con precedente trauma. Area del dolore non specifica. Studio iniziale: Rx 9 Tutte le altre metodiche 1 Se Rx normale o non diagnostico

58 DOLORE CRONICO DI POLSO Senza o con precedente trauma. Area del dolore non specifica. Studio iniziale: Rx 9 Tutte le altre metodiche 1 Se Rx normale o non diagnostico RM 9 Tutte le altre metodiche 1

59 DOLORE CRONICO DI POLSO RX normale. Sospetto M.di Kiembock

60 DOLORE CRONICO DI POLSO RX normale. Sospetto M.di Kiembock RM senza contrasto 9 TAC 5 Tutte le altre metodiche 1

61 DOLORE CRONICO DI POLSO RX normale.sospetta frattura occulta

62 DOLORE CRONICO DI POLSO RX normale.sospetta frattura occulta RM senza contrasto 9 TAC 7 Tutte le altre metodiche 1

63 DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO

64 ALBERO DELLE DECISIONI (DECISION TREE)

65 DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO A sede femoro-rotulea

66 DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO A sede femoro-rotulea RX + assiale di rotula 9 se Rx negativo

67 DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO A sede femoro-rotulea RX + assiale di rotula 9 se Rx negativo RM 9 Tutte le altre metodiche 1

68 DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO A sede femoro-rotulea RX + assiale di rotula 9 se Rx dimostra patologia degenerativa o condrocalcinosi

69 DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO A sede femoro-rotulea RX + assiale di rotula 9 se Rx dimostra patologia degenerativa o condrocalcinosi Tutte le altre metodiche 1 RM solo se pre-chirurgica

70 DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO Non a sede femoro-rotulea

71 DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO Non a sede femoro-rotulea RX 9 se Rx negativo

72 DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO Non a sede femoro-rotulea RX 9 se Rx negativo RM 9 Tutte le altre metodiche 1

73 DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO Non a sede femoro-rotulea RX 9 se Rx dimostra danni osteocondrali (osteocondrite dissecante;corpi liberi)

74 DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO Non a sede femoro-rotulea RX 9 se Rx dimostra danni osteocondrali (osteocondrite dissecante;corpi liberi) Tutte le altre metodiche 1 No consensus su RM!

75 DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO, NON LOCALIZZATO

76 DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO, NON LOCALIZZATO RX 9 se Rx dimostra patologia degenerativa(sclerosi da uni-a tricompartimentale; osteofitosi; riduzione dell'interlinea; cisti subcondrali)

77 DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO, NON LOCALIZZATO RX 9 se Rx dimostra patologia degenerativa(sclerosi da uni-a tricompartimentale; osteofitosi; riduzione dell'interlinea; cisti subcondrali) Tutte le altre metodiche 1 RM solo se pre-chirurgica!

78 TUMORI OSSEI

79 Che fareste?

80 TUMORE OSSEO SOSPETTATO primo studio

81 TUMORE OSSEO SOSPETTATO primo studio Rx 9 Tutte le altre metodiche 1

82 TUMORE OSSEO SOSPETTATO Sintomi persistenti ma RX negativo

83 TUMORE OSSEO SOSPETTATO Sintomi persistenti ma RX negativo RM 9 Medicina Nucleare 4 TC senza contrasto 3 ECO 1

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85 Trappole

86 TUMORE OSSEO SOSPETTATO RX SICURAMENTE BENIGNO (ad eccezione dell'osteoma osteoide)

87 TUMORE OSSEO SOSPETTATO RX SICURAMENTE BENIGNO (ad eccezione dell'osteoma osteoide) RM 1 Medicina Nucleare 1 TC senza contrasto 1 ECO 1

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89 TUMORE OSSEO SOSPETTATO osteoma osteoide clinicamente sospetto

90 TUMORE OSSEO SOSPETTATO osteoma osteoide clinicamente sospetto TAC mirata senza contrasto 9 RX 9 RM mirata (ev. con mdc) 6 Medicina Nucleare 6 ECO 1

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92 TUMORE OSSEO SOSPETTATO sospetto di malignità all'rx

93 TUMORE OSSEO SOSPETTATO sospetto di malignità all'rx RM ev. con mdc 9 TC senza e con contrasto 5 PET 3 Medicina Nucleare 3 ECO 1

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95 TUMORI DELLE PARTI MOLLI

96 TUMORI DELLE PARTI MOLLI Primo studio

97 TUMORI DELLE PARTI MOLLI Primo studio RX 9 Tutte le altre metodiche 1

98 TUMORI DELLE PARTI MOLLI se RX negativo

99 TUMORI DELLE PARTI MOLLI se RX negativo RM senza ed event. con mdc 9 ECO 7 TAC con m.d.c. 4

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101 TUMORI DELLE PARTI MOLLI se all' RX massa calcificata

102 TUMORI DELLE PARTI MOLLI se all' RX massa calcificata TAC senza mdc (se sospettatata miosite ossificante all'rx) 9 RM senza ed event. con mdc (se non dimostrata miosite ossificante) 9 TAC con mdc (se non dimostrata miosite ossificante) 4 ECO 1

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104 Miosite ossificante

105 TUMORI DELLE PARTI MOLLI se superficiale o paraarticolare con Rx negativo

106 TUMORI DELLE PARTI MOLLI se superficiale o paraarticolare con Rx negativo RM senza ed event. con mdc 9 ECO 7 TAC con mdc 4

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109 CONCLUSIONI Nello studio dell'apparato muscoloscheletrico il primo passo deve essere sempre la VALUTAZIONE CLINICO-ANAMNESTICA

110 CONCLUSIONI Nello studio dell'apparato muscoloscheletrico l'esame iniziale deve essere sempre RX

111 CONCLUSIONI L'esame di RM non deve considerarsi esame di screening generale La RM va richiesta solo se il risultato dell'esame può modificare i successivi comportamenti assistenziali La richiesta deve sempre specificare il dubbio clinico ed il quesito diagnostico, meglio se corredata dalle notizie clinicoanamnestiche che devono giustificare ed ottimizzare la prestazione

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113 Criteri di appropriatezza RM Appropriata Forme iniziali di artropatia Lesioni muscolotendinee traumatiche Fratture occulte Osteomieliti Tumori ossei Neoplasie parti molli Mieloma Richiesta specialistica motivata Non appropriata Follow-up di artropatie Malattie ossee metaboliche Osteoporosi Osteoma osteoide Ricerca calcificazioni paraarticolari Fratture e distacchi parcellari Osteocondrite dissecante

114 CONCLUSIONI L'USO DEL MEZZO DI CONTRASTO IN RISONANZA MAGNETICA MUSCOLOSCHELETRICA - va valutato dal Radiologo - non sempre è indispensabile - nuove sequenze ad elevato contrasto intrinseco (STIR; SPIR; FAT-SAT)

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