Corso di Risonanza Magnetica

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1 Parma 28 Maggio 2011 Corso di Risonanza Magnetica IL REFERTO Pietro Panizza UO Radiologia H S.Raffaele - Milano

2 INTERLOCUTORI DONNA MEDICO DI MED. GENERALE/GINECOLOGO MEDICO SPECIALISTA GIUDICE

3 INTERLOCUTORI - LIVELLO CULTURALE DONNA - INFORMAZIONI RICHIESTE - CONTENZIOSI MEDICO LEGALI * * RAPPORTO MEDICO/MEDICO

4 LA COMUNICAZIONE NEI SUOI ASPETTI RISPETTO DONNA/CATEGORIA PROFESSIONALE INFORMAZIONE & CONSENSO REFERTO APPROFONDIMENTI/CONTROLLI CONSEGNA REFERTO ISTOLOGICO

5 CONSENSO INFORMATO RM Gentile Signora/e, grazie per aver scelto il San Raffaele per sottoporsi a RISONANZA MAGNETICA della MAMMELLA. Poiché riteniamo che questo esame meriti la dovuta attenzione, Le chiediamo di collaborare, fornendoci alcune informazioni circa la Sua storia clinica ed il motivo per il quale Le è stato suggerito di sottoporsi a Risonanza Magnetica della mammella.. Da parte nostra Le assicuriamo il massimo impegno affinché l esame risulti meno gravoso possibile. IL PORTATORE DI PACEMAKER PER NESSUN MOTIVO PUO ESSERE SOTTOPOSTO ALL ESAME DI RISONANZA MAGNETICA DELLA MAMMELLA. In caso di GRAVIDANZA o presenza di CLIPS e PROTESI METALLICHE è opportuno contattare preventivamente il Medico Radiologo che seguirà l esame. Per procedere all esame sarà fatta coricare, prona, su apposito lettino che verrà introdotto all interno dell apparecchiatura, con il seno appoggiato in due apposite coppe. L esame non comporta dolore, ma può essere disagevole per il rumore dell apparecchio.

6 CONSENSO INFORMATO RM Talora possono verificarsi episodi di claustrofobia. In questo caso l esame RM può essere interrotto.se pensa di poter avere problemi di questo tipo, è pregata di segnalarlo al personale della Risonanza Magnetica prima di sottoporsi all esame. Se Le sono state posizionate delle PROTESI MAMMARIE, è gentilmente pregata di farlo presente al Tecnico di Radiologia prima di sottoporsi all esame, poiché la tecnica di studio delle protesi è differente da quella utilizzata per studiare la ghiandola; inoltre alcune protesi ed espansori non devono essere introdotti nel magnete. Perché l esame risulti valutabile, una volta posizionata, dovrà restare assolutamente IMMOBILE. Perché l esame sia affidabile, dovrebbe essere eseguito tra il 6 e il 21 giorno dall inizio del ciclo mestruale, durante il periodo fertile, oppure dopo sospensione del trattamento, in caso di terapia ormonale sostitutiva. In caso di dubbio, La preghiamo di segnalarlo al Medico Radiologo che segue l esame.

7 CONSENSO INFORMATO RM Lo studio della mammella richiede sempre l iniezione endovena di una sostanza che consente di riconoscere le lesioni (mezzo di contrasto), altrimenti non visibili. Il mezzo di contrasto può comportare alcuni rischi, dovuti principalmente a reazioni che si possono manifestare all introduzione in vena dello stesso, in modo del tutto imprevedibile, indipendentemente dalla dose. Le reazioni sono molto rare e nella maggior parte dei casi sono assai lievi: nausea e vomito ed anche reazioni di tipo allergico a livello dermico e delle mucose sono stati osservati occasionalmente dopo somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico. I pazienti con predisposizione allergica possono manifestare con maggior frequenza reazioni di ipersensibilità. In rari casi possono manifestarsi reazioni di tipo anafilattoide fino allo shock; se questo esame viene condotto in un centro ospedaliero, l immediato intervento di medici specialisti rianimatori può ridurre ulteriormente il rischio di conseguenze gravi. Molto raramente brevi sensazioni di moderato calore o dolore nel sito d iniezione sono possibili in associazione con la puntura venosa o l iniezione dell agente di contrasto. Sono stati occasionalmente descritte manifestazioni transitorie di cefalea, vasodilatazione,vertigine, brividi e sincope.

8 CONSENSO INFORMATO RM Le immagini acquisite sono computerizzate e devono essere trasferite ad un altro computer dove il Medico Radiologo le deve elaborare; tutto ciò richiede tempo, a volte alcune ore. Per questo motivo, non siamo in grado di anticiparle alcuna informazione sul risultato dell esame. Teniamo a ricordarle che la Risonanza Magnetica ha dei limiti, infatti, talvolta, non consente la diagnosi precoce di tumore maligno, quando ancora è rappresentato da microscopiche calcificazioni, riconoscibili solo alla mammografia; per questo motivo, la Risonanza Magnetica non può sostituire la mammografia nella ricerca del tumore maligno in fase precoce e deve essere eseguita solo in casi prestabiliti. Per un accurata analisi, occorre valutare la Risonanza Magnetica con la storia clinica senologica, con mammografie ed ecografie precedenti; questo esame, infatti, per lo più viene utilizzato solo per risolvere problemi diagnostici insorti alla valutazione con tecniche tradizionali. La invitiamo, pertanto, a voler portare sempre con sé tutta la documentazione senologica ed almeno l ultima MAMMOGRAFIA ED ECOGRAFIA PRECEDENTE.

9 CONSENSO INFORMATO RM La Risonanza Magnetica può essere di difficile interpretazione, pertanto, qualora il Medico Radiologo, analizzandola, dovesse riscontrare immagini che meritano ulteriori approfondimenti, Le potrebbe proporre di sottoporsi ad ecografia mirata, ovvero una normale ecografia mammaria, che si differenzia solo perchè guidata dall immagine di Risonanza Magnetica e quindi più precisa. Nel nostro Istituto si eseguono circa 300 esami di RISONANZA MAGNETICA della mammella all anno. Dopo aver letto attentamente quanto sopra riportato ed aver chiarito con il Medico Radiologo gli eventuali dubbi, autorizzo ad eseguire sulla mia persona: (Segnare con una X la casella corrispondente) [ ] RISONANZA MAGNETICA MAMMARIA con INIEZIONE ENDOVENA di MEZZO di CONTRASTO [ ] RISONANZA MAGNETICA MAMMARIA senza INIEZIONE ENDOVENA di MEZZO di CONTRASTO

10 SCHEMA REFERTO MOTIVO ESAME EVENTUALI ARTEFATTI CONFRONTO RM PRECEDENTI RIFERIMENTO ESAMI TRADIZIONALI PRESENZA / ASSENZA LESIONI DESCRIZIONE LESIONI EVENTUALI APPROFONDIMENTI TECNICA / METODOLOGIA

11 MOTIVO ESAME A completamento di Mx ed ecografia eseguite in data X,Y,Z si acquisisce RM mammaria.. In paziente con mutazione BRCA 1.. In esiti di recente intervento chirurgico con margini positivi all istologia, si acquisisce RM mammaria per definire il residuo di malattia.

12 EVENTUALI ARTEFATTI/TIMING SCORRETTO L esame è inficiato da grossolani artefatti da movimento che non ne consentono la corretta valutazione; per quanto valutabile.. Il diffuso ed intenso enhancement della componente ghiandolare, dovuto alla non corretta fase di stimolazione ormonale, non consente un adeguata valutazione delle mammelle; per quanto è possibile valutare.

13 CONFRONTO RM PRECEDENTI Rispetto alla RM del x,y.z, eseguita in questa sede, si osserva incremento dimensionale della focalità di enhancement descritta al QSE di dx. Quadro invariato rispetto al x,y,z: da entrambi i lati non si riconoscono focolai di enhancement con caratteristiche sospette.

14 RIFERIMENTO AGLI ESAMI TRADIZIONALI (clinica, Mx, Eco) In corrispondenza della massa palpabile al QSE di sn non si riconoscono aree di enhancement. A dx, al QSE, in sede di opacità descritta alla Mx

15 ? PATTERN MAMMELLA?

16 PRESENZA / ASSENZA LESIONI ASSENZA A completamento di Mx ed ecografia, eseguite in data.., si acquisisce RM mammaria, che a dx, in sede di opacità descritta alla Mx., non evidenzia alcuna focalità di enhancement.

17 PRESENZA / ASSENZA LESIONI PRESENZA DESCRIZIONE REPERTI SEDE DIMENSIONI MORFOLOGIA / MARGINI PATTERN ENHANCEMENT IPOTESI DI NATURA RAPPORTI LINFONODI?

18 PRESENZA / ASSENZA LESIONI PRESENZA - MORFOLOGIA DESCRIZIONE REPERTI - ENHANCEMENT - IPOTESI DIAGNOSTICA

19 BIRADS RM SECTION I-II: Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon REPERTI INTENSITA SEGNALE VS tessuto ghiandolare normale ABNORMAL ENHANCEMENT - FOCOLAIO - MASSA - ENH SENZA MASSA

20 BIRADS RM SECTION I-II: FOCOLAIO Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon REPERTI enhancement puntiforme - troppo piccolo x caratterizzazione morfologica - senza corrispettivo pre contrasto - < 5 mm FOCOLAI enhancement puntiformi ben separati

21 BIRADS RM SECTION I-II: MASSA Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon REPERTI lesione 3D occupante spazio con e senza interessamento tessuti circostanti - morfologia/margini - enhancement interno

22 BIRADS RM SECTION I-II: Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon ENH SENZA MASSA REPERTI Enh focolaio o massa - area focale - lineare - duttale - regionale - multi regionale - diffuso - caratteristiche interne - simmetrico/asimmetrico

23 BIRADS RM SECTION I-II: Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon REPERTI CINETICA ENHANCEMENT CURVE INTENSITA SEGNALE/TEMPO - enh < 2 minuti - lento - medio - rapido - enh > 2 minuti - persistente (crescita continua) - plateau (costante) - washout (rapida riduzione IS)

24 BIRADS RM CINETICA ENHANCEMENT CURVE INTENSITA SEGNALE/TEMPO

25 MORFOLOGIA / MARGINI + ENHANCEMENT ASPETTO BENIGNO IPOTESI DI NATURA DUBBIA/ NON UNIVOCA INTERPRETAZIONE SOSPETTA PER NEOPLASIA

26 Multimodal Score System I (Baum F, Fischer U. Eur Radiol 2002; 12: ) Forma rotonda, ovale, lobulare lineare, dendritica, stellata _ Margini ben definiti mal definiti _ Pattern omogeneo disomogeneo anello iperintenso Intensità di segnale iniziale basso (<50%) moderato (50-100%) alto (>100%) Morfologia della curva continuo plateau wash out

27 BIRADS RM SECTION III: Reporting System REFERTAZIONE BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES a) valutazione incompleta * CATEGORIA 0 occorrono ulteriori accertamenti * esame tecnicamente scadente, no studio cinetico, no informazioni, no esami precedenti ecc.

28 BIRADS RM SECTION III: Reporting System REFERTAZIONE BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES a) valutazione completa CATEGORIA 1 negativo NO ENH CATEGORIA 2 reperto(i) benigni NO ENH (fibroadenomi no enh, cisti, cicatrici no enh, liponecrosi, lipomi, galattocele, amartomi, impianti)

29 BIRADS RM SECTION III: Reporting System REFERTAZIONE BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES a) valutazione completa CATEGORIA 3 probabilmente benigno-si consiglia controllo a breve distanza di tempo * *! ancora intuitivo! : utilità controlli, intervalli e tipologia di lesione, da definire

30 BIRADS RM SECTION III: Reporting System REFERTAZIONE BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES a) valutazione completa CATEGORIA 4 alterazione sospetta biopsia CATEGORIA 5 alterazione assai suggestiva per natura maligna CATEGORIA 6 lesione maligna già dimostrata all istologia

31 DESCRIZIONE REPERTI RAPPORTI CUTE, CAPEZZOLO, PARETE TORACICA LINFONODI - SE INFILTRATI - SE MOLTO GROSSI - SEMPRE?? * * SPECIFICANDO DI ASPETTO BENIGNO

32 DESCRIZIONE REPERTI A dx, al quadrante supero esterno, in piani profondi, si osserva enhancement di 15 mm, tondeggiante, a contorni irregolari, con caratteristiche di segnale compatibili con lesione maligna. Tale alterazione infiltra la parete del m. pettorale. Nel cavo ascellare omolaterale, linfonodo di 10 mm, non caratterizzabile.

33 DESCRIZIONE REPERTI /CONFRONTO RM PRECEDENTI * GIA PRESENTE COMPARSA ASPETTO DIMENSIONI INVARIATA AUMENTATA DIMINUITA SEGNALARE! - ESISTENTI NON DISPONIBILI - INDISPENSABILI

34 EVENTUALI APPROFONDIMENTI DA ESEGUIRE ECOGRAFIA MIRATA CONTROLLO RM AGOBIOPSIA RM

35 BIRADS RM SECTION III: Reporting System REFERTAZIONE ALGORITMO DI INTERPRETAZIONE (E. Morris, RSNA 2005) MORFOLOGIA sospetta probabilmente benigna benigna biopsia CINETICA curva tipo II o III biopsia curva tipo I controllo a breve

36 TECNICA TESLA OBBLIGATORI GRADIENTI BOBINA DEDICATA BILATERALE DOSE METODOLOGIA PRE / POST M. di CONTRASTO (studio dinamico) SEQUENZE T1, T2 FS, WS (protesi) (PIANO ACQUISIZIONE)

37 METODOLOGIA Nel cavo ascellare omolaterale, linfonodo di 10 mm, non caratterizzabile. METODOLOGIA D ESAME L esame è stato acquisito con sequenze T2 pesate e studio dinamico, secondo piani coronali. (Le immagini sono state elaborate con sottrazione, MIP e valutazione semiquantitativa dei focolai di enhancement).

38 CHIARO CONCLUSIVO COMPITO DELLA DIAGNOSTICA - IDENTIFICARE TUMORE - TRANQUILLIZZARE LE DONNE SANE CONCISO CORRETTO

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