Saluti Il flusso dei ricoveri e l evoluzione dei sistemi di controllo. Il flusso ambulatoriale e l evoluzione dei sistemi di controllo

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2 10,15 10,30 11,00 11,30 12,00 12,30 Saluti Il flusso dei ricoveri e l evoluzione dei sistemi di controllo esperienze a confronto Il flusso ambulatoriale e l evoluzione dei sistemi di controllo modelli di analisi dell appropriatezza nel flusso ambulatoriale esperienze a confronto Acquisizione, controllo e monitoraggio dei flussi il Protocollo WEB l esperienza nella ASL di Caserta La gestione del flusso PACC il modulo Quani SDO analisi e controllo del flusso in Quani PA Il Quani Reparto intervento del dottor Enzo Giordano della ASL Napoli 1 Centro

3 Governare l appropriatezza Scenario: sostenibilità finanziaria del sistema La scure della legge di stabilità 2016 Il decreto appropriatezza prescrittiva Emergenza Campana per i tetti di spesa e per i tempi d attesa

4 Governare l appropriatezza

5 Governare l appropriatezza

6 Governare l appropriatezza

7 Governare l appropriatezza

8 Governare l appropriatezza

9 Governare l appropriatezza

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14 Governare l appropriatezza L inappropriatezza è la causa principale del problema E indispensabile disporre di dati di appropriatezza altrimenti i tagli indiscriminati saranno inevitabili

15 Come misurare l appropriatezza Circa 100 anni fa già qualcuno affermava che Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i loro risultati per accertare quali siano i punti forti e i punti deboli, confrontare i loro esiti con quelli degli altri ospedali, trattare solo i casi per i quali siano in grado di fare un buon lavoro, assegnare per il trattamento i casi ai medici sulla base di criteri migliori dell anzianità o delle convenienze del momento, discutere non solo i loro successi ma anche i loro errori, collegare la loro carriera alla qualità del loro lavoro con i pazienti Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche tra qualche anno Ernest Amory Codman, 1914 padre della Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations

16 Misura ciò che è misurabile. Ciò che non è misurabile rendilo tale. Galileo Galilei ( )

17 Governare l appropriatezza I database amministrativi sono inadeguati per la valutazione dell appropriatezza perché possono essere influenzati da codifiche opportunistiche Il valore aggiunto della suite Quani: Controllo di qualità della rendicontazione Disponibilità di criteri di sospetto Disponibilità dati per benchmark Disponibilità di indicatori specifici Competenze di controllo d appropriatezza sui vari SSR

18 Come migliorare il livello di appropriatezza e quindi spendere meglio? Misurare i fenomeni per riuscire poi a pianificare un migliore utilizzo delle risorse. Il monitoraggio di alcuni indicatori e l utilizzo di criteri di sospetto sempre dinamici, hanno portato ottimi risultati in alcune regioni. Approfondiamo due virtuose : Toscana e Lombardia

19 Il flusso SDO e l evoluzione del sistema di controllo In breve il decreto Ministeriale Controlli sulle Cartelle Cliniche del 10 dicembre 2009 Tutte le regioni devono impegnarsi a controllare la congruità tra cartella clinica e SDO su almeno il 10% della totalità dei ricoveri erogati. La scelta della casistica deve essere CASUALE Tutte le regioni devono impegnarsi a controllare per criteri di appropriatezza almeno il 2,5 % della totalità dei ricoveri erogati. La scelta della casistica viene demandata alle singole Regioni.

20 Il sistema di controllo delle SDO in Toscana percentuale controllata: 12,5% dell intera produzione Tipo di controllo Controllo n. 1 10% verifica la congruità tra cartella clinica e SDO: può variare il DRG e quindi l'importo. Controllo n. 2 2,5% per l appropriatezza. Si valuta l'appropriatezza del setting assistenziale, relativamente ad un elenco di DRG ad alto rischio di inappropriatezza: non cambia il DRG, può cambiare l'importo: da ordinario a 0-1 giorno. Controllo n. 3 (dal 2016) % ancora da definire. Si valutano le tipologie di ricovero indicate nel PAC (piano annuale controlli, ne esiste ad oggi una bozza) Controllore Controllo interno (autovalutazione ) Controllo interno (autovalutazione ) + aziendale * Controllo del nucleo di area vasta * Vale solo per il controllo effettuato sui ricoveri erogati dal privato accreditato

21 Il sistema di controllo delle SDO in Toscana Il controllo casuale Il controllo casuale di congruità è definito fin dal 2004 (DGR 1396 del 27 dicembre). La percentuale da controllare era al 2%. Con la DGR 1002 del 9 novembre 2011, si struttura meglio l attività di controllo casuale. La percentuale sale al 10%. Nel 2012 con la DGR 1163 si comincia a richiedere che i risultati del controllo debbano viaggiare sul flusso SDO: viene introdotto nel tracciato SDO il campo Controllo campionario e il campo Importo Pre-controllo

22 Il sistema di controllo delle SDO in Toscana Il controllo casuale Nel 2013 arriva la DGR 4725 che introduce la Scheda di Valutazione Qualità SDO per la registrazione degli esiti del controllo casuale di congruenza e la Scheda di Valutazione Qualità Cartella Clinica per la registrazione degli esiti del controllo documentale della cartella clinica. Mettere un link alla schede L esito del controllo casuale è legato, secondo un chiaro algoritmo, alle risposte che il controllore registra su queste due schede

23 Il sistema di controllo delle SDO in Toscana Il controllo di appropriatezza DGR 697 del 2011: prevede il controllo degli ARI medici più prodotti in Toscana DGR 877 del 2013: aggiunge anche la casistica degli ARI chirurgici più prodotti in Toscana. Con la DGR 1140 del 2014 la lista dei DRG ARI viene modificata e ulteriormente implementata, le soglie di erogazione modificate. Anche per i controlli di appropriatezza sono previste delle schede di valutazione, legate in modo univoco e chiaro all esito del controllo. LINK alle schede di valutazione appropriatezza

24 Il sistema di controllo delle SDO in Lombardia Percentuale controllata: 14% dell intera produzione Tipo di controllo 1.Autocontrollo Documentale (3%) La Asl invia un campione casuale del 3% all erogatore che procede al controllo di questa casistica e reinvia gli esiti del controllo. La ASL in seconda battuta si occupera di verificare una parte delle schede campionate Controllore NIC /NOC solo su un sottocampione 2.Autocontrollo di congruenza (4%) L erogatore, in base a criteri di sospetto ben definiti, seleziona il campione e mensilmente lo invia alla ASL. In un secondo momento l erogatore invia anche gli esiti.. La ASL in seconda battuta si occupera di verificare una parte delle schede campionate NIC/NOC solo su un sottocampione 3. Controllo esterno mirato (7%) La regione invia alla ASL una lista di indicatori, in base alla quale la ASL decide il campione di sdo da controllare NOC

25 Se non concordanza tra controllo NIC e NOC il campione si estende

26 Gli indicatori per il controllo esterno La Deliberazione num VIII/4799 del 2007

27 Un esempio di campione mirato COSP reparto DRG Dati %_2_3_die %_cc acc_dh amb mix_osp ripe casi osp / > 20 casi 28 valore_indice_ospedale 0,143 valore_indice_regione 0, casi osp / > 20 casi 36 valore_indice_ospedale 0,222 valore_indice_regione 0,062

28 Il flusso SDO e l evoluzione del sistema di controllo. I punti forti dei due sistemi appena analizzati Criteri e modalità di campionamento in continuo divenire, dipendenti dall analisi della produzione, assicurano un controllo sempre efficace, finalizzato a migliorare il funzionamento del SSR. Controllo interno organizzato e puntuale, solo verificato dal controllo esterno. La presenza degli indicatori in Lombardia e delle schede di valutazione in Toscana, aiutano a raggiungere un metodo condiviso di controllo e di valutazione dell esito

29 Cosa succede in Campania.. L obiettivo è ancora fermo al raggiungimento del 10% di SDO controllate sul D6 I DRG ad alto rischio di inappropriatezza vengono sottoposti all algoritmo di abbattimento esplicitato nel Dec 17, ma le cartelle non vengono di fatto controllate Il campione non è mirato sulla specifica realtà regionale o aziendale. Il Decreto 6 è fermo al 2011, andrebbe aggiornato e i criteri modificati anche in base all analisi dei risultati ottenuti. Da un esame obiettivo risulta che i benefici dei controlli (che pur ci sono stati!) sono difficili da individuare i numeri della casistica potenzialmente inappropriata NON cambiano!!!

30 Dai report del D6: cosa succede sulla casistica che si controlla?

31 Cosa succede al di fuori della casistica controllata da D6? DH senza procedure DRG medico da reparto chirurgico casi per un totale di accessi casi per un totale di accessi casi DRG anomali 772 casi 754 casi Diagnosi principale aspecifica casi casi

32 Gli strumenti per misurarsi: le novità su Quani Un piano di controlli: le nuove possibilità di misurare fenomeni in Quani DEC70 e report sugli accreditamenti: la misura delle quantità e della qualità per la riorganizzazione degli ospedali. report

33 Fonte: Sito del Ministero della Salute

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35 Il flusso C e l evoluzione del sistema di controllo - Il decreto sull appropriatezza prescrittiva Il decreto ministeriale riguarderà 208 prestazioni di specialistica ambulatoriale di 7 branche diverse (Odontoiatria, genetica, allergologia, esami di laboratorio, TAC e RMN, dialisi e medicina nucleare). Per questi esami vengono proposti due tipi di vincolo 1. Le Condizioni di erogabilità per definire limiti, modalità, condizioni o indicazioni cliniche per cui rimangono a carico del SSN 2. Le Indicazioni di appropriatezza prescrittiva per definire i casi in cui la prestazione risulta prioritariamente utile e appropriata

36 Lombardia: sinergia tra Regione, ASL ed Erogatori la Regione programma, finanzia e indirizza; le ASL, enti pubblici strumentali delle Regioni per l attuazione delle politiche regionali in materia di tutela della salute, acquisiscono, tramite i contratti, le prestazioni, le verificano e le pagano; le Strutture Sanitarie, pubbliche e private, titolari di accreditamento e di contratto con l ASL, le erogano nel rispetto delle regole fissate dalla Pubblica Amministrazione e dei vincoli contrattuali

37 Erogatori 1. Gli Erogatori eseguono i controlli Logico Formali utilizzando anche il Sistema Modulare Accoglienza Flussi (SMAF) della Regione: il «Cruscotto Invii di Test» permette di correggere il flusso prima di procedere ad un invio definitivo Si evita la mancata valorizzazione delle prestazioni in fase di controllo a causa della presenza di errori formali 2. Metodologia dell autocontrollo: attività di analisi preventiva sulle criticità segnalate.

38 I controlli di appropriatezza Le ASL predispongono ed inviano alla Direzione Generale Salute, esclusivamente in formato elettronico, il Piano dei Controlli. L invio degli esiti delle attività di controllo avviene con cadenza mensile, entro il giorno 10 del mese successivo a quello in cui è stata svolta l attività. Per le attività di specialistica ambulatoriale la percentuale di controllo è stabilita essere pari ad almeno il 3,5% delle pratiche

39 Fasi dell attività di controllo NOC Estrazione da parte del Servizio Informativo di tutti i record in base ai criteri previsti dalla normativa; Invio di tutti i record oggetto di verifica alle Strutture erogatrici con richiesta di chiarimenti e approfondimenti al fine di poter prendere in considerazione la remunerabilità delle prestazioni segnalate come potenziali errori; Analisi della relazione e verifica della documentazione fornita da ciascuna Struttura (ricetta e relativo referto) per la conferma o non conferma della relativa valorizzazione; Riscontro alla Struttura dell esito del controllo, discussione delle eventuali criticità; stesura del verbale di accertamento con allegato le decurtazioni effettuate.

40 Esempio Risultati del Controllo di una ASL Lombarda

41 Il governo delle prestazioni ambulatoriali nella Regione Campania Struttura del tracciato ferma al 23/03/2009. Necessità di rivedere i criteri di obbligatorietà e la completezza delle informazioni trattate Obsolescenza dei criteri di controllo logico formali Assenza di controlli di appropriatezza prescrittiva Introduzione dei PACC

42 Il Quani PA: lo strumento per il controllo e l analisi del flusso C

43 Valutazione formale del dato Il livello di priorità, una informazione ormai obbligatoria in tutti i disciplinari regionali e fondamentale per l analisi dei tempi di attesa, non viene quasi mai compilato Quesito diagnostico, la mancanza del quesito diagnostico rende impossibile determinare l appriopriatezza prescrittiva Governo dell esenzione. Mancanza di un adeguato dettaglio della posizione ticket, utilizzo dei codici esenzione La DGR 8501/2008 della Regione Lombardia allegato 10 stabilisce che, per quanto riguarda i controlli sulle prestazioni ambulatoriali, potranno rappresentare un costo per il SSR solo le richieste che saranno corredate del quesito diagnostico prevalente formulato in forma chiara e specifica. Regione Lombardia con nota H del 01/03/2011 specifica che la codifica del campo CLASSE di PRIORITA non riguarda le sole prescrizioni contenenti prestazioni rientranti nel monitoraggio dei tempi di attesa, ma si rende obbligatoria per tutte le prescrizioni. La compilazione del Quesito/Sospetto diagnostico e del campo CLASSE DI PRIORITA per tutte le prescrizioni oltre ad essere un obbligo rappresenta uno strumento fondamentale per il prescrittore al fine di favorire l accesso alle prestazioni in tempi e modalità adeguati alla condizione clinica dell assistito. Il diritto all ESENZIONE, può essere fruito dal cittadino se e solo se detto codice viene indicato dal medico, durante l atto prescrittivo, nel campo CODICE ESENZIONE e solo per le prestazioni riconducibili alle patologia per le quale si è esenti

44 Il problema dei tetti di spesa Il finanziamento della Regione per la cosiddetta "convenzionata esterna" termina a settembre, qualche volta ad ottobre determinando il blocco della medicina convenzionata fino alla fine dell anno. In questo periodo si assiste alla paralisi del sistema sanitario con gli assistiti costretti a ricorrere in massa alle strutture pubbliche congestionando le liste d'attesa. In molti casi, di fronte ad attese insostenibili, gli assistiti torneranno a rivolgersi alle strutture private sostenendo l onere della prestazione o, in casi estremi, rinunceranno alla prestazione.

45 I controlli Quani PA

46 Migliorare la spesa introducendo la cultura dell appropriatezza prescrittiva Prestazioni ambulatoriali ricomprese nel costo del DRG chirurgico/medico Prestazioni ambulatoriali erogate in corso di ricovero Prestazioni ambulatoriali comprese nel DRG PRE RICOVERO chirurgico/medico Prestazioni erogate in regime ambulatoriale nei 15 giorni prima del ricovero: qualunque accertamento clinico strumentale, finalizzato a definire lo stato clinico del paziente e quindi il giudizio di operabilità, è da considerare quale routine pre operatoria. I relativi referti devono essere in cartella clinica. N.B. La visita anestesiologica e i relativi accertamenti ematochimici per parto in analgesia epidurale sono da intendersi procedura di prericovero e pertanto non necessitano di prescrizione da parte del MMG e sono riconducibili al costo del DRG. POST RICOVERO chirurgico/medico Prestazioni erogate in regime ambulatoriale nei giorni successivi al ricovero. Tutte le prestazioni a completamento dell iter diagnostico terapeutico, devono essere ricomprese nel ricovero, indipendentemente dai giorni trascorsi dalla data di dimissione (criterio clinico non temporale). Le prestazioni che risultano erogate in giorno di ricovero, incrociando dati flusso C e dati SDO, non possono di norma essere remunerate. Anche le prestazioni ambulatoriali (visite e accertamenti diagnostici) erogate da qualsiasi Struttura, dotata o meno di PS, seguite da ricovero motivato da fatto acuto insorto o riscontrato durante l accertamento, sono riconducibili al DRG. In queste situazioni i pazienti possono venire ricoverati senza richiesta del curante, secondo il criterio dell autopresentazione previsto.

47 Report incrociati SDO - PA

48 Report incrociati SDO - PA

49 CRITERIO A CRITERIO B PRESTAZIONI DI RADIODIAGNOSTICA Individua i codici eventualmente ripetuti che non possono essere contemporaneamente presenti, come le prestazioni TAC e RMN senza e con contrasto che ricomprendono quelle senza contrasto. Individua la presenza di due o più codici ripetuti; vale quanto esplicitato dalla normativa con le seguenti precisazioni acquisite dai medici radiologi: Rx COLONNA IN TOTO cod : esame radiografico in due proiezioni eseguito in ortostatismo. Tale esame non consente di esprimere valutazioni sulla struttura ossea e sulle condizioni articolari e pertanto la sua prescrizione si ritiene appropriata solo nei casi in cui il quesito diagnostico sia scoliosi, cifosi, cifoscoliosi e similari, tipiche dell età giovanile. In tutti gli altri casi è plausibile l effettuazione di Rx dei tre segmenti a cui dovrà corrispondere una refertazione dettagliata per segmento. Dipartimento PAC - Nucleo Operativo di Controllo di Specialistica Ambulatoriale NOC.A Ottava Revisione - Marzo RADIOGRAFIA SCHELETRO IN TOTO cod : è indicata per patologia sistemica, vale a dire malattie neoplastiche degli stipiti cellulari del midollo osseo (mielopatie, mieloma, plasmocitoma), collagenopatie e malattie ematologiche ereditarie o acquisite. Pertanto, in tutti gli altri casi, lo studio dell apparato scheletrico dovrebbe essere mirato a segmenti definiti che possano essere elettivamente coinvolti dalla patologia degenerativa, neoplastica o metabolica. L utilizzo di studi estensivi e ripetuti non trova indicazione per la ricerca delle localizzazioni secondarie o di alterazioni dell osso (IRC in trattamento dialitico), essendo oggi da preferire la scintigrafia ossea o studi elettivi su segmenti più frequentemente e precocemente interessati. La prescrizione ECOGRAFIA ADDOME va interpretata, e quindi effettuata, come ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO e non come contemporanea esecuzione di eco addome sup. ( ) più eco addome inf. ( )

50 Tipo A

51 PRESTAZIONI DI LABORATORIO CRITERIO F Cod CREATININA (siero, urine) da ricomprendere nella clearance della creatinina L es. clearance della creatinina comprende l analisi comparata di campione ematico ed urine delle 24 ore. CRITERIO G Cod GLICEMIA basale o glicemia a digiuno da ricomprendere nella curva da carico del glucosio Cod (3 determinazioni) (6 determinazioni). CRITERIO H Cod Bilirubina totale da ricomprendere nella bilirubina totale e frazionata CRITERIO J Il cod COPROCOLTURA comprende la ricerca dell ESAME COLTURALE SALMONELLE , dell ESAME COLTURALE CAMPYLOBACTER e delle SHIGELLE DA COLTURA Conseguentemente, la refertazione deve contenere gli esiti della ricerca delle tre tipologie. CRITERIO I Cod Proteine totali siero da ricomprendere nell elettroforesi delle proteine del siero Cod Cod Proteine totali urine da ricomprendere nell elettroforesi delle proteine urinarie Cod Cod Proteine totali peritoneali (nei pazienti sottoposti a dialisi) non da ricomprendere. La determinazione delle proteine totali durante l esecuzione dell elettroforesi ha lo scopo di definire semiquantitativamente le diverse frazioni elettroforetiche. In questo caso va codificata esclusivamente l elettroforesi delle proteine urinarie cod La ricerca delle proteine nelle urine va considerata un analisi strettamente quantitativa che richiede la raccolta delle urine delle 24 ore. Nel caso in cui fosse necessario determinare anche questo valore, poiché le determinazioni avvengono su campioni tra loro differenti, possono essere codificati entrambi gli esami (cod e ). L avvenuta esecuzione dei due diversi esami di ricerca delle proteine nelle urine deve risultare anche dalla refertazione separata dei due esami. Nel caso in cui alla elettroforesi si evidenzi una componente monoclonale, in un paziente non noto per tale quadro patologico, e fosse quindi necessario procedere all immunofissazione (90692), essa può essere eseguita direttamente dallo specialista di laboratorio, anche se non specificato nella ricetta e viene rendicontata in aggiunta all elettroforesi.

52 CRITERIO K PRESTAZIONI DI LABORATORIO ANTIMICOGRAMMA remunerabile solo per inquadramento diagnostico terapeutico di micosi sistemiche qualora specificato dal curante nella prescrizione. Solitamente prescritto nelle micosi orofaringee (non candidosi) e nei soggetti immunodepressi. La richiesta generica di Tampone vaginale deve essere intesa come richiesta congiunta di: Cod Batteri in campioni biologici diversi, ricerca microscopica (colorazioni di routine o a fresco) Cod Esame colturale campioni apparato genitourinario. Ricerca completa di microrganismi e lieviti patogeni, incluso se necessario, Gardnerella vaginalis e streptococcus agalactiae, escluso neisseria gonorrhoeae e chlamydia tracomatis Cod Esame colturale nel secreto vaginale di trychomonas vaginalis. Se la ricerca di T. vaginalis fosse effettuata per mezzo di esame microscopico, codificare come Cod La richiesta generica di Tampone cervicale, endocervicale, uretrale deve essere intesa come richiesta congiunta di: Cod Batteri in campioni biologici diversi, ricerca microscopica (colorazioni di routine o a fresco) Cod Neisseria gonorrhoeae esame colturale Cod Micoplasmi urogenitali esame colturale (compresa identificazione ed eventuale antibiogramma) Cod Chlamydie esame colturale oppure Cod Chlamydie ricerca diretta (EIA) oppure Cod Chlamydie ricerca diretta (IF). N.B. In tali casi non è corretto rendicontare la ricerca della Chlamydie con metodica di biologia molecolare (non esplicitamente richiesta nella prescrizione). La richiesta di eventuali altri germi patogeni deve essere specificata sulla ricetta. Nel caso di richiesta generica di tampone vaginale, non potranno essere rendicontate in aggiunta altre prestazioni effettuate su sedi diverse (es. rettale, vulvare). N.B. Nel caso in cui gli esami colturali per batteri, miceti, parassiti o virus risultino positivi e sia pertanto necessario effettuare l IDENTIFICAZIONE biochimica e/o sierologia e/o microscopica e, limitatamente ai batteri patogeni, l eventuale ANTIBIOGRAMMA, tali prestazioni possono essere effettuate direttamente dallo specialista di laboratorio anche se non richieste dal medico. Es: Tampone vaginale negativo = 1 prestazione (es. colturale apparato urogenitario Cod ) Tampone vaginale positivo per lieviti = 2 prestazioni (es. colturale più identificazione biochimica Cod ) Il ritrovamento nello stesso campione di più agenti patogeni dà luogo alla fatturazione di un unica prestazione: es. colturale e necessarie identificazioni.

53 Analisi delle prestazioni ad alto costo per cui è inappropriata la ripetizione PRESTAZIONI AD ALTO COSTO (TAC) Tomografia Computerizzata (tc) Del Collo Tomografia Computerizzata (tc) Del Collo, Senza E Con Contrasto Tomografia [stratigrafia] Della Laringe Tomografia [stratigrafia] Delle Arcate Dentarie 8724 Radiografia Della Colonna Lombosacrale 8741 Tomografia Computerizzata (tc) Del Torace Tomografia Computerizzata (tc) Del Torace, Senza E Con Contrasto Tomografia [stratigrafia] Toracica Bilaterale Tomografia [stratigrafia] Toracica Monolaterale Tomografia [stratigrafia] Del Mediastino 8771 Tomografia Computerizzata (tc) Dei Reni Tomografia Computerizzata (tc) Dei Reni, Senza E Con Contrasto Tomografia Computerizzata (tc) Dell' Addome Superiore Tomografia Computerizzata (tc) Dell' Addome Superiore, Senza E Con Contrasto Tomografia Computerizzata (tc) Dell' Addome Inferiore Tomografia Computerizzata (tc) Dell' Addome Inferiore, Senza E Con Contrasto Tomografia Computerizzata (tc) Dell' Addome Completo Tomografia Computerizzata (tc) Dell' Addome Completo, Senza E Con Contrasto Tomografia Computerizzata (tc) Del Bacino Analisi delle prestazioni ad alto costo per cui è inappropriata la ripetizione PRESTAZIONI AD ALTO COSTO (Ecografie) Ecografia Dell' Addome Superiore Ecografia Dell' Addome Inferiore Ecografia Addome Completo

54 Analisi delle prestazioni ad alto costo per cui è inappropriata la ripetizione PRESTAZIONI AD ALTO COSTO (RNM) Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Del Cervello E Del Tronco Encefalico Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Del Cervello E Del Tronco Encefalico, Senza E Con Contrasto Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Del Massiccio Facciale Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Del Massiccio Facciale, Senza E Con Contrasto Angio- Rm Del Distretto Vascolare Intracranico Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Del Collo Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Del Collo, Senza E Con Contrasto Angio- Rm Dei Vasi Del Collo 8892 Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Del Torace Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Del Torace, Senza E Con Contrasto Angio-Rm Del Distretto Toracico Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Del Cuore Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Del Cuore, Senza E Con Contrasto Risonanza Magnetica Nucleare (cine-rm) Del Cuore Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Della Mammella.Monolaterale Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Della Mammella, Senza E Con Contrasto.Monolaterale Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Della Mammella.Bilaterale Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Della Mammella, Senza E Con Contrasto.Bilaterale Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Dell'Addome Superiore Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Dell'Addome Superiore, Senza E Con Contrasto Angio Rm Dell'Addome Superiore Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Dell'Addome Inferiore E Scavo Pelvico Risonanza Magnetica Nucleare (rm) Dell'Addome Inferiore E Scavo Pelvico, Senza E Con Contrasto Angio Rm Dell'Addome Inferiore

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56 Impatto economico sul campione esaminato Totale Incroci proibiti 0,99% Prestazioni ad alto costo 0,20% Ricostruzione tridimensionale 0,23% Colesterolo LDD 0,11% Prestazione incongruente con esenzione 16,59% Prestazioni in costanza di ricovero 0,13% Prestazione prima(15) e dopo il ricovero(10) 0,56% 13,97%

57 Acquisizione, controllo e monitoraggio dei flussi - Il Protocollo WEB e l esperienza della ASL di Caserta L applicazione Protocollo WEB gestisce la ricezione, il controllo e l archiviazione dei dati e delle fatture per il flusso SDO, delle Prestazioni Ambulatoriali e del flusso PACC. Implementa le funzioni di notifica e protocollo delle attività ed un cruscotto per il monitoraggio dei tetti di spesa Tutte le funzioni si integrano con i software Controllo SDO, Quani SDO e Quani PA.

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59 Il monitoraggio del budget assegnato

60 Il modulo PACC in Quani SDO

61 Quani SDO: Il report di analisi della produzione

62 Quani SDO: Il report delle soglie dec. 17

63 Quani PA: L analisi del flusso