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1 Allo SPORTELLO UNICO ATTIVITÀ PRODUTTIVE DEL COMUNE DI Marca da bollo da DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE DPR 59/2013 Insediamento in Comune di Il/La sottoscritto/a: Cognome Nome nato/a a il / / residente a Prov. Via n. telefono cell. per conto: Proprio Proprio e dei soggetti elencati in apposita tabella allegata o in qualità di: Titolare della ditta individuale Legale rappresentante della società ragione sociale: sede legale a Prov. Via n Partita Iva telefono Fax PEC CHIEDE IL RILASCIO LA MODIFICA SOSTANZIALE IL RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE RELATIVAMENTE A:

2 A) AUTORIZZAZIONE AGLI SCARICHI ACQUE REFLUE DI CUI A CAPO II DEL TITOLO IV DELLA SEZIONE II DELLA PARTE TERZA DEL D.LGS. 152/06 E S.M.I. (ART. 124 E 125) B) COMUNICAZIONE PER L'UTILIZZAZIONE AGRONOMICA DEGLI EFFLUENTI DI ALLEVAMENTO E/O DI TALUNE ACQUE REFLUE AZIENDALI (Direttiva Nitrati) C) AUTORIZZAZIONE ALLE EMISSIONI IN ATMOSFERA PER GLI STABILIMENTI DI CUI ALL'ART. 269 DEL D.Lgs. 152/06 e s.m.i. D) COMUNICAZIONE DI ADESIONE AD UNA DELLE AUTORIZZAZIONI GENERALI DI CUI ALL'ART. 272, COMMI 2 E 3 DEL D.Lgs. 152/06 e s.m.i. E) COMUNICAZIONE O NULLA OSTA DI CUI ALL'ART. 8, COMMI 4 O COMMA 6 DELLA L. 447/95 (Inquinamento acustico) F) AUTORIZZAZIONE ALL'UTILIZZO DEI FANGHI DERIVANTI DAL PROCESSO DI DEPURAZIONE, IN AGRICOLTURA DI CUI ALL'ART. 9 DEL D.Lgs. 99/92, ( fanghi ed altri residui in agricoltura D.G.R.V. n 2241/05). G) H) ATTIVITÀ DI SMALTIMENTO DI RIFIUTI NON PERICOLOSI EFFETTUATE IN REGIME SEMPLIFICATO NEL LUOGO DI PRODUZIONE DEI RIFIUTI STESSI DI CUI ALL ARTICOLO 215 DEL DECRETO LEGISLATIVO 3 APRILE 2006, N.152 OPERAZIONI DI RECUPERO DI RIFIUTI IN REGIME SEMPLIFICATO DI CUI ALL ARTICOLO 216 DEL DECRETO LEGISLATIVO 3 APRILE 2006, N.152 La modulistica specifica relativa ai casi A), C), D) F) e H) è disponibile sul sito ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE 2

3 PER L INSEDIAMENTO SITO in Comune di CAP. Prov. Via n. identificato catastalmente al N.C.T. al foglio n. Mapp. e al N.C.E.U. al Mapp. Sub Mapp Sub Mapp Sub della Sezione Censuaria di Descrizione sintetica dell attività produttiva: Settore merceologico Codice attività E A TAL FINE DICHIARA consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di false dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti a verità 1) CHE L IMPRESA APPARTIENE ALLE CATEGORIE DI CUI ALL ART. 2 DEL DM 18/04/2005; 2) AI FINI DELLA PROCEDURA DI VALUTAZIONE DI IMPATTO AMBIENTALE (direttiva 85/337/CEE D.Lgs. 152/06 e s.m.i. L.R. 5/2010) di NON essere soggetto alla procedura di V.I.A.; di essere soggetto e di aver presentato domanda in data / / di essere soggetto a Verifica di Assoggettabilità alla V.I.A. 3) AI FINI DELLA DISCIPLINA A.I.A. (allegato VIII parte II del D.Lgs.152/06 e s.m.i.) l attività NON RIENTRA fra quelle elencate all allegato VIII parte II del D.Lgs.152/06 e s.m.i. e alla direttiva 85/337/CEE e successive applicazione delle normative, statali o regionali di recepimento della direttiva. 3) CHE IL REFERENTE TECNICO A.U.A. È Cognome Nome nato/a a il / / residente a Prov. Via n. Ruolo/mansioni Telefono e - mail Fax p.e.c. ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE 3

4 Il sottoscritto ha reso le dichiarazioni contenute nella presente ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del citato decreto e a conoscenza che, ai sensi dell articolo 75 del medesimo decreto, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici della presente dichiarazione. Informativa ai sensi dell art.13 del D.Lgs 196/2003 Si informa che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici: a) nell ambito del procedimento per il quale gli stessi sono stati raccolti; b) in applicazione della disposizione sulla pubblicizzazione degli atti, ai sensi della L. 241/90 e dell art. 38, c. 7, della L.R. 12/05. I dati potranno essere inoltre comunicati, su richiesta, nell ambito del diritto di informazione e accesso agli atti e nel rispetto delle disposizioni di legge ad esso inerenti. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria, in caso di rifiuto non sarà possibile procedere all accettazione della pratica. Titolare del trattamento: Comune - SUAP in indirizzo, lì / / Firma per esteso del richiedente DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA PRESENTE Fotocopia di un documento di identità in corso di validità Ricevuta del versamento di spese e diritti di legge, comprensivi degli oneri previsti dalle singole normative di Settore; ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE 4

5 ALLEGATO: DATI GENERALI DELL IMPIANTO Il richiedente, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di false dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti a verità DICHIARA Elenco titoli abilitativo in materia ambientale vigenti (autorizzazioni, iscrizioni o concessioni) i Settore Interessato ii Ente competente Numero Data di emissione Data di scadenza NOTE Elenco eventuali Certificazioni Ambientali o di sistema Certificazione Autorità che ha rilasciato la certificazione Numero Data di emissione NOTE, lì / / Firma per esteso del richiedente i ii Compilare solo in caso di rinnovo, modifica o comunque ove vi siano titoli ambientali vigenti Emissioni in atmosfera, scarichi acque reflue, smaltimenti/recuperi rifiuti, impatto acustico, ecc. ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE 5

nato/a a Prov. il / / residente a Prov. Via n. per conto: Proprio Proprio e dei soggetti elencati in apposita tabella allegata

nato/a a Prov. il / / residente a Prov. Via n. per conto: Proprio Proprio e dei soggetti elencati in apposita tabella allegata Allo SPORTELLO UNICO ATTIVITÀ PRODUTTIVE DEL COMUNE DI Marca da bollo da. 16.00 o Numero identificativo della stessa, in caso di trasmissione telematica DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE DPR 59/2013

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