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1 Allo SPORTELLO UNICO ATTIVITÀ PRODUTTIVE DEL COMUNE DI Marca da bollo da o Numero identificativo della stessa, in caso di trasmissione telematica DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE DPR 59/2013 Il/La sottoscritto/a: Insediamento in Comune di Cognome Nome nato/a a Prov. il / / residente a Prov. Via n. telefono cell. per conto: Proprio Proprio e dei soggetti elencati in apposita tabella allegata o in qualità di: Titolare della ditta individuale Legale rappresentante della Società Altro: (Direttore di stabilimento, Responsabile Area Tecnica, etc.) In tal caso, specificare i dati del Titolare / Legale Rappresentante della Società: Titolare Legale Rappresentante Cognome: Nome: Nato a: ( ) il PEC : ragione sociale: sede legale a Prov. Via n Partita Iva telefono Fax PEC Iscrizione alla C.C.I.A.A. di CHIEDE Num. IL RILASCIO LA MODIFICA SOSTANZIALE IL RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE (A.U.A.) RELATIVAMENTE A: Modulo istanza A.U.A. - Pagina 1 di 5

2 A) AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE DI CUI AL CAPO II DEL TITOLO IV DELLA SEZIONE II DELLA PARTE TERZA DEL D.LGS. 152/06 E S.M.I. (ART. 124 E 125) CON RECAPITO IN AMBIENTE (suolo, strati sup. del sottosuolo, corpo idrico superficiale); CON RECAPITO IN RETE FOGNARIA; B) COMUNICAZIONE PER L'UTILIZZAZIONE AGRONOMICA DEGLI EFFLUENTI DI ALLEVAMENTO E/O DI TALUNE ACQUE REFLUE AZIENDALI (Direttiva Nitrati) C) AUTORIZZAZIONE ALLE EMISSIONI IN ATMOSFERA PER GLI STABILIMENTI DI CUI ALL'ART. 269 DEL D.Lgs. 152/06 e s.m.i. D) COMUNICAZIONE DI ADESIONE AD UNA DELLE AUTORIZZAZIONI GENERALI DI CUI ALL'ART. 272, COMMI 2 E 3 DEL D.Lgs. 152/06 e s.m.i. E) COMUNICAZIONE O NULLA OSTA DI CUI ALL'ART. 8, COMMI 4 O COMMA 6 DELLA L. 447/95 (Inquinamento acustico) Allega apposita Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà ex art. 8 comma 5 della L. 447/95; Allega Relazione previsionale d impatto acustico; F) AUTORIZZAZIONE ALL'UTILIZZO DEI FANGHI DERIVANTI DAL PROCESSO DI DEPURAZIONE, IN AGRICOLTURA DI CUI ALL'ART. 9 DEL D.Lgs. 99/92, (fanghi e altri residui in agricoltura D.G.R.V. n 2241/05). G) H) ATTIVITÀ DI SMALTIMENTO DI RIFIUTI NON PERICOLOSI EFFETTUATE IN REGIME SEMPLIFICATO NEL LUOGO DI PRODUZIONE DEI RIFIUTI STESSI DI CUI ALL ARTICOLO 215 DEL DECRETO LEGISLATIVO 3 APRILE 2006, N.152 OPERAZIONI DI RECUPERO DI RIFIUTI IN REGIME SEMPLIFICATO DI CUI ALL ARTICOLO 216 DEL DECRETO LEGISLATIVO 3 APRILE 2006, N.152 La modulistica specifica relativa ai casi A), C), D) F) e H) è disponibile sul sito Modulo istanza A.U.A. - Pagina 2 di 5

3 PER L INSEDIAMENTO SITO in Comune di CAP. Prov. Via n. identificato catastalmente al N.C.T. al foglio n. Mapp. e al N.C.E.U. al Mapp. Sub Mapp Sub Mapp Sub della Sezione Censuaria di Descrizione sintetica dell attività produttiva: Settore merceologico Codice ATECO E A TAL FINE DICHIARA consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di false dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti a verità 1) 2) 3) DI AVERE PIENA POTESTÀ D'INTERVENTO GESTIONALE ED ECONOMICO SU TUTTE LE STRUTTURE OGGETTO DELL'AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE E SULLA RELATIVA CONDUZIONE, IN VIRTÙ DI DELEGHE O PROCURE INTERNE ALLA STRUTTURA AZIENDALE; CHE L ATTIVITÀ DI CUI SOPRA NON È SOGGETTA AD AUTORIZZAZIONE ALLO SMALTIMENTO O RECUPERO DI RIFIUTI ex ART. 208 DEL D.Lgs. 152/06 e s.m.i.; AI FINI DELLA PROCEDURA DI VALUTAZIONE DI IMPATTO AMBIENTALE (direttiva 85/337/CEE D.Lgs. 152/06 e s.m.i. L.R. 5/2010): di NON essere soggetto alla procedura di V.I.A. il cui provvedimento finale comprenda e sostituisca ogni altro atto autorizzativo ricompreso in A.U.A.; di essere soggetto e di aver presentato domanda in data / / di essere soggetto a verifica di assoggettabilità a V.I.A.; 4) AI FINI DELLA DISCIPLINA A.I.A. (allegato VIII parte II del D.Lgs. 152/06 e s.m.i.), CHE L ATTIVITÀ NON RIENTRA FRA QUELLE ELENCATE ALL ALLEGATO VIII PARTE II DEL D.LGS. 152/06 E S.M.I. E ALLA DIRETTIVA 85/337/CEE e alle successive normative, europee, statali o regionali di pari oggetto; 5) CHE L AREA DELL INSEDIAMENTO E QUELLA CIRCOSTANTE PER UN RAGGIO DI 500 METRI: NON SONO interessate dalla presenza di Aree protette (Parchi, SIC, ZPS); SONO interessate dalla presenza delle seguenti Aree protette: ; 6) CHE IL REFERENTE TECNICO A.U.A. È: (COMPILAZIONE FACOLTATIVA) Cognome Nome nato/a a il / / residente a Prov. Via n. Ruolo/mansioni Telefono e - mail Fax PEC DICHIARA INFINE CHE, PER IL MEDESIMO INSEDIAMENTO: SONO STATE PRESENTATE NON SONO STATE PRESENTATE ALTRE ISTANZE O COMUNICAZIONI ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE, PER LE QUALI SONO IN CORSO PROCEDIMENTI PER L ACQUISIZIONE DI PERMESSI, NULLA OSTA, AUTORIZZAZIONI O ATTI COMUNQUE DENOMINATI, NON RICOMPRESI NELL A.U.A. (es. Richieste di permesso di costruire, DIA, SCIA, Richieste di autorizzazione paesaggistica, etc.). Modulo istanza A.U.A. - Pagina 3 di 5

4 Il sottoscritto ha reso le dichiarazioni contenute nella presente ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del citato decreto e a conoscenza che, ai sensi dell articolo 75 del medesimo decreto, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici della presente dichiarazione. Informativa ai sensi dell art.13 del D.Lgs. 196/2003 Si informa che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici: a) nell ambito del procedimento per il quale gli stessi sono stati raccolti; b) in applicazione della disposizione sulla pubblicizzazione degli atti, ai sensi della L. 241/90 e dell art. 38, c. 7, della L.R. 12/05. I dati potranno essere inoltre comunicati, su richiesta, nell ambito del diritto di informazione e accesso agli atti e nel rispetto delle disposizioni di legge ad esso inerenti. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria, in caso di rifiuto non sarà possibile procedere all accettazione della pratica. Titolare del trattamento: Comune - SUAP in indirizzo, lì / / Firma per esteso del Richiedente DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALL ISTANZA In funzione dei titoli abilitativi richiesti, è obbligatoria la presentazione della relativa modulistica di settore, reperibile sul sito internet debitamente compilata in tutte le parti tecniche. Potrà essere omessa, invece, la compilazione delle parti già incluse nel presente modulo (generalità del Richiedente, dati aziendali etc.). Inoltre alla medesima modulistica di settore non dovrà essere apposta alcuna marca da bollo. Dichiarazione dei Dati generali (pag. 5 del modulo generale); Fotocopia di un documento d identità in corso di validità, non autenticato; Ricevuta del versamento di spese e diritti di legge, comprensivi degli oneri previsti dalle singole normative di Settore; Modulo istanza A.U.A. - Pagina 4 di 5

5 ALLEGATO: DATI GENERALI Il Sottoscritto richiedente, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di false dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti a verità DICHIARA che per l insediamento sopra indicato sono vigenti i seguenti titoli abilitativi in materia ambientale (autorizzazioni, iscrizioni o concessioni) i Oggetto del provvedimento Ente competente Numero Data di emissione Data di scadenza che per il medesimo insediamento sono presenti le seguenti Certificazioni Ambientali o di sistema Certificazione Autorità che ha rilasciato la certificazione Numero Data di emissione DICHIARA INOLTRE di essere cittadino italiano, di Stato membro della UE oppure di essere cittadino residente in Italia o di un altro Stato che riconosca analogo diritto ai cittadini italiani; di essere domiciliato, residente ovvero di avere sede o stabile organizzazione in Italia; che l'azienda è iscritta al registro delle Imprese (ad eccezione delle imprese individuali) che la stessa azienda non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione attività o di concordato preventivo e in qualsiasi situazione equivalente secondo la legislazione straniera; di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato, salvi gli effetti della riabilitazione e della sospensione della pena: a pena detentiva per reati previsti dalle norme a tutela dell ambiente; alla reclusione per un tempo non inferiore a un anno per un delitto contro la pubblica amministrazione, contro la fede pubblica, contro il patrimonio, contro l economia pubblica, ovvero per un delitto in materia tributaria; alla reclusione per un tempo non inferiore a due anni per un qualunque delitto non colposo; di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali o assistenziali in favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del Paese di residenza; di non essere sottoposto alle misure di prevenzione e alle procedure di cui al D.lgs. 6 settembre 2011, n. 159, e successive modifiche ed integrazioni; di non essersi reso colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste; che l azienda è proprietaria dell area interessata dallo svolgimento dell attività; che l azienda ha la piena disponibilità dell area interessata dallo svolgimento dell attività per la durata residua di anni in base a (contratto di affitto, preliminare d acquisto, etc.); che la presente dichiarazione viene resa ai fini dell applicazione della procedura di autorizzazione unica ambientale di cui al D.P.R. 13 marzo 2013, n. 59. NOTE:, lì / / Firma per esteso del Richiedente i Emissioni in atmosfera, scarichi acque reflue, smaltimenti/recupero o smaltimento rifiuti, impatto acustico, etc. Modulo istanza A.U.A. - Pagina 5 di 5

nato/a a il / / residente a Prov. Via n. per conto: Proprio Proprio e dei soggetti elencati in apposita tabella allegata sede legale a Prov.

nato/a a il / / residente a Prov. Via n. per conto: Proprio Proprio e dei soggetti elencati in apposita tabella allegata sede legale a Prov. Allo SPORTELLO UNICO ATTIVITÀ PRODUTTIVE DEL COMUNE DI Marca da bollo da. 16.00 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE DPR 59/2013 Insediamento in Comune di Il/La sottoscritto/a: Cognome Nome nato/a

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