Corso Integrato di Medicina del Lavoro 5 anno, 2 semestre [ aa ] Prof. Plinio Carta

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1 Corso Integrato di Medicina del Lavoro 5 anno, 2 semestre [ aa ] Prof. Plinio Carta Servizio di Medicina Preventiva dei Lavoratori e di Fisiopatologia Respiratoria Dipartimento di Sanità Pubblica - Sezione di Medicina del Lavoro Università degli Studi di Cagliari Mattina: Policlinico Monserrato, Blocco G Sera: Asse Didattico, 2 2 piano, stanza 21 tel tel cartapl@pacs.unica.it 1

2 8 a Lezione Disturbi Muscolo-Scheletrici dell Arto Superiore

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4 I Disturbi Muscolo-Scheletrici dell Arto Superiore (UE WMSDs) ) sono divenuti negli ultimi anni un importante campo di intervento dei medici del lavoro (medici competenti) che devono acquisire strumenti e strategie adeguate per un approccio multidisciplinare alla : - valutazione del rischio - programmazione (ergonomica( ergonomica) ) della prevenzione - sorveglianza sanitaria

5 UE WMSDs : Generalità esempi tipici di disturbi e patologie correlate al lavoro senso di peso, fastidio, dolori, intorpidimento, rigidità a: schiena, collo, spalle braccia, polsi, mani, dita affaticamento muscolare infiammazione delle strutture tendinee, capsulari,, articolari compressione, stiramento nervi periferici

6 UE WMSDs : Generalità Costi elevati: assistenza sanitaria e previdenziale, mancata produzione rimpiazzo sul lavoro (compresa l'attività di formazione) richieste di danno biologico (Costo sociale nell'unione Europea : 0.5% - 2% del P.I.L.) maggior rischio per le donne (ripercussioni sul lavoro femminile) necessità di adeguati interventi ergonomici nei casi ad esposizione elevata (riduzione dal 30 al 90% dell'incidenza dei disturbi muscolo-scheletrici) scheletrici)

7 In diversi Paesi Europei (in armonia con la raccomandazione CEE n. 236/90) molti UÈU WMSDs sono inclusi, negli elenchi delle malattie professionali cosiddette "tabellate" tabellate" In Italia allo stato attuale queste patologie sono riconosciute ed indennizzate come professionali solo in virtù della sentenza della Corte Costituzionale n. 179/88. L INAIL ha cominciato a riconoscere casi di UE WMSD con incrementi sostanziali negli ultimi 2-32 anni. Dal 1996 al 2000 i casi denunciati all INAIL sono passati da 136 a 1500 con un numero di casi accolti da 10 a 990

8 Esempi tipici di patologie dell arto superiore Periatrite scapolo-omerale omerale Epicondiliti ed epitrocleiti del gomito Tendiniti dei muscoli flessori ed estensori della mano Sindrome del tunnel carpale (STC)

9 I disturbi muscolo-scheletrici scheletrici dell arto superiore" derivano dall'invecchiamento ma spesso essi sono causati da posizioni di lavoro scomode o da cattive abitudini della vita quotidiana Nella genesi degli UE WMSDs sono stati dimostrati causalmente rilevanti alcuni fattori biomeccanici di origine lavorativa quali : elevata ripetitività dei movimenti, forza intensa e posture incongrue dell'arto superiore Accanto ad essi sono stati segnalati altri fattori di rischio (fisici,( organizzativi e psicosociali) ) che probabilmente non sono in grado di provocare da soli UE WMDs,, ma che possono farlo in concorso con i primi

10 FATTORI DI RISCHIO OCCUPAZIONALI movimenti con elevata ripetitività,, alta frequenza e velocità di azione uso di forza posizioni incongrue compressioni di strutture anatomiche recupero insufficiente vibrazioni strumenti di lavoro non ergonomici uso di guanti, in particolare se inadeguati esposizione a freddo inesperienza lavorativa lavoro a ritmi vincolati

11 FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI NON OCCUPAZIONALI sesso età struttura antropometrica condizione psicologica traumi e fratture pregresse patologie croniche osteo-articolari patologie metaboliche quali diabete gravidanza attività domestiche attività hobbistiche Tutti i fattori, lavorativi e non, interagiscono tra loro a cascata alterando il benessere muscoloscheletrico

12 Fattori individuali non occupazionali nella STC cause locali: microtraumi ripetuti, fratture ed anomalie delle ossa carpali, ispessimento del legamento trasverso del carpo, cisti e tenosinoviti dei tendini dei muscoli flessori delle dita, edema intracanalicolare, emorragie intracanalicolari,, deformità ossee post-traumatiche; traumatiche; cause sistemiche: diabete, emodialisi, amiloidosi, ipotiroidismo, artrite reumatoide, collagenopatie, gravidanza, menopausa; fattori antropometrici: (dimensioni ridotte del polso, obesità). Il medico del lavoro deve mettere a punto strumenti adeguati per valutare quanto di sua competenza in ambedue i gruppi di fattori di rischio io

13 Aspetto del dito medio bloccato per tenosinovite stenosante dei flessori:dito a scatto. La linea indica la sede del dolore e dell incisione chirurgica. Forma avanzata di malattia di Dupuytren bilaterale nella variante più comune a destra e più grave a sinistra, perché retrae anche il pollice e l indice oltre al palmo. Tendinopatia dell estensore breve e dell abduttore lungo del pollice; si manifesta con dolore intenso sul lato radiale che aumenta flettendo la mano verso il basso (per es. versare l acqua dalla bottiglia,girare la chiave nella serratura,mettere la marcia posteriore ) può interessare entrambi i sessi.

14 Malattia di De Quervain Infiammazione della guaina (tenosinovite( tenosinovite) ) che riveste due dei tendini che fanno muovere il pollice: estensore breve ed abduttore lungo. [ aumento spessore e restringimento dello spazio per lo scorrimento dei tendini, che quindi fanno attrito con la guaina ] Sovraccarico lavorativo: movimenti intensi e/o ripetitivi del polso p musicisti, ricamatrici, uso del mouse o tastiera PC, pinze, cacciaviti, etc. Sintomi dolore al margine del polso, lungo il dorso del pollice, l avambraccio l specie nei movimenti di presa (aprire un barattolo, strizzare un panno, girare una chiave, un cacciavite) rigonfiamento della guaina che è di consistenza dura formicolio al dorso del pollice provocato dall'irritazione di un piccolo ramo nervoso che decorre sopra la guaina ispessita. guaina Segno di Finkelstein: intenso dolore stringendo il pollice all'interno delle altre dita chiuse a pugno e contemporaneamente inclinando il polso nella direzione opposta a quella del pollice: utile un'ecografia

15 STC: Tenosinovite del legamento trasverso del carpo con intrappolamento del nervo mediano: demielinizzazione, alterazioni conduzione stimolo sensitivo e motorio. 1) Parestesie notturne 2) Parestesie anche diurne, dolore, ipoestesie,, disturbi motori 3) Disturbi sensibilità (anestesia), ipotrofia muscoli tenar Test di Tinel Test di Phanel (almeno 1 min): parestesie 1,2,3 dito Conferma: EMG

16 I MOVIMENTI RIPETITIVI DEGLI ARTI SUPERIORI Le patologie ed i disturbi dell'apparato muscolo-scheletrico scheletrico si sviluppano gradualmente nel tempo come prodotto di sollecitazioni meccaniche ripetute. Tali patologie sono del tipo work-related related: : il lavoro non è l'unica causa ma può svolgere di volta in vota un ruolo concausale di diverso rilievo o esacerbante una pregressa patologia comune: - frequenza delle azioni lavorative - forza - postura -tempi di recupero fattori complementari di rischio: - alta precisione - compressioni - uso di guanti incongrui - esposizione al freddo

17 Ruolo del medico competente nella valutazione del rischio

18 Valutazione del rischio (Task( Task-analysisanalysis Checklist) Attività lavorative con uso ripetuto di forza (almeno una volta ogni 5 minuti) quali: maneggiare oggetti che pesano più di 2,5 Kg; maneggiare con pollice e indice oggetti che pesano più di 900 grammi; usare attrezzi che richiedono uso di forza. Attività lavorative che comportino la presenza ripetuta di posizioni o movimenti estremi degli arti superiori quali: braccia sollevate, polso deviato o movimenti rapidi o azioni con colpi (uso della mano come attrezzo). Attività con uso prolungato di strumenti vibranti quali mole, frese, martelli pneumatici

19 Valutazione del rischio (terzo livello) Oltre alle checklist: : procedure di analisi osservazionale più complesse per una migliore valutazione dell'esposizione e per gli interventi di prevenzione Valutazione tramite videocamera e videoregistratore delle attività per valutare l impegno l bio-meccanico dell arto superiore Es.: Indice OCRA (Occhipinti et al., 1996) Rapporto tra il numero di azioni tecniche svolte con l arto l superiore nel turno di lavoro ed il numero di azioni massime raccomandate valutate in base alle richieste di forza, impegno posturale,, presenza di rotazioni, frequenza, tempi di recupero OCRA <= 2 : Rischio non Significativo, OCRA tra : Rischio incerto OCRA >= 4.0 : RISCHIO PRESENTE

20 Misure generali di prevenzione (ACGIH, 2002) riconoscimento del problema, valutazione delle attività lavorative caratterizzate da possibili fattori di rischio e valutazione dei fattori causali coinvolgimento dei lavoratori come partecipanti attivi e pienamente informati ed educazione dei lavoratori (dei preposti e dei dirigenti) sulle problematiche preventive educazione dei lavoratori ad un precoce riferimento dei sintomi da parte dei lavoratori continua sorveglianza dello stato di salute appropriati provvedimenti sanitari, ergonomici ed organizzativi per i lavoratori che hanno sviluppato disordini muscolo-scheletrici scheletrici

21 Controlli lavoro-specifici tecnici per eliminare o ridurre i fattori di rischio della mansione uso di metodi di lavoro ingegneristici (studio del tempo, analisi del movimento) per eliminare movimenti e sforzi non necessari uso di presidi meccanici per eliminare o ridurre gli sforzi richiesti nel manipolare un attrezzo e nel lavorare oggetti selezione o progettazione di attrezzi (strumenti) che riducano la richiesta di forza, il tempo di manipolazione, e migliorino le posture adattare le postazioni di lavoro al singolo utente per ridurre il raggio d'azione e migliorare la postura

22 Controlli organizzativi per ridurre il tempo d'esposizione pause o regole di lavoro, che permettano ai lavoratori, di fermarsi e sgranchirsi (distendersi) per quanto è necessario (almeno una volta l'ora) ridistribuzione dei compiti lavorativi (per esempio attraverso la rotazione del lavoratore o l'estensione del lavoro) Nota: i disordini muscolo-scheletrici scheletrici lavoro-dipendenti richiedono generalmente periodi che vanno dalle settimane ai mesi di guarigione. Le misure di controllo dovrebbero essere calcolate in conformità alla loro efficacia.

23 A titolo di esempio possono essere utili le seguenti indicazioni: frequenze superiori a azioni al minuto sono già di per sé indicatori di rìschio; la forza non deve mai superare il 50% della massima Contrazione Volontaria (il 50% della massima forza sviluppabile da un soggetto); le braccia non devono lavorare per tempi prolungati ad altezza delle spalle; durante lo svolgimento di compiti ripetitivi sopratutto se durano tutto il turno, devono essere presenti più interruzioni di almeno 10 minuti ciascuna durante il mattino ma anche nel pomeriggio.

24 Le principali cause di disturbi agli arti superiori durante il lavoro l Mancanza di appoggio avambraccio

25 CONSIGLI PER LA PREVENZIONE DEI DISTURBI MUSCOLO-SCHELETRICI SUL LAVORO A - la cucitura a macchina La disponibilità di un adeguato spazio rende possibile l'uso dello schienale.. appositi poggiabraccia regolabili, una sagomatura del piano di lavoro a semiluna (B), se la macchina ha i punto di cucitura sul piano de tavolo: l'operatrice avrà a disposizione uno spazio adeguato per appoggiare gli arti superiori e i tessuti da cucire. 1 I I vjxj \_] I - appositi contenitori posti di fianco all'operatore Ricordare che, per evitare i disturbi alla colonna vertebrale, è importante alternare la posizione seduta con quella in piedi o viceversa appena possibile, o per lo meno ogni ora, per sgranchirsi la schiena e le broccia.

26 B - La stiratura Un piano di stiratura troppo basso e/o troppo profondo costringe a manten a lungo la schiena flessa. Un piano di stiratura troppo alto obbliga a mantenere le braccio sollevate. L'uso ripetuto di un pedale può provocare disturbi agli arti inferiori. NO SI Il piano di stiratura è di altezza adeguata quando consente di stirare mantenendo i gomito ad ango retto; la profondità non dovrebbe superare i 50-5 La presenza di entrambe queste caratteristiche onsentirà di mantenere a schiena eretta. E' utile inoltre appoggiare alternativamente un piede su un rialzo. Se possibie, stirare anche in posizione seduta. Queste raccomandazioni sono valide per tutte le posizioni di lavoro in piedi fisse.

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28 CONSIGLI PER LA PREVENZIONE DEI DISTURBI AGLI ARTI SUPERIORI NELLA VITA EXTRALAVORATIVA A casa, alcuni semplici accorgimenti possono far risparmiare fatica alle mani e alle braccio, già sovraccaricate dall'attività lavorativa. Ricorrendo ad alcuni gesti e movimenti sostitutivi, meno impegnativi, è possibile ridurre il lavoro dei muscoli e dei tendini. NO SI

29 Sorveglianza Sanitaria Anamnesi prossima standardizzata (questionari per sintomi) in rapporto all attivit attività lavorativa Semeiologia fisica (eventuale consulenza ortopedica) Esami strumentali Esami di laboratorio

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33 Accertamenti strumentali : - rilevazione della percezione delle soglie vibrotattili su almeno due dita delle mani, utilizzando una frequenza singola (125 Hz) ) o tre diverse frequenze per valutare la risposta dei diversi meccanocettori.. (Standard ISO 13091) - estesiometria cutanea (discriminazione dei due punti, percezione della profondità); - esame ecografico con proiezioni specifiche in comparazione con la sede anatomica controlaterale (specialmente utile se si sospetta una patologia monolaterale); - esame radiografico (sempre comparativo); - esame elettroneuromiografico - TAC, RNM

34 L'esame ecografico è consigliabile nei casi in cui si sospetti: 1. Tendinite della cuffia dei rotatori 2. Epicondilite/epitrocleite epitrocleite 3. Cisti gangliare 4. Tendinite dei flessori delle dita 5. S. di De Quervain 6. Tendinite dell'estensore radiale del carpo 7. Tendinite dei flessori radiale ed ulnare del carpo 8. M. di Dupuytren 9. STC

35 Flusso decisionale del MC per l idoneitl idoneità lavorativa in esposti a rischio di UE WMSDs con patologia acuta o sub-acuta

36 Flusso decisionale del MC per l idoneitl idoneità lavorativa in esposti a rischio di UE WMSDs con patologia cronica in atto

37 Limitazione dell'idoneità: limitazione per compiti lavorativi determinanti abduzione e antepulsione extrarotazione, intrarotazione del braccio: spalla dolorosa cronica, tendinite del capo lungo del bicipite, flogosi della cuffia dei rotatori, borsite sottoacromiale, artrosi, calcificazioni, ioni, degenerazioni tendinee limitazione in relazione a movimenti di presa: epicondilite recidivante o cronica limitazione in relazione a flessioni e ulnarizzazioni dello avambraccio: epitrocleite recidivante o cronica limitazione della forza di prensione necessaria e dell'incongruità delle posture del polso e della mano: forme cronicizzate di tendiniti dei flessori delle dita e del polso, cisti dei flessori del polso, o, sindromi canalicolari.

38 FINE 8 a lezione