INDICAZIONI CLINICHE AI SUPPLEMENTI DI CALCIO DOTT. ALBERTO FALCHETTI. EndOsMet, Villa Donatello, Firenze

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1 INDICAZIONI CLINICHE AI SUPPLEMENTI DI CALCIO DOTT. ALBERTO FALCHETTI ENDOCRINOLOGO/GENETISTA MEDICO Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Osseo e Minerale EndOsMet, Villa Donatello, Firenze Clinica Villa Alba, Gruppo Villa Maria, Bologna Centro Hercolani, Bologna

2 RUOLO DEL CALCIO NELL UOMO

3 CRISTALLI OH-apatite forniscono rigidità alla rete di collagene dell osso maturo Circa 99% del calcio: nello scheletro dell adulto «Nutrizione, comprendente un introito adeguato di calcio, è un valido approccio per il mantenimento di una BUONA SALUTE OSSEA a tutte le età, iniziando dalla prima infanzia» regola la crescita di cristalli e previene eccessiva mineralizzazione Rizzoli R, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2014

4 (BIO)DISPONIBILITA DEL CALCIO: ASSORBIMENTO ED ESCREZIONE Assunzione abituale: 1000 mg/die Solubilizzato e ionizzato*(50%): per essere assorbito 35% (350 mg/die): assorbito dall'intestino 650 mg: escreto con le feci 250 mg/die: entra nell intestino con i succhi gastrointestinali secreti + 90% (900 mg/die) del calcio ingerito: nelle feci 10% (100 mg/die) del calcio ingerito: nelle urine ACIDOSI riduce legame proteico al calcio, ALCALOSI lo facilita Viene anche escreto con il sudore (minima)

5 INTROITO DI CALCIO: BASSO (media < 400 mg/die) IN MOLTI PAESI

6 Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (survey ) ragazzi anni (108 soggetti): MAGGIOR CONTRIBUTO: latte e i prodotti lattiero caseari. Lombardi-Boccia et al. Br J Nutr rappresentano solo 10-12% del totale della dieta 170 g/die di latte 13,5 g/die di yogurt LINEE GUIDA S. I. O. M. M. M. S MEDIA GIORNALIERA (dieta italiana): 738 mg/die Leclercq C et al. Public Health Nutr 2009 RDA per il calcio (LARN): 900 mg/die ( mg/die) bambini e adulti, 1200 per adolescenti e anziani

7 DIETA BILANCIATA DI TIPO OCCIDENTALE 60% del calcio dovrebbe provenire da latte e prodotti lattiero caseari 20% da vegetali freschi e frutta secca rimanente parte da acqua e altre fonti Controllare sempre il residuo fisso!!! Couzy F et al Am J Clin Nutr. 1995; van Dokkum W et al Br J Nutr. 1996; Guilleman J et al Am J Clin Nutr. 2000; Fairweather-Tait SJ et al Int J Vitam Nutr Res. 2002; Bacciottini L et al J Clin Gastroenterol. 2004; Heaney RP Am J Clin Nutr IMPORTANZA di FOSFORO, PROTEINE (++ caseina), K +, Mg 2+, Zn 2+ vitamine A, D, C, nel bilancio fisiologico di calcio e latte. PRODOTTI LATTIERO CASEARI: principale fonte per la maggior parte di questi nutrienti. Slemenda CW et al. JBMR 1997; Heaney RP. J Am Coll Nutr 2000; Cheng S et al. Am J Clin Nutr 2005; Rizzoli R et al. Bone 2010

8 Kausik S, Health&Medicine, 2010 INFLUENZA POSITIVA DI LATTE/LATTICINI SULLA CRESCITA OSSEA DURANTE INFANZIA ED ADOLESCENZA AUMENTA COSTANTEMENTE i guadagni nella BMD nei bambini e negli adolescenti, di solito tra il 1,0 e il 5,0% Prentice A et al. J Clin Endocrinol Metab 2005

9 RCTs E STUDI OSSERVAZIONALI HANNO VALUTATO GLI EFFETTI DEL CONSUMO DI LATTE/LATTICINI (anche fortificati) SU BTMs IN DONNE

10 CALCIO INSUFFICIENZA = MASSA OSSEA SUB-OTTIMALE CON RIDOTTA MINERALIZZAZIONE, FAVORISCE OSTEOPOROSI E FRATTURA DeLucia MC et al. J. Clin. Endocrinol. Metab ADEGUATA ASSUNZIONE DI CALCIO: IMPORTANTE PER TUTTA LA VITA 90% del totale del picco di massa ossea Massa ossea 40% al 50% del picco di massa ossea Formazione ossea ANCORA DI PIÙ DURANTE INFANZIA E ADOLESCENZA Riassorbimento osseo SCHELETRO UMANO ALLA NASCITA: solo 2 3% del calcio totale del corpo adulto REQUISITI DIETETICI PER IL CALCIO NEI PRIMI ANNI DI VITA: +++ crescita scheletrica Età (anni) Thacher TD et al. Ann Trop Paediatr 2006 Pettifor JM Am J Clin Nutr (2004)

11 ESISTE, QUINDI, UN RAZIONALE PER RACCOMANDARE UN ADEGUATO SUPPLEMENTO DI CALCIO? «SEMPLICE: il calcio è cruciale per la mineralizzazione ossea, quindi la sua assunzione DEVE essere sufficiente» European Menopause and Andropause Society

12 CHI DOVREBBE CONSIDERARE LA SUPPLEMENTAZIONE DI CALCIO?

13 Anche con DIETA SANA ED EQUILIBRATA, difficile ottenere abbastanza calcio, se: - Intolleranza al lattosio (40% degli italiani ) (Società Italiana di Medicina Generale); - Allergia proteine del latte vaccino: % popolazione (Rona RJ et al, 2007); - M.I.C.I. o celiachia (> 170 mila, 2/3 donne, Relazione al Parlamento, 2014); - Grandi quantità di proteine o di Na + ; - Dieta vegana; Tucker KL Am J Clin Nutr POI CI SONO COLORO CON - Osteoporosi P-M/Involutiva (terapie OP + vit. D); - Terapie a lungo termine con GC; - Terapie a lungo termine con PPI (Gomez Quesada JM et al., Clin Drug Invest., 2011) - Amenorroiche/Anoressiche < assorbimento Ca 2+, > calciuria, < BFR (Abrams SA, et al. J Pediatr 1993)

14 SOGGETTI ANZIANI Normale apporto di calcio (1000 mg) in 3 pasti Elevato apporto calcio (Supplementi) Trasporto ATTIVO + + PIC. INTESTINO PIC. INTESTINO Trasporto ATTIVO + + Trasporto PASSIVO - - ILEO ILEO Trasporto PASSIVO + + A LIVELLO ILEALE: le concentrazioni di Ca ++ non garantiscono un flusso per gradiente osmotico Gomez Quesada JM et al., Clin Drug Invest., 2011 Maggiori quantità di Ca ++, specie in singolo bolo (supplementi con sali di calcio): arrivano all ileo e sostengono anche rilevante diffusione passiva Maggiori quantità di Ca ++, specie in singolo bolo (supplementi): arrivano all ileo, sono in grado di sostenere anche rilevante diffusione passiva (anziani perdono capacità adattativa a basse dosi)

15 NON DISTOGLIAMO L ATTENZIONE DAL CALCIO! 19% 24% 18% 31% 19% 10%

16 La maggior parte dei principali studi clinici con farmaci anti-fratturativi hanno somministrato calcio carbonato e vit. D ai gruppi di controllo e di intervento Gomez Quesada JM et al., Clin Drug Invest., 2011

17 Proprietà di alcuni dei principali sali di calcio comunemente utilizzati DATI CLINICI MOSTRANO CHE IL CITRATO DI CALCIO SI COMPORTA IN MODO DIVERSO IN TERMINI DI: - Assorbimento, - Solubilità, - Biodisponibilità, - Tollerabilità(compatibilità con farmaci/nutrienti) - Litogenicità, - Stomaco pieno o a digiuno, - Riduzione delle secrezioni gastriche. ASSORBIMENTO di calcio dopo 500 mg di Calcio Citrato: > a quello ottenuto dopo 2000 mg di Calcio Carbonato. Gomez Quesada JM et al., Clin Drug Invest., 2011 Harvey JA, Zo bitz MM, Pak CJC JBMR, 1988 CALCIO CITRATO: PIÙ ASSORBIBILE del Calcio Carbonato di circa 52%(> SOLUBILITÀ E BIODISPONIBILITA ) NON AUMENTO DEL RISCHIO DI FORMAZIONE DEI CALCOLI RENALI

18 CALCIO CITRATO, CALCIO CARBONATO E PTH «500 mg di Calcio Citrato vs mg di Calcio Carbonato: incrementi di calcemia e > riduzioni di PTH e CTX Gonnelli, Calcif Tissue Int 1995 Reginster J. Osteoporosis Int, 1993; Thomas S. Calcif Tissue Int, 2008 CALCIO CITRATO IN DONNE OSTEOPENICHE IN P-M «CALCIO CITRATO: >> inibizione marcatori riassorbimento osseo vs. carbonato MAGGIORE ASSORBIMENTO?» Kenny AM et al, Osteoporos Int, 2004 CALCIO CITRATO, CALCIO CARBONATO E BMD Donne in p-m con basso intake: Calcio Citrato: >> benefici vs carbonato nel prevenire perdita massa ossea Calcio Citrato: differenze significative vs placebo a LS/FN-BMD Dawson-Hughes B et al, N Engl J Med, 1990

19 ADERENZA ALLE SUPPLEMENTAZIONI DI CALCIO È POVERA anche quando i supplementi sono dati a donne già diagnosticate con osteoporosi STUDIO TRASVERSALE DI DONNE CON OP CON SUPPLEMENTI DI CALCIO/VITAMINA D soltanto 50% ha buona aderenza (auto-segnalata) DONNE CON SCARSA ADERENZA: problemi di tolleranza e di patologie concomitanti; spesso il calcio si aggiunge alla lista di farmaci concomitanti in soggetti già in politerapia Sanfelix-Genovés J et al. Drugs Aging 2009

20 SUPPLEMENTAZIONE CALCICA E CALCOLOSI RENALE

21 CALCIO + VIT. D, MA NON CALCIO DA SOLO: > BMD < RISCHIO TOTALE DI FRATTURE del 15% e 30% di femore (simile a quella del rischio di infarto miocardico con le statine) SUPPLEMENTI: NON PER CHI ASSUME ADEGUATO CALCIO bassa assunzione di calcio e/o con farmaci osteo-attivi dovrebbero AUMENTARE IL CALCIO DIETETICO Se impossibile con la dieta: supplementi di calcio + vitamina D SUPPLEMENTI DI CALCIO: a chi è con insuff. assunzione, specie se OP in terapia RCT CALCIO CON/SENZA VIT. D FRATTURA COME END-POINT 1o: MINIMI BENEFICI PREVENZIONE FRATTURE: superati da rischio di gravi EA BENEFICIO/RISCHIO -vo: << aderenza a lungo termine, effetti collaterali g-i ATTUALMENTE: NESSUNA PROVA CONSISTENTE DI RELAZIONE TRA ASSUNZIONE DI CALCIO DIETETICO E RISCHIO DI FRATTURA NON AUMENTARE CALCIO (DIETA O INTEGRAZIONE) (con/senza vit. D), per prevenire fratture INDIVIDUI AD ALTO RISCHIO DI FRATTURA: anti-fratturativi per prevenire European Journal of Endocrinology (2018) 178, D13 D25

22 RISCHI CARDIOVASCOLARI non vi è prova che la supplementazione di calcio/vitamina D aumenti il rischio di morte o ricoveri ospedalieri a seguito di eventi cardiovascolari, ischemici o non J Bone Miner Res Jan 4. doi: /jbmr [Epub ahead of print] COMUNQUE CAUTELA NEI CARDIOPATICI E NEI SOGGETTI A RISCHIO PER PATOLOGIE CV (anche nei soggetti a rischio nefrolitiasi)

23 Supplementazione del calcio oltre alla vitamina D nei pazienti osteoporotici: sempre, mai o qualche volta? ATTENZIONE con normale assunzione dal cibo: aumento rischio di nefrolitiasi ed eventi cardio- e cerebrovascolari (?) Dati ancora controversi: prescrivere solo in deficit nutrizionale documentato (dosi raccomandate per i diversi periodi di vita) Nutrients 2018, 10, 546; doi: /nu

24 TAKE HOME MESSAGES «cruciale per la mineralizzazione ossea, quindi la sua assunzione DEVE essere sufficiente» - IMPORTANTE: avere valutazione, anche approssimativa, dell assunzione «basale» di calcio del pz (FFQ) - INTERVENTI DIETETICI: vantaggiosi, ma manca forte evidenza e non è universalmente concordati RACCOMANDATI: INFANZIA-ADOLESCENZA IN DONNE IN P-M: adeguata assunzione come pilastro nella prevenzione (Cochrane Database of Systematic Reviews 2004) IMPORTANTE NEI SOGGETTI ANZIANI (+++ supplementi) SUPPLEMENTAZIONE DA RACCOMANDARE CON LIVELLI INSUFFICIENTI - CHI NON VUOLE ASSUMERE INTEGRATORI O HA PROBLEMI CON LA DIETA: non certa influenza negativa sul rischio di frattura - IMPORTANTE IN SOGGETTI CON TERAPIA OSTEO-ATTIVA - INTEGRAZIONE DI CALCIO SOPRA LIVELLI RACCOMANDATI (2.5 g/die): inutile, potrebbe comportare rischi per la salute (ricordare anche la MILK ALKALI SYNDROME: 9-12% dei pazienti ricoverati con ipercalcemia Medarov BI. Mayo Clin Proc 2009) - CALCIO CITRATO: MAGGIORE ASSORBIMENTO A STOMACO PIENO E DIGIUNO, MENO INFLUENZATO DA ph GASTRICO ATTIVITÀ FISICA E SUPPLEMENTI DI VITAMINA D IMPORTANTI NEL MANTENERE LA SALUTE DELLE OSSA