L assistenza sanitaria in Italia: dalla beneficienza

Transcript

1 L assistenza sanitaria in Italia: dalla beneficienza all aziendalizzazione 1 Capitolo I L assistenza sanitaria in Italia: dalla beneficienza all aziendalizzazione G. Carta, A. Muzzi, M. Petrangeli, A.M. Segatori 1.1 Riferimenti giuridico legislativi L assistenza sanitaria e sociale in Italia è nata sotto la spinta della carità cristiana e di singoli benefattori, i quali generosamente dedicarono energie e risorse economiche per aiutare poveri e ammalati. Con il tempo gli ordini religiosi offrirono larga parte della loro attività per dare aiuto ed assistenza ai poveri, agli indigenti e agli ammalati, organizzandosi in Enti, chiamate fondazioni. Tali enti iniziarono la gestione di strutture organizzative riconducibili agli ospedali. Il 3 agosto 1862 fu promulgata la legge n.753 che, pur riconoscendo ufficialmente l esistenza delle fondazioni e consentendo loro una larga autonomia gestionale, riconduceva ad un controllo dello Stato le attività delle fondazioni al fine di sottrarre agli ordini religiosi una sfera di potere ed anche al fine di uniformare le modalità gestionali. Una disciplina organica ed efficace è stata introdotta dalla legge 17/07/1890 (poi modificata con R.D. 30/12/1923 n. 2841), detta anche, dal nome del parlamentare che la propose Legge Crispi. Con questa legge tutte le Fondazioni esistenti vennero denominate IPAB Istituzioni Pubbliche di Assistenza e Beneficenza e vennero sottoposte al controllo dello Stato in modo più preciso e puntuale. Nelle IPAB confluirono le fondazioni ospedaliere, i brefotrofi, gli asili per l infanzia, i ricoveri per gli anziani. La legge non conteneva precise disposizioni in ordine all organizzazione e rimandava ai singoli istituti le proprie modalità di funzionamento con appositi statuti e regolamenti. Le norme generali per l ordinamento degli ospedali, sia per le strutture fondamentali sia per i reparti di degenza, divisioni e servizi, vennero emanate con il R.D. 30 settembre 1938 n. 1631, detto anche Legge Petragnani, dal nome del senatore che lo propose. 01.indd 1 12/06/

2 2 Strategie Sanitarie applicate alle Scienze Infermieristiche Gli ospedali erano strutture dotate di ampia autonomia, soggette al controllo del Ministero degli interni prima e della Sanità poi, organizzati in: a. ospedali generali, destinati al ricovero e cura dei malati affetti da qualsiasi malattia; b. ospedali specializzati, destinati al ricovero e cura dei malati affetti da specifiche patologie La Legge inoltre fissava i requisiti ed il numero dei posti letto che ogni divisione e sezione ospedaliera doveva avere. Gli enti Ospedalieri erano gestiti da Consigli di Amministrazione, costituiti sulla base delle indicazioni contenute sulle Tavole di Fondazione, che erano gli atti con cui i fondatori fissavano i criteri di funzionamento, orientati a garantire la comunità di riferimento. A partire dalla seconda metà degli anni 20 vennero fondati gli enti mutualistici che avevano lo scopo di assicurare contro le malattie i lavoratori afferenti ad una specifica categoria produttiva e di garantire loro un trattamento pensionistico adeguato, una volta che si fossero ritirati dall attività lavorativa (INAM, ENPAS, INAIL, e di tipo privato Cassa Mutua Artigiani ); i comuni si facevano carico degli indigenti e dei disoccupati residenti pagando l assistenza ospedaliera e quella medico-generica. A fianco degli ospedali e degli enti mutualistici sorse una serie di enti pubblici con competenza nel settore dell assistenza sociale e sanitaria. I più importanti sono stati: 1. Dispensari Antitubercolari: strutture di tipo ambulatoriale, gestite dalle Province, che si occupavano della prevenzione della malattia tubercolare attraverso lo screening della popolazione a rischio e dell infanzia in età scolare e prescolare; 2. Ospedali Psichiatrici: nosocomi affidati alle Province in cui venivano ricoverate le persone soggette a turbe psichiche, per le quali la convivenza nell ambito sociale e familiare era ritenuta incompatibile con la malattia sofferta; 3. Orfanotrofi e Brefotrofi: istituti amministrati dalle Province che si prendevano cura dei bambini abbandonati e dei disabili in età pediatrica, che non potevano essere seguiti dalle famiglie; 4. Ente Nazionale Prevenzione Infortuni (ENPI): ente statale che si occupava di prevenire gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali attraverso ispezioni nelle fabbriche e controlli medici dei lavoratori dipendenti; 5. Opera Nazionale Pensionati d Italia (ONPI): istituto nazionale che curava l assistenza agli anziani e dal quale dipendevano alcune residenze per ospiti autosufficienti privi di sostegno familiare; 6. Opera Nazionale Maternità e Infanzia (ONMI): ente statale che forniva prestazioni di tipo sociale a ragazze madri e a bambini con particolari situazioni familiari; 01.indd 2 12/06/

3 L assistenza sanitaria in Italia: dalla beneficienza all aziendalizzazione 3 7. Istituti Pubblici di Assistenza e Beneficenza (IPAB): strutture che gestivano l assistenza agli anziani non autosufficienti o in condizioni di grave disagio sociale e familiare; Il maggior carico di assistenza sanitaria era sostenuto dagli ospedali che, oltre a fornire l attività di degenza, prestavano servizio di pronto soccorso e di primo intervento, prestazioni di radiologia, di laboratorio e visite specialistiche. I servizi erano gestiti sia in forma autonoma sia in regime convenzionato con gli enti mutualistici nel frattempo costituiti. I costi di gestione erano contenuti; il personale di assistenza era minimo e quello medico era spesso a rapporto libero professionale; numeroso invece era il personale religioso. Gli Enti Ospedalieri confluivano in una organizzazione nazionale denominata FIARO (Federazione Nazionale Associazioni Regionali Ospedaliere) che, per conto dei propri associati, intratteneva rapporti con tutte le istituzioni e si occupava anche di relazioni sindacali, stipulando i contratti di lavoro per il personale dipendente. Da questa complessa articolazione delle strutture ed organizzazioni esistenti nacque la necessità di una riforma ospedaliera che venne realizzata con la Legge 12/02/1968 n. 132, detta anche Legge Mariotti. Con questa legge la tutela della salute diviene di competenza dello Stato, in quanto definita e considerata un bene comune e di interesse generale, secondo quanto stabilito dalla Costituzione. La legge 23 Dicembre 1978, n. 833, è una legge quadro che contiene norme che definiscono i principi direttivi a cui le Regioni, nell ambito della propria autonomia legislativa, devono attenersi per realizzare gli obiettivi loro assegnati dal servizio sanitario nazionale (S.S.N.). Per adempiere alle funzioni attribuite, le Regioni istituiscono sul territorio una rete di Unità Sanitarie Locali (U.S.L.), intese come il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei Comuni singoli o associati e delle Comunità Montane che in un ambito territoriale determinato assolvono ai compiti del Servizio Sanitario Nazionale. Le USL sono concepite come enti strumentali dei Comuni singoli o associati, cui compete anche la nomina dei Comitati di gestione, e sono articolate in distretti, quali strutture tecnico funzionali per l erogazione dei servizi di primo livello e di pronto intervento. Nelle USL confluiscono tutti gli istituti che erogano assistenza e quindi anche gli enti ospedalieri, che perdono la loro autonomia e divengono, a tutti gli effetti, presidi della Unità Sanitaria Locale, conservando la struttura conferita dal DPR. 128/69. Una prima modifica radicale dell assetto istituzionale delle USL si ha con la conversione del DL 6 febbraio 1991, n 35, Norme sulla gestione transitoria delle Unità Sanitarie Locali. Con tale norma si passa da una gestione assembleare caratterizzata da organi collegiali, quali il Comitato di Gestione (DPR 833/78), a una gestione caratterizzata da organi unipersonali, cioè composti da una sola persona. 01.indd 3 12/06/

4 4 Strategie Sanitarie applicate alle Scienze Infermieristiche A seguito dell emanazione di questa norma, gli organi della USL diventano: 1 l Amministratore Straordinario; 2 il Comitato dei Garanti; con la conseguente soppressione del comitato di Gestione e del suo presidente. In questa fase l organo di governo e rappresentante legale della USL diviene l Amministratore Straordinario, che di fatto prende il posto e le funzioni del Comitato di Gestione. La prima fase di riordino del sistema sanitario nazionale è stata attuata con la legge delega n 421/1992 (art.1), la cui delega legislativa ha previsto l emanazione di uno o più decreti legislativi rivolti a definire l Unità Sanitaria Locale come azienda infraregionale, prevedendo per la stessa propri organi di gestione e, in particolare, un direttore generale e un collegio dei revisori dei conti. All inizio degli anni 90 una serie di eventi tra loro non strettamente correlati alzarono i livelli di guardia del clima sociale e politico del paese; in particolare la profonda crisi finanziaria ha indotto il Governo ad adottare provvedimenti straordinari in campo economico e, più in particolare, nella Pubblica Amministrazione. Le Camere conferirono al Governo, con Legge n. 421/92, la delega per il riordino della previdenza, sanità, pubblico impiego e finanza locale. In materia di sanità, viene promulgato dal Governo il D.Lgs. 502/92, che introduce fondamentali cambiamenti organizzativi: costituzione delle U.S.L. e dei presidi ospedalieri di rilievo nazionale e di alta specializzazione con personalità giuridica di diritto pubblico in aziende sanitarie; articolazione delle Aziende Sanitarie in Dipartimenti e Distretti; attribuzione dei poteri di gestione e della rappresentanza legale dell azienda al Direttore Generale; centralità del ruolo delle Regioni (rafforzato dalla L. Cost. 3/2001), relativamente alle politiche sanitarie ed alla programmazione dei servizi; il finanziamento a tariffa delle prestazioni, misurato mediante DRG e con finanziamento pro capite annuo per le ASL; la ridefinizione dei profili professionali e dei percorsi formativi del personale sanitario (L. 42/99); il Consiglio dei Sanitari, con una rappresentanza del personale del comparto nella componente elettiva; la partecipazione dei cittadini alle scelte delle politiche aziendali; il Collegio di Direzione; l adozione del conto economico e patrimoniale e della contabilità analitica; 01.indd 4 12/06/

5 L assistenza sanitaria in Italia: dalla beneficienza all aziendalizzazione 5 l obbligo della formazione continua e dell aggiornamento permanente per tutti gli operatori del ruolo sanitario (in futuro ECM). Dopo un lungo travaglio e dibattiti sull organizzazione della sanità, con il Dlgs 502 del dicembre del 1992, viene varata una nuova normativa sul riordino della disciplina in materia sanitaria. Il D.lgs 30 dicembre 1992, n 502 e le successive modificazioni ed integrazioni intervenute con il D.lgs 7 dicembre 1993, n 517, hanno attivato una profonda riforma del sistema istituzionale del Servizio Sanitario Nazionale, pur confermando i principi fondamentali introdotti dalla Legge 833/78, istitutrice del Servizio Sanitario Nazionale, con particolare riferimento ai seguenti aspetti: 1 globalità degli interventi; 2 uguaglianza dei cittadini; 3 concetto di tutela della salute come da disposto costituzionale (art. 32); 4 unitarietà strutturale del Servizio Sanitario Nazionale; 5 programmazione nazionale delle attività sanitarie; 6 necessità di un maggior coinvolgimento partecipativo dei cittadini; La riforma si proponeva inoltre di governare in modo più adeguato la sanità nazionale realizzando; a) una migliore equità nell erogazione delle prestazioni nelle diverse aree geografiche tramite la definizione dei livelli uniformi di assistenza; b) un maggiore decentramento di poteri e responsabilità alle regioni; c) l attribuzione al cittadino della piena libertà di scelta delle strutture, pubbliche o private, ove soddisfare i suoi bisogni di salute; d) una più chiara definizione dei confini tra il ruolo politico e quello gestionale allo scopo di perseguire un migliore livello di economicità; e) un coinvolgimento più diretto della componente medica e di tutti gli altri professionisti operanti nel sistema sanitario nella gestione economica dei servizi; f) l attribuzione di adeguati livelli di autonomia e responsabilità economica alle strutture sanitarie; g) il finanziamento dell attività sanitaria prevalentemente in termini di remunerazione delle prestazioni erogate piuttosto che di copertura dei costi comunque sostenuti; h) l introduzione di rilevanti elementi di competitività tra le strutture di offerta, sia in ambito pubblico, sia nei rapporti tra pubblico e privato. L insieme dei fattori innovativi dei meccanismi di funzionamento del sistema sanitario ha comportato l attribuzione di una dimensione di azienda alle strutture pubbliche di produzione e di erogazione dei servizi e, conseguentemente, una elevata domanda di managerialità intesa come capacità di governo delle strutture e dei singoli soggetti in una logica di 01.indd 5 12/06/

6 6 Strategie Sanitarie applicate alle Scienze Infermieristiche gestione orientata all innovazione, al cambiamento, alla competizione ed all economicità. Le unità sanitarie locali assumono così la definizione di Aziende dotate di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, contabile, gestionale e tecnica, le cui attività devono essere improntate a criteri di efficacia, efficienza ed economicità; concetti successivamente ripresi e ribaditi dal D.lgs. 229/99. L emanazione dei decreti legislativi di riordino del SSN, il 502/92 e il 517/93, a fronte del deficit finanziario e delle difficoltà di bilancio presenti nella maggior parte delle USL su tutto il territorio nazionale, con l introduzione del concetto di aziendalizzazione, prevedono che tutte le Aziende Sanitarie Pubbliche, Territoriali ed Ospedaliere, introducano sistemi operativi di governo di gestione, quali i sistemi di contabilità analitica dei costi, di budget e, in generale, di programmazione e controllo, oltre il sistema di contabilità generale economico-patrimoniale. La necessità dell adozione di tali sistemi operativi e criteri nasce sostanzialmente dalle condizioni di politica sanitaria determinatesi alla fine degli anni 90, in cui i finanziamenti per la sanità da parte dello Stato vedono una forte contrazione, inducendo di fatto le regioni a porre in essere interventi di responsabilizzazione più diffusa e puntuale, al fine di creare le condizioni per favorire la copertura dei disavanzi prodotti, nonché di prestazioni sanitarie più puntuali, qualitativamente e quantitativamente coerenti con gli obiettivi dell organizzazione e nel rispetto delle risorse finanziarie disponibili. In questa ottica l esigenza di un maggior controllo dei processi di spesa all interno delle aziende sanitarie, nonché delle dinamiche di tendenza della domanda e dell offerta e di programmazione delle attività, assume un aspetto di primaria importanza. Le prime sperimentazioni furono avviate in alcune Regioni nella seconda metà degli anni 80, suscitando negli operatori un iniziale grande entusiasmo nel convincimento che si potesse avviare un reale e significativo processo di cambiamento, abbandonando gradualmente le logiche di gestione ed amministrazione di tipo burocratico passando a quello di tipo manageriale. Le prime esperienze trovarono però difficoltà di adottare un efficace controllo di gestione nelle norme esistenti in quegli anni in materia di gestione della spesa sanitaria, come ad esempio la logica del controllo sulle risorse, che trovava nel bilancio preventivo lo strumento principale di controllo; i meccanismi di controllo esterno sugli atti; la logica del finanziamento sulla base della spesa storica, determinando di fatto un parziale insuccesso degli strumenti della programmazione e controllo di gestione. Il vero momento di rottura tra il S.S.N., così come disegnato e formulato con la legge 833/78, avviene sostanzialmente con il processo di cambiamento previsto ed avviato con il D.Lgs 502/92, in cui viene sancito il decentramento 01.indd 6 12/06/

7 L assistenza sanitaria in Italia: dalla beneficienza all aziendalizzazione 7 legislativo in materia di programmazione, amministrazione e gestione dei servizi sanitari alle Regioni ed alle Province Autonome (art 2. comma 1). Il comma 2 dello stesso articolo, inoltre, pone in capo alle Regioni la determinazione dei principi sull organizzazione dei servizi e sull attività destinate alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle USL e delle Aziende Ospedaliere, indicando come elementi da tenere in forte considerazione il controllo di gestione e la valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie. Questa fase rappresenta un primo passaggio del decentramento dei poteri perché pone le basi per una graduale ma reale devoluzione, improntata alla sussidiarietà, intesa come partecipazione di diversi soggetti alla gestione dei servizi, partendo da quelli più vicini ai cittadini. La Legge Costituzionale recante Modifiche al titolo V della parte seconda della Costituzione, varata dal Parlamento l 8 Marzo 2001 e approvata in sede di referendum confermativo il 07 ottobre 2001, ha introdotto i principi della potestà di legislazione concorrente dello Stato e delle Regioni e della potestà regolamentare delle Regioni in materia di sanità. Rientrano nella competenza esclusiva dello Stato la determinazione dei Livelli Essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale (art 117), livelli che devono essere determinati secondo le procedure previste dal Decreto Legge 18 Settembre 2001, n 347, convertito poi nella Legge 16 Novembre 2001, n 405, fermo restando la tutela della salute che la Repubblica garantisce ai sensi dell art. 32 della Costituzione. In altri termini lo Stato formula i principi fondamentali, ma non interviene sulle modalità di attuazione di questi principi ed obiettivi, perché di competenza esclusiva delle Regioni. In questo scenario lo Stato abbandona il suo ruolo di gestione diretta dei servizi pubblici ritenuti critici (Welfare State), trasformando la sua funzione da preminente organizzatore e gestore di servizi, a quella di garante dell equità su territorio nazionale. Il D.Lgs 502/92 pone così le concrete basi dell introduzione in sanità delle leggi di mercato basate sulla libera concorrenzialità, con la conseguente introduzione di logiche e strumenti tipici del libero mercato, quali ad esempio: a) la competitività sia tra strutture pubbliche e private sia tra le stesse strutture pubbliche; b) il finanziamento, che passa da logiche basate prevalentemente sulla spesa storica ad altre orientate a garantire le risorse rispetto ai bisogni sanitari della popolazione di riferimento (finanziamento su base capitaria) o ai risultati sulla base delle prestazioni erogate (finanziamento in ragione delle prestazioni prodotte mediante sistemi di enumerazione, DRG); c) inversione delle logiche del controllo, passando dal controllo sulle risorse a quello sui risultati. 01.indd 7 12/06/

8 8 Strategie Sanitarie applicate alle Scienze Infermieristiche Questi aspetti hanno definitivamente determinato l introduzione dei sistemi di contabilità finanziaria patrimoniale, abbandonando definitivamente il bilancio preventivo quale strumento autorizzativo alla spesa. 1.2 Ordinamento contabile finanziario del sistema sanitario nazionale Il nuovo ordinamento contabile e finanziario degli enti locali (D.Lgs 77/95), pur se adottato con qualche ritardo, dovuto principalmente alla tardiva emanazione del Decreto Interministeriale (G.U. 25 Maggio 1995) che avrebbe dovuto definire lo schema tipo delle rilevazione e delle classificazioni contabili, con la sua effettiva introduzione dal 1 gennaio 1996, ha innovato radicalmente il previgente impianto normativo, avviando l attivazione di processi, sistemi di programma e di controllo di gestione, al fine di dare concreta attuazione alla cultura del risultato che deve caratterizzare il nuovo modello di Pubblica Amministrazione (P.A.). Con l art.20 del D.lgs 29/93 (ora abrogato dal D.Lgs. 286/99) e con gli articoli 39, 40 e 41 del D.lgs 77/95 veniva per la prima volta introdotto nella direzione e nella gestione degli enti locali una moderna procedura di verifica dell azione amministrativa. Questo nuovo modo di intendere la Pubblica Amministrazione, iniziato nei primi anni novanta con la legge 8 giugno 1990 n.142 e con la legge 7 agosto 1990 n.241, si basa, in particolare per la Pubblica Amministrazione Locale, sulla marcata distinzione di ruoli e funzioni fra organi di gestione (cosiddetti organi elettivi) e organi di governo (cosi detti organi burocratici) che si sostanzia in un diverso sistema di controlli dell attività amministrativa, fondato sulla verifica dell efficienza e dell efficacia dell attività amministrativa, da una parte, e, dall altra, su un più pregnante sistema di responsabilità per i dirigenti e/o responsabili degli uffici, sulla base dei risultati raggiunti. Vengono, così, considerati insufficienti i vecchi controlli di legittimità e/o finanziari per l accertamento della corretta gestione delle risorse pubbliche e del conseguimento degli obiettivi da parte degli Enti Locali, e si fa strada l esigenza di utilizzare nuovi strumenti di verifica per dare concreta attuazione al principio di buon andamento della P.A. (art. 97 Cost.). In tale contesto normativo trova riscontro quanto già definito dal D.lgs 30 dicembre 1992 n 502, integrato dalle modifiche introdotte dal D.lgs 07 dicembre 1993 n 517, che al comma 1 dell articolo 4 recita:... La gestione delle Aziende Ospedaliere è informata al principio dell autonomia economico-finanziaria e dei preventivi e consuntivi per centri di costo basati sulle prestazioni effettuate. 01.indd 8 12/06/

9 L assistenza sanitaria in Italia: dalla beneficienza all aziendalizzazione 9 Lo stesso articolo 4, al comma 8, specifica che le finalità di gestione delle Aziende sanitarie è quello della chiusura del proprio bilancio in pareggio, con il possibile commissariamento e revoca dell autonomia aziendale nel caso di ingiustificati disavanzi di gestione. Per ciò che concerne invece l adozione di strumenti per la gestione economica finanziaria e patrimoniale, il decreto di riordino della disciplina in materia sanitaria dispone, al comma 4 dell articolo 5, quanto obbligatoriamente le Aziende Ospedaliere e le USL debbono prevedere nel nuovo sistema di contabilità. Nello specifico, l articolo in parola recita: le Regioni provvedono ad emanare norme per la gestione economico finanziaria e patrimoniale, informate ai principi di cui al Codice Civile, così come integrato con D.lgs 9 aprile 1991, n 127, prevedendo: 1 la tenuta del libro delle Deliberazioni del Direttore Generale; 2 l adozione del bilancio pluriennale di previsione, nonché del bilancio preventivo annuale relativo all esercizio successivo; 3 la destinazione dell eventuale avanzo e le modalità di copertura degli eventuali disavanzi d esercizio; 4 la tenuta di una contabilità analitica per centri di costo, che consenta analisi comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati; 5 l obbligo delle USL e delle Aziende Ospedaliere di rendere pubblici annualmente i risultati delle proprie analisi dei costi, dei rendimenti e dei risultati per centri di costo. Tali innovazioni, successivamente riprese e ribadite dal D.lgs 229/99 (Norme per la razionalizzazione del Sistema Sanitario), presentano una tappa fondamentale del processo di aziendalizzazione del SSN. Le differenza tra i sistemi di contabilità finanziaria ed economica sono infatti sostanziali ed investono sia le finalità che le modalità di gestione delle Aziende Sanitarie, la natura dei rapporti tra Regioni ed Aziende Sanitarie medesime in ordine all autorizzazione alla spesa ed ai tipo dei controlli. Si riportano di seguito le definizione e le caratteristiche delle diverse tipologie di contabilità fin qui citate. Il sistema di Contabilità finanziaria è fondato sull impegno di spesa ed è strutturato sul principio della registrazione delle entrate e delle uscite, è centrato sul bilancio di previsione annuale e sul rendiconto finanziario di fine esercizio. L approvazione del bilancio di previsione annuale da parte della Regione costituisce, per l Unità Sanitaria Locale, autorizzazione a spendere, mentre il rendiconto finanziario rappresenta lo strumento giuridico finalizzato al controllo a posteriori dell attività svolta e del risultato economico raggiunto. 01.indd 9 12/06/

10 10 Strategie Sanitarie applicate alle Scienze Infermieristiche Gli obiettivi di tipo economico non possono essere intesi come realizzati e verificati con il sistema della contabilità finanziaria, per i suoi oggettivi limiti, quali: a) nessuna possibilità di determinare il costo od il ricavo in senso tecnicamente economico ; b) nessuna correlazione con il conto del patrimonio; c) carenza del momento economico nella determinazione del risultato d esercizio, che è tipicamente finanziario; d) nessuna possibilità di rettificare i conti per renderli omogenei sotto il profilo temporale (principio dell ingerenza economica); e) mancata rilevazione dei costi e dei ricavi pluriennali. Il sistema di Contabilità economica è basato sulle rilevazioni dei costi e dei ricavi mediante la tecnica della partita doppia, ha lo scopo di pervenire alla sintesi della gestione tramite il bilancio di esercizio e l interpretazione dei fenomeni gestionali all interno dell Azienda. Un aspetto peculiare e distintivo rispetto alla contabilità finanziaria è che tale sistema è centrato sul risultato economico della gestione e non sull autorizzazione alla spesa; pertanto, la contabilità economica non prevede un sistema autorizzativo e conseguentemente non esiste un bilancio di tipo autorizzativo. L obiettivo della contabilità economica è quello del controllo periodico (un esercizio) della gestione per verificare la massimizzazione delle utilità delle risorse impiegate in correlazione ai servizi o beni prodotti. Il calcolo dei costi serve anche per accertare i volumi di produzione, o dei servizi; per verificare la convenienza della produzione di un bene o di un servizio o la loro dismissione; per controllare la gestione; per evidenziare quei costi, preventivamente classificati in relazione alla loro natura, che possono permettere una scelta tra le diverse alternative, creando le condizioni per assumere decisioni razionali, volte a minimizzare i costi, e a rendere, in altri termini, l impiego di tutte le risorse, limitate per definizione, il più proficuo possibile. Inoltre, consente una individualizzazione dei centri di costo in termini assai più puntuali e razionali. Quando si parla di contabilità economica significa, comunque, restare nel generico e non ci si vincola ad alcun sistema specifico di scritture o rilevazioni contabili, anche se il metodo più adottato è quello della partita doppia. La Contabilità generale è un sistema di rilevazione dei fatti di gestione attraverso il quale si determina il reddito di esercizio ed il capitale di funzionamento e si basa sull analisi dei rapporti di scambio tra aziende ed ambiente esterno. L insieme dei valori che ne derivano, classificati secondo i principi contabili civilistici, forniscono una visione generale della gestione e poi, ricomposti in determinate sintesi (bilancio), determinano il risultato dell esercizio (reddito o perdita) e la situazione patrimoniale. Il bilancio è un documento di informazione prevalentemente esterno, cioè rivolto a 01.indd 10 12/06/

11 L assistenza sanitaria in Italia: dalla beneficienza all aziendalizzazione 11 terzi (fisco, banche, azionisti, clienti, fornitori etc.), per permettere una valutazione complessiva della situazione economica e finanziaria dell azienda, riferita ad un determinato periodo. La contabilità generale utilizza il metodo della partita doppia che, come è noto, consente di osservare i fatti di gestione sotto l aspetto reddituale e patrimoniale. La Contabilità analitica può essere definita come il sistema di raccolta e di rielaborazione di informazioni e dati utili per la gestione; da ciò si deduce che è rivolta all interno dell azienda, cioè a chi amministra e dirige l azienda. Fa parte quindi della contabilità direzionale, in quanto serve per conoscere i fenomeni interni ed in particolare quelli inerenti singole aggregazioni del complesso delle attività (ad esempio, i costi di una determinata fase di produzione o i costi di un servizio o di un reparto). Inizialmente si denominava contabilità industriale, appunto perché originaria dell ambiente industriale che necessitava di rilevare i costi di produzione per ogni prodotto. Successivamente, il campo di indagine, prese il nome di contabilità dei costi, per giungere alla attuale terminologia di contabilità analitica, rilevando la stessa non solo l aspetto dei costi, ma anche quello dei ricavi. Gli scopi principali della contabilità analitica sono: 1. determinazione di risultati economici particolari, riferiti a singole attività o progetti; 2. realizzazione del controllo economico di gestione (controllo budgetario); 3. elaborazione dei dati economici per le scelte da parte dei responsabili di gestione; verifica dei rapporti tra costi e ricavi, costi e benefici, tra costi e volumi della produzione, etc. Di qui, la necessità di attivare nuove modalità contabili per non essere impreparati nel momento dell applicazione, in forma graduale e progressiva, delle nuove norme in materia di contabilità. Il Decreto Legislativo D.lgs 77/95 detta le regole in materia di contabilità, attribuendo alle Regioni il compito di: a) definire i criteri generali in materia di contabilità delle aziende pubbliche di servizi alla persona; b) prevedere la possibilità di utilizzare procedure semplificate per la conclusione dei contratti per l acquisizione di forniture di beni e di servizi di valore inferiore a quello fissato dalla specifica normativa comunitaria e di quella interna di recepimento ; c) disporre la gestione economico-finanziaria e patrimoniale, informata ai principi del codice civile, prevedendo tra l altro: 1. l adozione del bilancio economico pluriennale di previsione, nonché il bilancio preventivo economico annuale relativo all esercizio successivo; 2. le modalità di copertura degli eventuali disavanzi di esercizio; 01.indd 11 12/06/

12 12 Strategie Sanitarie applicate alle Scienze Infermieristiche 3. la tenuta di una contabilità analitica per centri di costo e per centro di responsabilità che consenta analisi comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati; 4. l obbligo di rendere pubblici, annualmente, i risultati delle proprie analisi dei costi, dei rendimenti e dei risultati per centri di costo e responsabilità; 5. il piano di valorizzazione del patrimonio immobiliare, anche attraverso eventuali dismissioni e conferimenti. Viene poi precisato che per conferire struttura uniforme alle voci dei bilanci pluriennali ed annuali e dei conti consuntivi annuali, nonché omogeneità ai valori inseriti in tali voci e per consentire alle Regioni rilevazioni comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati, è predisposto, entro tre mesi dall entrata in vigore del Decreto Legislativo, apposito schema, con decreto interministeriale emanato di concerto tra i Ministri del Tesoro e della Famiglia, previa intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra Stato, Regioni e province autonome, sentite le associazioni nazionali di rappresentanza delle aziende pubbliche di servizi alla persona. Un primo sommario esame evidenzia: 1. il rinvio al legislatore regionale di tutta la materia contabile, con soluzioni tecniche che potrebbero essere diverse da regione a regione; 2. la permanenza del dubbio sull abolizione o meno della contabilità finanziaria, laddove si parla di bilancio economico pluriennale di previsione e di bilancio preventivo economico annuale. Sembra esserci ambiguità e contraddizione nei termini tra bilancio di previsione ed economico, in quanto la dottrina economica intende per bilancio preventivo negli enti pubblici quello finanziario e collegato al principio autorizzatorio e giuriscontabile. Il bilancio economico, invece, fa riferimento o al rendiconto di fine esercizio o a rendiconti periodici per il controllo concomitante della gestione, cioè a situazioni ex post e non ex ante, come nel bilancio preventivo. In tema di contabilità, intesa come sopra esposto, finanziaria ed economica sono in contrapposizione concettuale; 3. se rimarrà l impostazione finanziaria permarranno, ovviamente, i tradizionali concetti di impegno e di accertamento, e quindi nulla di innovato vi sarà rispetto alla situazione attuale, salvo modifiche dettate più da aspetti tecnico-operativi che sostanziali. Tuttavia accanto alla contabilità finanziaria dovrà essere tenuta comunque la contabilità analitica per centri di costo, come appunto previsto dalla lettera c) dell articolo 14; 4. l obbligatorietà della contabilità per centri di costo e di responsabilità presuppone l applicazione della normativa prevista dal T.U. 30 marzo 2001 n 165 che, tra l altro, ripropone in forma coordinata ed aggiornata tutte le norme contenute nel D.Lgs. n 29/93 e successive modificazioni ed integrazioni. 01.indd 12 12/06/

13 L assistenza sanitaria in Italia: dalla beneficienza all aziendalizzazione 13 La finalità della contabilità analitica non è considerare il risparmio preminente rispetto alla cura del paziente ma di un utilizzo corretto e responsabile delle risorse disponibili per raggiungere l obiettivo di una adeguata risposta al bisogno di salute espresso dal paziente: il concetto di efficienza in sanità deve essere sempre coniugato con quello di efficacia, appropriatezza ed equità. In particolare il sistema di rilevazione dovrà portare ad esprimere un giudizio in merito a: efficienza gestionale: rapporto tra risorse economiche, fattori produttivi impiegati e servizi erogati; efficacia gestionale: rapporto tra risultati effettivamente conseguiti e obiettivi prefissati; efficacia sanitaria: rapporto tra risultati conseguiti e grado di soddisfacimento dei bisogni sanitari; La costruzione del sistema si basa su due principi generali: l analisi organizzativa dell azienda e il coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari ai diversi livelli di responsabilità, al fine di definire gli elementi strutturali del sistema attraverso un piano dei centri di costo, un piano dei fattori produttivi, un piano delle variabili ed indicatori di attività, realmente corrispondenti alla organizzazione dell azienda. La progettazione del sistema di contabilità analitica deve considerare l analisi organizzativa ovvero la struttura (dal livello direzionale a quello di unità operativa), le attività e i processi di funzionamento dell azienda sanitaria. Una differenza notevole può essere rilevata a tale proposito tra ASL e Azienda Ospedaliera. Per quanto riguarda l analisi organizzativa delle attività e dei processi di funzionamento, le differenze per esempio tra ASL ed azienda ospedaliera influiscono sulle modalità di rilevazione dei fattori produttivi in termini di costi e ricavi. La ASL svolge due tipologie di attività; una di tipo territoriale, che consiste nell erogazione dei servizi di prevenzione, sociosanitari e assistenziali e dei servizi sanitari di base, e l altra nella qualità di acquirente delle prestazioni sanitarie erogate da soggetti pubblici (le aziende ospedaliere) e dalle strutture private. Particolare importanza assume inoltre il sistema di controllo relativo ai medici di medicina generale e ai pediatri di libera scelta, che, non solo vengono remunerati dall ASL, ma influiscono anche e molto sulla spesa sanitaria. Il valore della produzione della ASL, essendo basato su quote capitarie, non è direttamente collegato ad un volume di attività come avviene per i DRG ospedalieri. L attività delle aziende ospedaliere è indirizzata principalmente alla produzione di servizi, permettendo di mettere a confronto i ricavi da DRG 01.indd 13 12/06/

14 14 Strategie Sanitarie applicate alle Scienze Infermieristiche e i costi dei fattori produttivi utilizzati nell ambito delle molteplici unità operative. È indiscutibile che il sistema di contabilità di una azienda sanitaria non può essere progettato e gestito unicamente dal personale amministrativo dell azienda, ma deve coinvolgere in tutte le sue fasi le componenti sanitarie, ai diversi livelli di responsabilità, ognuno per gli ambiti di competenza. Si può infatti delineare un centro di responsabilità nella allocazione delle risorse e uno per quanto riguarda l utilizzazione delle risorse, che nella realtà di una struttura sanitaria è necessariamente decentrata. Pertanto, attraverso una progettazione che consideri le specifiche esigenze, occorre creare un sistema che risponda alle diverse necessità. Le caratteristiche dei processi assistenziali e la responsabilità tra i vari operatori evidenziano il rilevante ruolo delle professionalità sanitarie, che devono necessariamente essere coinvolte nei processi gestionali della struttura sanitaria. Il sistema di contabilità analitica deve rispettare le seguenti caratteristiche: la qualità dei dati deve essere elevata per permettere valutazioni oggettive. Ciò presuppone la definizione di momenti di verifica dei dati immessi nel sistema, studiando adeguati controlli sulle modalità di raccolta, elaborazione e distribuzione dei dati stessi. le modalità di raccolta dei dati devono essere le più automatizzate possibili e direttamente collegate alle normali procedure di gestione utilizzate dall azienda perchè la qualità dei dati risulti maggiormente garantita da procedure definite e ricorrenti e permetta di minimizzare l impiego di tempo e risorse per la determinazione di costi e ricavi. È quindi indispensabile un valido sistema informatico. le modalità di distribuzione dei dati dovranno essere studiate approfonditamente al fine di fornire ai diversi livelli di responsabilità le informazioni economiche maggiormente significative per la comprensione e il controllo dell attività svolta e per le decisioni sull attività futura (definizione di un sistema di reporting). Gli elementi strutturali costitutivi del sistema di contabilità analitica sono il piano dei centri di costo, il piano dei fattori produttivi, il piano delle variabili e gli indicatori di attività Il primo obiettivo da raggiungere nella costruzione di un sistema di contabilità analitica è l identificazione del Piano dei Centri di Costo e del Piano dei Fattori Produttivi. Il centro di costo (CdC) è l unità minima di riferimento costituita da un insieme di attività alle quali è correlabile un consumo definito e misurabile di risorse. Rappresenta l unità elementare di rilevazione ed è il principale oggetto di riferimento per l attribuzione dei costi dei vari fattori produttivi. 01.indd 14 12/06/

15 L assistenza sanitaria in Italia: dalla beneficienza all aziendalizzazione 15 La individuazione dei centri di costo viene effettuata in base ad alcuni criteri, coerenti con gli obiettivi di carattere generale che si intende perseguire con la contabilità dei costi, non necessariamente alternativi tra loro, anzi complementari e possono riferirsi a tre diverse classi: 1. criteri di aderenza alla struttura organizzativa dell azienda e alle specifiche responsabilità organizzative; 2. criteri di omogeneità delle attività svolte, sotto il profilo dei processi produttivi o dei fattori impiegati; 3. criteri di rilevanza delle prestazioni erogate o dei processi specifici; Il Criterio di aderenza alla struttura organizzativa identifica come centri di costo le varie unità organizzative in cui è suddivisa l azienda, rendendo così più agevole e chiara l individuazione delle varie linee di responsabilità, e permette inoltre di riferire direttamente i costi a specifiche unità organizzative. Il grado di analisi può essere molto variabile e deve essere messo in relazione alle varie esigenze conoscitive ed alle caratteristiche proprie dei vari processi: il centro di costo (CdC) può coincidere con l Unità operativa, o considerare aree di attività di una stessa unità operativa, significative ai fini direzionali. Ad esempio, all interno di una unità operativa può essere inclusa l attività di ambulatorio o Day-Hospital e si possono operare diverse scelte, in base alla rilevanza economico-gestionale che queste assumono per l azienda considerando un unico centro di costo e individuando all interno le diverse aree di attività oppure scegliendo di considerare tre distinti centri di costo afferenti ad un solo responsabile con l individuazione di attività e risorse specifiche. Il Criterio di omogeneità delle attività è di individuare i centri di costo secondo il processo produttivo portato avanti o i fattori produttivi impiegati o il riferimento territoriale delle attività svolte. Possono essere individuati centri di costo riferiti ai dipartimenti relativi alla attività di prevenzione, servizi sanitari di base, attività sociosanitarie, o sottoclassi di attività dei singoli dipartimenti, per quanto riguarda le aziende sanitarie locali. I Criteri di rilevanza delle prestazioni erogate sono utili, poiché uno degli obiettivi della contabilità è di individuare il costo per prestazione, di identificare, rispetto ad un centro di costo che eroga più prestazioni, un centro ad hoc per le prestazioni ritenute particolarmente rilevanti. L utilizzo ragionato dei tre criteri porta alla formulazione di un Piano dei centri di costo che tiene conto delle diverse prospettive e permette di utilizzare al meglio lo strumento. Occorre anche considerare che il piano dei centri di costo deve essere unico a livello aziendale e sottoposto a revisioni periodiche al fine di garantire la costante aderenza alla struttura organizzativa, alle caratteristiche di funzionamento e alle esigenze di nuove necessità 01.indd 15 12/06/

16 16 Strategie Sanitarie applicate alle Scienze Infermieristiche di rilevazioni che possono emergere nella struttura sanitaria e che inducono a modifiche o aggiornamenti funzionali al monitoraggio dei risultati. È necessario specificare che il centro di costo può coincidere o meno con il centro di responsabilità, che individua la responsabilità economica organizzativa in relazione al budget. Il centro di responsabilità (CdR) può infatti essere costituito da un solo centro di costo, da più centri di costo che fanno capo ad un unico responsabile (responsabilità economica organizzativa) o può anche essere costituito da progetti per cui è stato individuato un responsabile rispetto a risorse e risultati. Nelle aziende sanitarie i centri di responsabilità sono costituiti in base alle specifiche realtà ed esigenze delle aziende stesse e possono essere singole unità operative ma anche i Dipartimenti, considerati come l insieme di unità operative che costituiscono il Dipartimento stesso, i distretti, i presidi o particolari progetti. I centri di costo possono essere classificati, riferendosi alle prestazioni effettuate, come: 1. centri di costo di prestazioni finali; 2. centri di costo di prestazioni intermedie; 3. centri di costo comuni. I centri di costo di prestazioni finali sono centri a cui è possibile riferire il costo di prestazioni sanitarie finali, cioè derivate da attività sanitarie destinate ad utenti esterni per soddisfare un bisogno di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione. Si tratta di prestazioni relative ai ricoveri in degenza, ai ricoveri in Day-hospital e day-surgery, alle visite ambulatoriali per esterni, diagnosi e terapia, alla assistenza sanitaria di base e attività di profilassi, come ad es. le vaccinazioni. Nelle realtà ospedaliere, i centri di costo finali sono dunque le unità operative di degenza, gli ambulatori, il Day-Hospital; nelle realtà territoriali, i consultori, i centri di igiene e prevenzione, i centri di salute mentale. I centri di costo di prestazioni intermedie sono i centri a cui è possibile riferire il costo di prestazioni sanitarie specifiche che non possono essere considerate autonome, ma fanno parte della prestazione più complessa costituita dal ricovero. In genere forniscono prestazioni di supporto per l attività di centri di costo di prestazioni finali. Sono un tipico esempio le prestazioni strumentali di tipo radiologico o di laboratorio, necessarie per poter effettuare diagnosi o controlli di terapie in ambito di ricovero. I centri di costo di questo tipo possono essere il laboratorio analisi, la radiologia, il centro trasfusionale. Questi centri in realtà possono avere una parte di prestazioni finali, relative agli utenti esterni non ricoverati ed essere considerati, in relazione a quella attività, anche centri di costo finali. 01.indd 16 12/06/

17 L assistenza sanitaria in Italia: dalla beneficienza all aziendalizzazione 17 Anche i centri di costo finali possono effettuare alcune tipologie di prestazioni intermedie, come ad es. le consulenze, cioè tutte quelle prestazioni fatte a pazienti ricoverati in altri reparti. È importante l individuazione e la quantificazione numerica ed economica di queste prestazioni, perché i relativi costi vanno imputati, attraverso dei criteri di ribaltamento, al centro che usufruisce della prestazione. I centri di costo comuni sono i centri riferibili ad attività di supporto svolte per altri centri di costo, ma non direttamente riferibili ad essi; un esempio è costituito dai costi di manutenzione generale, utenze, oneri finanziari, costi di direzione e coordinamento. Per la strutturazione del piano dei centri di costo, le regioni tendono a fornire linee guida di programmazione e controllo che supportano le aziende sanitarie per la predisposizione del loro piano dei centri di costo. In genere è richiesto l individuazione di classi di centri di costo (indicati col termine di centri di rilevazione ), raggruppati in base alla omogeneità delle attività svolte in termini di centri di costo di prestazioni finali, intermedie, comuni. Queste classi vengono ulteriormente suddivise in sottoclassi, di cui sono individuati, per ognuno, due elementi: macro-attività ed elementi di qualificazione. Comunemente vengono individuate quattro classi principali di CdC: Centri di produzione, Centri di servizio (ausiliari e di struttura), Centri di coordinamento, Centri virtuali. I centri di produzione, nell ambito delle aziende sanitarie, provvedono allo svolgimento delle funzioni di erogazione ad utenti finali, delle prestazioni di assistenza a carattere sanitario a livello ospedaliero, distrettuale o territoriale in genere I centri di produzione sono a loro volta suddivisi in sottoclassi: centri di degenza, centri diagnostico terapeutici, centri territoriali distrettuali e di prevenzione. I centri di degenza hanno come macroattività l erogazione di assistenza ospedaliera in regime di ricovero; un elemento di qualificazione di questa macroattività è la specialità medico chirurgica cui afferisce (Chirurgia generale, Medicina generale, Nefrologia ecc.). I centri di servizio hanno una funzione di supporto ai processi aziendali ai vari livelli. Sono suddivisi in centri di supporto sanitario, alberghieri, tecnici e centri gestionali. I centri di supporto sanitario hanno come macroattività l erogazione di servizi di natura sanitaria a supporto della attività dei centri di produzione. Gli elementi di qualificazione sono in relazione alla tipologia di servizio reso; ad esempio, servizio di rianimazione e terapia intensiva o servizio di sala operatoria, ecc. I centri di coordinamento provvedono allo svolgimento delle funzioni di programmazione, indirizzo, coordinamento e verifica e sono definiti in 01.indd 17 12/06/

18 18 Strategie Sanitarie applicate alle Scienze Infermieristiche base ai centri aziendali a cui è rivolta tale attività. Per esempio: Centro di Coordinamento, Direzione Generale o Centro di coordinamento di Dipartimento. La macroattività corrisponde alla funzione della classe principale. I centri virtuali rappresentano unità elementari che non sono identificabili in una unità organizzativa dell azienda, ma sono creati per assolvere particolari scopi. In pratica si tratta di rilevazioni di particolari componenti economiche che non è corretto imputare alle unità operative; ad esempio, il costo di personale, assegnato ad una unità operativa, assente, per un lungo periodo di tempo (personale assente per maternità o in comando presso altre strutture), monitoraggio di particolari progetti trasversali a diverse unità operative (es. progetti aziendali di sperimentazione farmaci). 1.3 Fattori produttivi, ricavi e costi I fattori produttivi sono le variabili economiche elementari costituite dalle risorse utilizzate per lo svolgimento dell attività aziendale, il cui impiego origina costi per le aziende sanitarie (personale, tecnologie, investimenti). In senso più ampio possono essere, nel campo della sanità, considerati fattori produttivi anche le prestazioni o servizi risultanti dallo svolgimento di attività da cui derivano proventi o valorizzazioni definite dalle aziende sanitarie (ricoveri, visite ambulatoriali, contributi in conto esercizio). Un sistema di programmazione e controllo deve considerare quali sono gli elementi che compongono i fattori produttivi afferenti ai diversi centri di costo, considerando l importanza che ciascuno di essi ha nello svolgimento delle attività svolte dai vari centri di costo. Il piano dei fattori produttivi costituisce l elemento strutturale della contabilità analitica per la rilevazione dei dati economici e fa riferimento all insieme dei fattori produttivi organizzati in classi principali, secondo la tipologia e le necessità informative dell azienda, significative ai fini gestionali. Il piano deve risultare funzionale alla rilevazione delle variabili economiche caratteristiche per le aziende sanitarie ed assume, come oggetto fondamentale di analisi, l efficienza produttiva misurata attraverso il monitoraggio delle attività svolte dai singoli centri di costo e dei costi sostenuti per la realizzazione di quelle attività. Il piano dei fattori produttivi può essere quindi un elenco più o meno dettagliato delle componenti specifiche interne a ciascuna risorsa utilizzata direttamente o indirettamente per lo svolgimento della specifica attività. Chiaramente il livello di disaggregazione in singole voci di costo dipende dalle esigenze conoscitive delle componenti interne di ciascuna risorsa e dal 01.indd 18 12/06/

19 L assistenza sanitaria in Italia: dalla beneficienza all aziendalizzazione 19 peso che ognuna di esse ha nella produzione di attività del centri di costo a cui appartiene. Per esempio, in una azienda sanitaria, notevole importanza assume la conoscenza delle componenti della categoria dei farmaci, soprattutto in relazione ad aumenti della spesa farmaceutica. Questo permette di evitare carenze o appesantimenti del sistema di rilevazione e avere quelle indicazioni gestionali utili per conoscere il quadro della situazione e supportare il processo decisionale. A titolo esplicativo, si riportano le principali classi di fattori produttivi positivi (attività) e negativi (risorse) che possono essere prese in considerazione per la costituzione di un piano dei fattori produttivi, indicando anche alcuni elementi relativi alla determinazione dei ricavi e dei costi. I contributi in conto esercizio rappresentano una voce importante per le aziende sanitarie e sono costituiti dai contributi provenienti dalla regione e da altri enti pubblici e soggetti privati Le prestazioni intermedie erogate fanno riferimento alla rilevazione del valore delle prestazioni che centri di costo intermedi hanno erogato ad altri centri di costo. Fattori produttivi di costo sono le risorse umane, i beni di consumo (materiale sanitario e non sanitario come farmaci, presidi, materiale tecnico ed economale), le prestazioni e i servizi sociosanitari acquistati da altre strutture, i servizi non sanitari acquistati (utenze, servizi esternalizzati di tipo alberghiero o informatico, servizi di manutenzione e riparazione), gli oneri di gestione (premi assicurativi, spese di pubblicità o abbonamenti), i costi per iniziative programmatiche(costi per formazione, ricerca scientifica, iniziative di educazione sanitaria), i beni a lento ciclo di utilizzo (ammortamento per classi di cespiti), le prestazioni intermedie ricevute, i costi di funzionamento ripartiti (ripartizione costi comuni di funzionamento aziendale). Le risorse umane sono un elemento fondamentale sia per l importanza che rivestono nel processo produttivo sanitario, costituito in gran parte dall attività assistenziale, sia per la consistenza dei costi che rappresentano per l azienda. Il costo del personale è scomposto in diverse unità elementari di rilevazione: fattori destinati alla rilevazione del costo del personale dipendente nei diversi ruoli, articolati per tipologia di contratto e profilo professionale e fattori destinati alla rilevazione del costo di personale non dipendente. Per ogni profilo professionale sono indicati gli elementi relativi alle diverse componenti del costo (competenze fisse, compensi per lavoro straordinario, indennità variabili, incentivazione, oneri sociali e accantonamento TFR) e alla rilevazione dei compensi per l attività libero professionale. È importante che sia operativo un efficace sistema di contabilità di magazzino con carico e scarico del materiale per centri di costo, la definizione del costo unitario e delle quantità effettivamente consumate. 01.indd 19 12/06/

20 20 Strategie Sanitarie applicate alle Scienze Infermieristiche Per quanto riguarda i ricoveri ordinari, i ricoveri in Day-Hospital e i ricoveri per attività di riabilitazione, i ricavi sono valutati per gruppi di diagnosi (DRG), cui è correlata una tariffa regionale. Per le prestazioni ambulatoriali è prevista una tariffa di remunerazione da applicare agli utenti esterni. Per quanto riguarda le prestazioni ad utenti interni, queste vengono valorizzate come movimento interno tra centri di costo. I ricavi vengono interamente allocati nel centro finale che conclude il processo produttivo. Nell Azienda Ospedaliera in particolare, per i ricoveri, il DRG viene allocato interamente al reparto di dimissione. A tale centro viene attribuita, tra i costi indiretti, la valorizzazione di tutti i servizi resi dagli altri centri che hanno contribuito al processo produttivo che ha generato quel ricavo. Ad esempio, per un paziente dimesso dalla chirurgia generale e transitato in terapia intensiva, il DRG viene allocato al reparto di dimissione che riceve anche il ribaltamento del costo delle giornate trascorse in terapia intensiva Per le Aziende Sanitarie Locali invece i costi per servizi ricevuti e i ricavi per servizi resi devono essere valorizzati alle tariffe del nomenclatore tariffario, qualora tali le tariffe non siano disponibili, può essere utilizzato un costo standard o una tariffa di mercato. Tra i ricavi di ogni centro vengono inoltre inclusi i ricavi per prestazioni interne, cioè la valorizzazione di tutti i servizi resi dal centro di costo ad altri centri aziendali; ad esempio, le consulenze o altre prestazioni diagnostiche. Possono infine essere considerate alcune altre voci di entrata come l attività libero professionale, convenzioni verso terzi, lasciti e donazioni. Può essere utile un breve cenno al sistema di finanziamento a prestazioni in vigore attualmente in Italia: il finanziamento delle prestazioni si basa sul sistema dei DRG, Diagnosis related groups o Raggruppamenti omogenei di diagnosi (ROD), classificazione di ricoveri in categorie significative dal punto di vista clinico, iso-risorse, in cui vengono definite le risorse impiegate dai profili di trattamento e dei relativi costi permettendo, quindi, la valorizzazione economica della produzione ospedaliera. Per l attribuzione di un DRG ad un determinato ricovero, ci si avvale delle informazioni cliniche e demografiche contenute nella scheda di dimissione; il software di attribuzione, DRG-Grouper, valuta la diagnosi principale di dimissione al fine dell assegnazione alla categoria diagnostica principale, la presenza di un intervento chirurgico e, quando richiesti, altri criteri di classificazione come età, sesso, diagnosi secondarie, presenza o meno di complicanze. Ad ogni DRG corrisponde una remunerazione il cui adeguamento è stabilito a livello regionale. 01.indd 20 12/06/