DECRETO LEGISLATIVO 19 agosto 2005 n. 187

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1 DECRETO LEGISLATIVO 19 agosto 2005 n. 187 ATTUAZIONE DELLA DIRETTIVA 2002/44/CE SULLE PRESCRIZIONI MINIME DI SICUREZZA E DI SALUTE RELATIVE ALL'ESPOSIZIONE DEI LAVORATORI AI RISCHI DERIVANTI DA VIBRAZIONI MECCANICHE Relatore: Dott. Luca Buzio Ass. Parmense Medici del Lavoro 3 febbraio 2005 Stima del esposizione il parere del MC Epidemiologia Sorveglianza sanitaria Patologie vibrazioni/correlate 1

2 Stima dell esposizione continua (il parere del Medico Competente) Dati forniti dal produttore Dati ricavati dalla letteratura Misurazioni reali Cosa dicono gli studi comparativi l usura & le manutenzioni degli strumenti e/o impianti e/o mezzi le condizioni di lavoro Conclusioni: REGOLA GENERALE: un approccio valutativo combinato (che includa nella anche questionari somministrati ai lavoratori per la quantificazione della durata e delle modalità d esposizione) sembra lo strumento più appropriato per definire quei confini all interno dei quali verosimilmente l esposizione oscilla REGOLA PARTICOLARE: le singole situazioni possono rendere un singolo approccio l unico possibile e/o il più appropriato Epidemiologia (1) (le dimensioni del problema ) Sulla base delle rilevazioni del 3 European survey on working Conditions (European Foundation, Dublin, 2001) è stimato che circa il 23.6% dei lavoratori europei è esposto a vibrazioni meccaniche. Per l Italia tale stima è di circa il 26% di cui l 11% con esposizione giornaliera continua o quasi a utensili vibranti, l 8% con tempo di esposizione tra i ¾ e ½ del turno di lavoro e infine il 7% con esposizione corrispondente a circa ¼ del turno di lavoro in Europa i settori lavorativi con maggior frequenza di esposizione a vibrazioni sono cave e miniere, i trasporti terrestri, l agricoltura (Bovenzi Bologna 15 sett. 2005). 2

3 Epidemiologia (2) (le dimensioni del problema ) È stato stimato che una frazione tra 1.7 e 5.8% della forza lavoro in USA, Canada e alcuni paesi Europei è esposta a vibrazioni mano-braccio di elevata intensità e potenzialmente in grado di provocare danni alla salute dei lavoratori. Determinando ogni anno il 4-5% delle malattie professionali indennizzate dall INAIL. È stato stimato che una frazione tra 4 e 7% della forza lavoro in USA, Canada e alcuni paesi Europei è esposta a vibrazioni trasmesse a tutto il corpo di elevata intensità. Sorveglianza sanitaria (1) (ART. 7) I lavoratori esposti a livelli di vibrazioni superiori ai valori d'azione sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria di cui all'articolo 16 del decreto legislativo 19 settembre 1994, n La sorveglianza viene effettuata periodicamente, di norma una volta l'anno o con periodicità diversa decisa dal medico competente con adeguata motivazione riportata nel documento di valutazione dei rischi e resa nota ai rappresentanti per la sicurezza di lavoratori in funzione della valutazione del rischio. L'organo di vigilanza, con provvedimento motivato può disporre contenuti e periodicità della sorveglianza sanitaria diversi rispetto a quelli forniti dal medico competente. 3

4 Sorveglianza sanitaria (2) (ART. 7) I lavoratori esposti a vibrazioni sono altresì sottoposti alla sorveglianza sanitaria di cui all'articolo 16 del citato decreto legislativo n. 626 del 1994, quando, secondo il medico competente, si verificano congiuntamente le seguenti condizioni: l'esposizione dei lavoratori alle vibrazioni è tale da rendere possibile l'individuazione di un nesso tra l'esposizione in questione e una malattia identificabile o ad effetti nocivi per la salute ed è probabile che la malattia o gli effetti sopraggiungano nelle particolari condizioni di lavoro del lavoratore ed esistono tecniche sperimentate che consentono di individuare la malattia o gli effetti nocivi per la salute. Sorveglianza sanitaria (3) (ART. 7) Comma 3: Nel caso in cui la sorveglianza sanitaria riveli, in un lavoratore, l'esistenza di anomalie imputabili ad esposizione a vibrazioni, il medico competente informa il datore di lavoro di tutti i dati significativi emersi dalla sorveglianza sanitaria tenendo conto del segreto medico*. Nel caso di cui al comma 3, il datore di lavoro: sottopone a revisione la valutazione dei rischi effettuata a norma dell'articolo 4; sottopone a revisione le misure predisposte per eliminare o ridurre i rischi; tiene conto del parere del medico competente nell'attuazione delle misure necessarie per eliminare o ridurre il rischio; prende le misure affinché sia effettuata una visita medica straordinaria per tutti gli altri lavoratori che hanno subito un'esposizione simile. *Il medico competente è punito con l'arresto fino a due mesi o con l'ammenda da euro 500 a euro per la violazione dell'articolo 7, comma 3. 4

5 Sorveglianza sanitaria (4) (ART. 8) Cartelle sanitarie e di rischio Il medico competente, per ciascuno dei lavoratori di cui all'articolo 7, provvede ad istituire e aggiornare una cartella sanitaria e di rischio, secondo quando previsto dall'articolo 17, comma 1, lettera d), del decreto legislativo 19 settembre 1994, n Nella cartella sono, tra l'altro, riportati i valori di esposizione individuali comunicati dal datore di lavoro per il tramite del servizio di prevenzione e protezione. Sorveglianza sanitaria (5) (ART. 9) Deroghe 1 Nei settori della navigazione marittima e aerea, il datore di lavoro, in circostanze debitamente giustificate, può richiedere la deroga, limitatamente al rispetto dei valori limite di esposizione per il corpo intero qualora, tenuto conto della tecnica e delle caratteristiche specifiche dei luoghi di lavoro, non sia possibile rispettare tale valore limite nonostante le misure tecniche e organizzative messe in atto. 2 Nel caso di attività lavorative in cui l'esposizione di un lavoratore alle vibrazioni meccaniche è abitualmente inferiore ai valori di azione, ma varia sensibilmente da un momento all'altro e può occasionalmente superare il valore limite di esposizione, il datore di lavoro può richiedere la deroga al rispetto dei valori limite a condizione che il valore medio dell'esposizione calcolata su un periodo di 40 ore sia inferiore al valore limite di esposizione e si dimostri, con elementi probanti, che i rischi derivanti dal tipo di esposizione cui è sottoposto il lavoratore sono inferiori a quelli derivanti da un livello di esposizione corrispondente al valore limite. 4 La concessione delle deroghe di cui ai commi 1 e 2 è condizionata all'intensificazione della sorveglianza sanitaria. 5

6 Effetti delle vibrazioni sulla salute Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio (comportano un rischio per la salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare disturbi vascolari, osteoarticolari, neurologici e muscolari) Vibrazioni trasmesse al corpo intero (comportano rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare lombalgie e traumi al rachide) Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio (1) La sindrome da vibrazioni ha molteplici cause Alti livelli di vibrazione. 2. Grande forza esercitata dall operatore sul macchinario o l utensile. 3. Un periodo di lavoro troppo lungo. 4. Un ambiente lavorativo umido o freddo (fattore scatenante). 6

7 Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio (2) La componente vascolare della sindrome rappresentata da una forma secondaria di fenomeno di Raynaud comunemente denominata sindrome del dito bianco. la componente neurologica è caratterizzata da un neuropatia periferica prevalentemente sensitiva (riduzione della sensibilità termica e dolorifica, e limitazione della capacità di manipolazione fine). Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio (3) L esposizione a vibrazioni mano-braccio generate da utensili portatili e/o da manufatti impugnati e lavorati su macchinario fisso è associata ad un aumentato rischio di insorgenza di lesioni vascolari, neurologiche e muscolo-scheletriche a carico del sistema mano-braccio. L insieme di tali lesioni è definito Sindrome da Vibrazioni Mano-Braccio. 7

8 Patologie che possono rappresentare una condizione di ipersuscettibilità individuale o possono aggravare le possibili lesioni agli apparati vascolare, neurologico e muscoloscheletrico causate dall aesposizione occupazionale a vibrazioni mano-braccio. Tra le amlattie vascolarisono indicate le principali cause di fenomeno di raynaud secondario, alcune delle quali incompatibili con qualsiasi attività lavorativa 1. Malattie vascolari 1.1 Fenomeno di Raynaud primitivo 1.2 Fenomeno di Raynaud Secondario a Malattie del collagene (sclerodermia, LES ) Malattie vascolari occlusive (tromboangioite obliterante) Traumatismi Malattie neurologiche (poliomelite ) Alterazioni ematiche (policitemia vera ) Agenti occupazionali(cloruro di vinile ) Farmaci (β-bloccanti ) Patologie che possono rappresentare una condizione di ipersuscettibilità individuale o possono aggravare le possibili lesioni agli apparati vascolare, neurologico e muscoloscheletrico causate dall aesposizione occupazionale a vibrazioni mano-braccio. Tra le amlattie vascolarisono indicate le principali cause di fenomeno di raynaud secondario, alcune delle quali incompatibili con qualsiasi attività lavorativa 2. Malattie neurologiche 2.1 Sindromi da intrappolamento dei tronchi nervosi (s. tunnel carpale, s. del pronatore, s. di Guyon, s. del tunnel cubitale) 2.2 Neuropatie periferiche (alcolica, diabetica, radiculopatia cervicale, da farmaci e tossici industriali) 2.3 Lesioni neurologiche secondarie a traumi, fratture interventi chirurgici al sistema mano-braccio e al collo 8

9 Patologie che possono rappresentare una condizione di ipersuscettibilità individuale o possono aggravare le possibili lesioni agli apparati vascolare, neurologico e muscoloscheletrico causate dall aesposizione occupazionale a vibrazioni mano-braccio. Tra le amlattie vascolarisono indicate le principali cause di fenomeno di raynaud secondario, alcune delle quali incompatibili con qualsiasi attività lavorativa 3. Malattie muscoloscheletriche 3.1 Tendiniti o tensinoviti di grado-medio (s. di de Quervain, epicondilite laterale, epitrocleite, tendiniti della spalla) 3.2 Sindromi cervicobrachiali di grado mediosevero 3.3 Fibromatosi palmare (malattia di Dupuytren) di grado avanzato 3.3 Deformità delle ossa e delle articolazioni secondarie a traumatismi, fratture interventi chirurgici 3.4 Miopatie (fibromialgia, miopatia alcolica ) Fenomeno di Raynaud secondario a vibrazioni I lavoratori esposti a vibrazioni mano-braccio possono presentare episodi di pallore alle dita delle mani. Tali episodi sono di solito scatenati dall'esposizione al freddo. Si tratta di un disturbo vascolare dovuto ad un temporaneo arresto della circolazione del sangue nelle dita. Si ritiene che le vibrazioni possano disturbare la circolazione digitale rendendola più sensibile all'azione vasocostrittrice del freddo. Per spiegare il fenomeno di Raynaud causato dal microclima freddo nei lavoratori esposti a vibrazioni, alcuni (1) ricercatori ipotizzano che tale fenomeno possa essere dovuto ad una aumentata attività vasocostrittrice del sistema nervoso simpatico indotta dalla prolungata esposizione alle vibrazioni, mentre altri (2) tendono a valorizzare il ruolo dell'azione locale delle vibrazioni sui vasi sanguigni delle dita delle mani. 9

10 Fenomeno di Raynaud secondario a vibrazioni Con il perdurare dell'esposizione alle vibrazioni, gli episodi di pallore digitale diventano più frequenti e possono comparire lungo l'intero arco dell'anno, indipendentemente dalla stagione. In rari casi si sono osservati disturbi trofici (ulcerazioni o necrosi) ai polpastrelli delle dita come conseguenza di gravi e ripetuti episodi di pallore digitale. Scala del Workshop di Stoccolma (1986) Sindrome da vibrazioni mano braccio: stadi del fenomeno di Raynaud secondario all uso di utensili vibranti Stadio grado - Lieve Moderato Severo Molto severo *Allontanamento temporaneo dall esposizione Descrizione Non sintomi Lieve Occasionali episodi di pallore alle estremità di uno o più dita Occasionali episodi di pallore a carico delle falangi distale e intermedia (raramente prossimale) di uno o più dita* Frequenti episodi di pallore a carico di tutte le falangi della maggior parte delle dita Come nello stadio 3, con associati disturbi trofici cutanei alle estremità delle dita 10

11 Prevalenza degli episodi di pallore alle dita delle mani (dito bianco causato dalle vibrazioni) Vi sono stati tentativi di stimare l'esposizione alle vibrazioni necessaria per produrre differenti tassi di prevalenza di pallore digitale in gruppi di operatori che eseguono lavori con caratteristiche di esposizione simili per tipo di utensile/i usato/i o per tipologia di processi industriali. La tabella mostra l'esposizione giornaliera alle vibrazioni, A(8), che si stima necessaria per produrre il fenomeno del dito bianco nel 10% delle persone esposte. I tassi di prevalenza sono stimati sulla base di una esposizione media totale (vita lavorativa) del gruppo di lavoratori compresa da 1 anno a 10 anni. Relazione dose-risposta per l occorrenza del fenomeno di Raynoud nel 10% dei soggetti di una popolazione esposta a vibrazioni mano-braccio. Anni di esposizione A8 (m/s 2 ) UNI EN ISO :2004 pg.18 A8 Valore giornaliero (8h) di azione Valore limite giornaliero (8h) di esposizione HAV 2.5 m/s 2 5 m/s 2 WBW 0.5 m/s m/s 2 Prevalence of Raynaud s phenomenon in Great Britain and its relation to hand transmitted vibration: a national postal survey (OEM 2000;57: ) persone coinvolte (di cui hanno aderito allo studio): le conclusioni di questo studio indicano come il fenomeno di Raynaud sia di frequente riscontro nella popolazione generale (il 2% della popolazione adulta ha, al proposito, consultato un medico), si è stimato che oltre 1/3 (37.6%) nei maschi, e solo il 5.3% nelle femmine, fosse secondario ad esposizione ad HTV. 11

12 Criteri per la diagnosi di malattia professionale di Angiopatia da vibranti Diagnosi clinico-anamnestica Positività dei requisiti minimi per la diagnosi anamnestica di fenomeno di Raynaud da vibranti, in assenza di patologie locali e/o sistemiche di origine non occupazionale che potrebbero essere attribuite all esposizione professionale a vibranti Criteri per la diagnosi di malattia professionale di Angiopatia da vibranti Diagnosi laboratoristica Per la diagnosi di fenomeno di Raynaud vengono utilizzati diversi test di laboratorio. La maggior parte di questi test si basa sulla misura della temperatura cutanea delle dita, del flusso o della pressione arteriosa digitale prima, durante e dopo raffreddamento delle dita e delle mani. Cold test con osservazione delle variazioni di colorito della cute delle dita e delle mani Cold test con la misura dei tempi di recupero della temperatura cutanea digitale di base e/o la misura di altri indici termometrici (ISO/WD Part 1, 2002) Cold test con misura delle variazioni assolute e percentuali delle pressioni sistoliche digitali mediante pletismografia con tecnica straingauge, fotopletismografia o laser-doppler (ISO/WD Part 2, 2002) Capillaroscopia della plica ungueale 12

13 DISTURBI NEUROSENSITIVI PERIFERICI I lavoratori esposti a vibrazioni mano-braccio possono accusare formicolii e torpore alle dita e alle mani. Perdurando l'esposizione, tali sintomi tendono a peggiorare e possono interferire con la capacità lavorativa e le attività della vita quotidiana. L'esame clinico di questi lavoratori può evidenziare una riduzione della sensibilità tattile e termica ed una diminuzione della destrezza manuale. Può essere anche presente una riduzione della sensibilità vibratoria ai polpastrelli delle dita. Sembra che i disturbi neurosensoriali possano progredire indipendentemente dagli altri effetti patologici causati dalle vibrazioni, e ciò per via di possibili differenti meccanismi patogenetici. Scala del Workshop di Stoccolma (1986) Stadio 0SN 1SN 2SN 3SN Sindrome da vibrazioni mano-braccio: stadi dei disturbi neurosensitivi periferici Sintomi Non sintomi neurosensitivi periferici Torpore intermittente alle dita, con o senza parestesie Torpore intermittente o persistente ridotta sensibilità tattile termica e dolorifica Torpore intermittente o persistente, ridotta discriminazione tattile e/o ridotta destrezza manuale 13

14 Sindrome del tunnel carpale (1) Come tutti i tunnel, anche il tunnel carpale ha un pavimento (le ossa del polso) ed un soffitto, che è formato da un legamento (il legamento palmare trasverso). La sindrome del tunnel carpale (stc) si presenta quando il nervo soffre perché viene compresso nel suo tratto di passaggio attraverso il tunnel. Sindrome del tunnel carpale Di solito la causa della compressione è l aumento dello spessore del soffitto del canale, formato dal legamento palmare trasverso. La STC sembra essere comune in alcuni gruppi di lavoratori che usano utensili vibranti quali martelli pneumatici, smerigliatrici e motoseghe. Si ritiene che fattori ergonomici sfavorevoli per le mani e i polsi (movimenti ripetitivi, impugnature serrate, posture scomode) possano, in associazione con l'esposizione alle vibrazioni, concorrere a causare la comparsa di STC nei lavoratori che usano utensili vibranti. 14

15 Criteri per la diagnosi di malattia professionale neuropatia da vibranti Diagnosi clinico-anamnestica Disturbi neurosensitivi alle estremità distali degli arti superiori in soggetto esposto a vibranti, insorti dopo l inizio dell esposizione e in assenza di patologie locali e/o sistemiche di origine non occupazionale & Diagnosi di laboratorio Alterazioni delle soglie estesiometriche, termiche e/o vibrotattili delle dita delle mani; anomalie dei test di destrezza manuale. Indagini ENMG nei casi di sospetto diagnostico di neuropatie multifocali o sindromi di intrappolamento dei tronchi nervosi degli arti superiori Vibrazioni trasmesse al corpo intero (1) 15

16 Vibrazioni trasmesse al corpo intero (2) Principali alterazioni a carico del rachide: - spondiloartrosi, spondilosi -discopatie - ernie discali lombosacrali Vibrazioni trasmesse al corpo intero (3) Disturbi e patologie a carico del rachide: - aumentato rischio di lombalgie e lombosciatalgie; - alterazioni degenerative della colonna vertebrale (spondiloartrosi) - discopatie ed ernie discali lombosacrali. Disturbi cervico-brachiali. Disturbi digestivi (gastrite, ulcera peptica). Disturbi circolatori (emorroidi, varici venose arti inferiori). 16

17 Vibrazioni trasmesse al corpo intero (4) PATOLOGIE CHE POSSONO RAPPRESENTARE UNA CONDIZIONE DI IPERSUSCETTIBILITA INDIVIDUALE O POSSONO AGGRAVARE LE POSSIBILI LESIONI ALLA COLONNA VERTEBRALE O AGLI ORGANI E APPARATI CAUSATE DALL ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE A VIBRAZIONI TRASMESSE A TUTTO IL CORPO: Patologie della colonna vertebrale Patologie degenerative non legate all età Patologie infiammatorie attive Patologie dei dischi intervertebrali Patologie deformanti, congenite o acquisite Patologie destruenti o neoformative benigne Instabilità della colonna vertebrale Pregressi traumi o interventi chirurgici al rachide Lombalgie croniche con frequenti riacutizzazioni Patologie di altri organi o apparati Severe alterazioni muscolo scheletriche del distretto cervico-brachiale Gastrite cronica severa e/o ulcera peptica gastro-duodenale Eventi fisiologici Gravidanza Conclusioni chi da i numeri e a chi servono 17