L ANATOMIA ECOGRAFICA DELLA VESCICA E DELLA PROSTATA PER VIA SOVRAPUBICA ED I PRINCIPALI QUADRI PATOLOGICI

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1 L ANATOMIA ECOGRAFICA DELLA VESCICA E DELLA PROSTATA PER VIA SOVRAPUBICA ED I PRINCIPALI QUADRI PATOLOGICI Libero Barozzi Direttore U.O.C. di Radiologia Dipartimento di Emergenza/Urgenza, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna

2 VESCICA

3 RIEMPIMENTO VESCICALE FISIOLOGICO Assunzione di acqua Stimolazione con diuretici RETROGRADO Pz oligo-anurici Pz incontinenti Ricerca di reflusso V-U

4 VESCICA TECNICA DI STUDIO Sovrapubica Transrettale Transuretrale

5 VESCICA SONDE Convex Settoriali Lineari Frequenza: MHz

6 SCANSIONI VESCICA Longitudinali: - Parete anteriore - Trigono Trasversali: - Pareti laterali - Papille ureterali Oblique: - Uretere intramurale - Base d impianto delle masse

7 VESCICA SEMEIOTICA ECOGRAFICA Forma: simmetrica Spessore della parete: < 5mm Fenomeno del jet Volume Rapporto con gli organi vicini (prostata, utero, ecc.)

8 VESCICA MASCHILE ANATOMIA ECOGRAFICA Forma rotondeggiante nelle scansioni trasversali Forma triangolare nelle scansioni longitudinali Impronta prostatica sul profilo inferiore

9 VESCICA FEMMINILE ANATOMIA ECOGRAFICA Forma quadrangolare Impronta dell utero sulla faccia posteriore Vagina inferiormente

10 VOLUME VESCICALE METODI PER IL CALCOLO Formula della sfera Formula dell ellissoide Metodo di McLean ed Edell

11 PATOLOGIA DELLA VESCICA Cistiti Coaguli Diverticoli Vescica a colonne Traumi Tumori Quadri post-chirurgici Ritenzione acuta Cistocele Ernia Patologia giunzione uretero-vescicale

12 CISTITI SEMEIOTICA ECOGRAFICA Quadro ecografico normale Ispessimento diffuso o focale della mucosa Debris Forma rotondeggiante Capacità ridotta

13 CISTITI BATTERICHE ACUTE Sintomi irritativi Di solito quadro ecografico normale Talora ridotta capacità vescicale Irregolarità della mucosa (raro)

14 CISTITI BATTERICHE CRONICHE Ispessimento diffuso o focale della mucosa con edema Ridotta capacità vescicale

15 CISTITE BOLLOSA Si osserva nei soggetti portatori di catetere a permanenza da più di 15 giorni Ispessimento focale della mucosa nel punto di contatto con il catetere

16 CISTITE POST-IRRADIATORIA Ispessimento diffuso e marcato della mucosa vescicale Notevole riduzione della capacità vescicale Reflusso vescicoureterale

17 MORBO DI CROHN L interessamento vescicale è frequente con formazione di fistole La lesione è più spesso in sede antero-laterale Vescica asimmetrica Irregolarità vescicali focali Aria endovescicale Massa complessa perivescicale

18 TBC VESCICALE Fibrosi progressiva della parete Vescica piccola e non distensibile Vescica deformata, asimmetrica Calcificazioni lamellari intraparietali

19 CISTITE MICOTICA Frequente nei Pz immunodepressi Presenza di massa ecogena endovescicale Presenza di bolle di gas Presenza di debris o sabbia vescicale

20 SCHISTOSOMIASI Diffusa in Africa e nel Medio- Oriente Iperecogenicità della parete vescicale senza cono d ombra Massa endoluminale pseudotumorale (raro)

21 VESCICA CALCOLI Unici o multipli Primitivi o secondari Iperecogeni con cono d ombra Mobili DD con i tumori calcificati

22 VESCICA COAGULI Possono simulare calcoli o tumori US > RX Diagnosi US - massa iperecogena disomogenea - assenza di cono d ombra - mobile nei diversi decubiti

23 VESCICA COAGULI - DEA Azienda Osp. Univ. di Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi

24 TAMPONAMENTO VESCICALE DEFINIZIONE Occupazione completa del lume vescicale da parte di voluminosi coaguli che causano anuria per ostruzione degli sbocchi ureterali e del meato uretrale interno - DEA Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi

25 TAMPONAMENTO VESCICALE - DEA Azienda Osp. Univ. di Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi

26 VESCICA A COLONNE Secondaria ad ostruzione sottovescicale Più frequente nel maschio Ispessimento parietale superiore a 5 mm, misurato a livello della parete posteriore o laterale

27 VESCICA A COLONNE IN PZ CON IPB E CATETERE VESCICALE

28 GAS IN VESCICA IN PORTATORE DI CATETERE

29 VESCICA DIVERTICOLI Più frequenti nei maschi Formazioni anecogene adiacenti alla vescica Il colletto diverticolare è facilmente dimostrabile con gli US E facile evidenziare calcoli o tumori endodiverticolari

30 VESCICA CALCOLI IN DIVERTICOLO

31 VESCICA DIVERTICOLO CON K A CLESSIDRA

32 VESCICA URACO Residuo embrionario del dotto onfalo-mesenterico Cisti Diverticolo Tumore

33 TUMORE URACO TC

34 VESCICA TRAUMI Secondari a fratture del bacino Rotture intra ed extraperitoneali Vescica piccola Raccolta perivescicale Difficile agli US la dimostrazione della sede della lacerazione

35 VESCICA TRAUMI: CISTO-TC

36 TUMORI DELLA VESCICA ASPETTI MORFOLOGICI Carcinoma a cellule di transizione Papillare (non invasivo) ~ 78% Infiltrante (invasivo) ~ 19% In situ ~ 3%

37 TUMORI DELLA VESCICA FORMA PAPILLARE

38 TUMORI DELLA VESCICA FORMA PAPILLARE

39 TUMORI DELLA VESCICA FORMA PAPILLARE CALCIFICA MULTICENTRICA

40 TUMORI DELLA VESCICA FORMA INFILTRANTE

41 TUMORI DELLA VESCICA FORMA INFILTRANTE

42 TAMPONAMENTO VESCICALE DA NEOPLASIA

43 ACCURATEZZA DEGLI US IN RAPPORTO ALLE DIMENSIONI DEL TUMORE Autori < 0.5 cm > 0.5 cm Brun et al 28.5% 100% Olsen et al 0% 100% Iuul et al 0% 100% Malone et al 38% 82% Rosi et al 57% 91%

44 ACCURATEZZA DEGLI US IN RAPPORTO ALLA SEDE DEL TUMORE Sede Iztchak et al Brun et al Parete poste 96.6% 68% Parete lat 100% 83% Collo 0% 55% Parete ante 16.7% 75%

45 TUMORI DELLA VESCICA STADIAZIONE

46 TUMORI DELLA VESCICA STADIAZIONE

47 NEOVESCICA ILEALE

48 ECOGRAFIA TRANSLABIALE O INTROITALE La sonda ecografica, sia essa lineare (12 MHz), convex o microconvex ad alta frequenza (8 MHz), adeguatamente coperta con dispositivo profilattico, viene appoggiata direttamente sul perineo tra le grandi labbra a diretto contatto con il meato uretrale esterno e con il piano vulvare

49 ECO TRANSLABIALE CISTOCELE

50 ECOGRAFIA TRANSLABIALE DINAMICA Basale Valsalva Cistocele di grado elevato In condizioni basali è già presente prolasso vescicale che si accentua notevolmente in Valsalva. Collo vescicale e uretra (frecce)

51 RM LINEA PUBO-COCCIGEA GRADO DI PROLASSO DEL VISCERE Lieve < 3 cm (I-II grado) Moderato 3-6 cm (III grado) Severo > 6 cm (III-IV grado)

52 CISTOCELE RM Riposo Dinamica

53 PATOLOGIA DELLA GIUNZIONE URETERO-VESCICALE Calcolo intramurale Edema della papilla Ureterocele Megauretere Reflusso vescico-ureterale

54 VESCICA FENOMENO DEL JET

55 FENOMENO DEL JET ECO COLOR DOPPLER

56 CALCOLO INTRAMURALE Immagine iperecogena sottotrigonale con o talora senza cono d ombra Ectasia dell uretere a monte Assenza del fenomeno del jet

57 CALCOLO INTRAMURALE SN FENOMENO DEL JET Fenomeno del jet vescicale assente dal lato ostruito Edema della papilla

58 EDEMA DELLA PAPILLA Ispessimento pseudoneoplastico postespulsivo della papilla Modesta ectasia dell uretere a monte Fenomeno del jet scarso o assente

59 URETEROCELE Protrusione dell uretere distale dilatato in vescica Ecografia - massa cistica endovescicale - variazioni volumetriche in real-time - fenomeno del jet variabile

60 MEGAURETERE Dilatazione idiopatica dell uretere Eziologia: ostruttivo o refluente Unico o bilaterale In real-time: iperperistalsi con movimenti di va e vieni dell urina All US il tratto intramurale adinamico non è visibile

61 REFLUSSO VESCICO-URETERALE INCIDENZA < 1% nei bambini sani 20-50% nei bambini con infezioni delle vie urinarie METODI DIAGNOSTICI Cistografia retrograda con minzionale Cistografia retrograda radioisotopica Ecocistografia con MdC

62 REFLUSSO VESCICO URETERALE ECOCISTOGRAFIA con MdC Introduzione di MdC nella vescica mediante catetere Passaggio di MdC dalla vescica nell uretere e nei casi più gravi sino alla pelvi renale Reflussi di 3 e 4 grado ben visibili Reflussi di 1 e 2 grado di più difficile documentazione

63 REFLUSSO VESCICO URETERALE ECOCISTOGRAFIA con MdC II generaz.

64 PROSTATA

65 ANATOMIA DELLA PROSTATA VECCHIA CLASSIFICAZIONE Lobo anteriore Lobo medio Lobo posteriore Lobi laterali

66 ANATOMIA DELLA PROSTATA MODELLO DI McNEAL (1968) Zona centrale (rossa: 25%) Zona di transizione (bleu: 5%) Zona periferica (gialla:70%) Stroma fibromuscolare

67 SIGNIFICATO CLINICO DELL ANATOMIA ZONALE Il 70% dei carcinomi della prostata (Ca) si sviluppa nella ghiandola periferica Il 10-20% nella zona di transizione Il 5-10% nella zona centrale L iperplasia prostatica benigna (IPB) si sviluppa soltanto dalle ghiandole della zona di transizione

68 ECOGRAFIA DELLA PROSTATA TECNICA DI STUDIO Transaddominale o sovrapubica Transperineale Transrettale Transuretrale

69 ECOGRAFIA DELLA PROSTATA Approccio transaddominale: limitato, non affidabile per la valutazione della struttura, utile soprattutto per il calcolo del volume ghiandolare e del residuo post-minzionale Approccio transrettale: di elezione, consente lo studio di dettaglio in quanto si avvale di sonde ad alta frequenza (9-5 MHz)

70 APPROCCIO TRANSADDOMINALE Vescica distesa Sonde convex da 5-2 MHz Scansioni trasversali cranio-caudali e sagittali Diametri prostatici: - AP cm 3 - sagittale cm trasversale cm 4 Volume ghiandolare: 19 +/- 10 cc Valutazione del residuo post-minzionale

71 PROSTATA SCANSIONE TRASVERSALE

72 ANATOMIA PROSTATA

73 CALCIFICAZIONI

74 CISTI

75 GROSSA CISTI DI MÜLLER

76 IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA Colpisce quasi tutti gli uomini Si sviluppa nel 95% dei casi dalle ghiandole di transizione e nel 5% dalle ghiandole periuretrali intrasfinteriche Struttura anatomo patologica variabile (ghiandolare, stromale)

77 IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

78 IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA CALCOLO DEL VOLUME Prostata Residuo vescicale post-minzionale

79 IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA CALCOLO DEL VOLUME

80 RITENZIONE ACUTA DI URINA DA IPB

81 CARCINOMA PROSTATO-VESCICALE

82 CARCINOMA PROSTATO-VESCICALE

83 APPROCCIO TRANSRETTALE Vescica modicamente distesa Pulizia dell ampolla rettale Decubito sul fianco Sn a ginocchia flesse

84 ANATOMIA ECOGRAFIA TR PROSTATA Scansione sagittale Scansione assiale

85 ANATOMIA ECOGRAFIA TR POWER DOPPLER

86 ANATOMIA ECOGRAFIA TR VIE SEMINALI Vescicole seminali

87 PROSTATITE ACUTA Area tenuemente ipoecogena in B-mode ed ipervascolarizzata al Color-Doppler

88 ASCESSO PROSTATICO Ecografia: area ipoanecogena, a profili sfumati, circondata da alone ipervascolare Terapia: drenaggio sotto guida ecografica

89 CARCINOMA DELLA PROSTATA COLOR-POWER DOPPLER TR Non vascolarizzato Poco vascolarizzato Ben vascolarizzato

90 CARCINOMA

91

92 ECOGRAFIA TR MdC DI 2ª GENERAZIONE

93 MdC DI 2ª GENERAZIONE CURVE WASH-IN E WASH-OUT Carcinoma

94 Biopsia

95 LA RM E L UNICA METODICA CHE RIESCE A STUDIARE BENE Vescicole seminali Capsula

96 COME APPARE IL CARCINOMA Lesione ipointensa nelle acquisizioni T2 pesate

97 Carcinoma Normale SPETTROSCOPIA RM