INCONTINENZA URINARIA NELL ANZIANA DEFINIZIONE. Uretra della donna in età fertile. -Incontinenza urinaria -Sintomi del basso tratto urinario (LUTS)

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1 INCONTINENZA URINARIA NELL ANZIANA -Incontinenza urinaria -Sintomi del basso tratto urinario (LUTS) Devo aspettare un po prima che escano la urine. Il getto urinario è debole. Per urinare devo spingere con la pancia. Urino troppo spesso Dr.ssa Pamela Mastelli FMH Ginecologia e Ostetricia Studio medico Locarno Medico aggiunto Ospedale la Carità Locarno Perdo urine con la Tosse o con lo sforzo Devo correre in bagno per urinare e alle volte me la faccio addosso DEFINIZIONE L incontinenza urinaria è stata definita dall International Continence Society (ICS) come perdita involontaria di urine attraverso l uretra, obiettivamente dimostrabile e tale da costituire un problema igienico-sociale LA VESCICA E PERFETTAMENTE ADEGUATA alla raccolta ed espulsione delle urine ACCOMODA IN MODO AUTONOMO ED INCONSCIO elevate quantita di urina con minime o nulle variazioni pressorie al suo interno PARTECIPA IN MODO DETERMINANTE ALLA CONTINENZA DELLE URINE Il collo vescicale e lo sfintere uretrale rimangono ermeticamente chiusi anche quando la pressione intraddominale aumenta improvvisamente Uretra della donna in età fertile Tonaca muscolare Plesso venoso Turgore della mucosa e trofismo della tonaca muscolare dell uretra sono in parte legati all azione degli estrogeni 1

2 Fattori che favoriscono la continenza dell uretra Un efficiente sfintere di muscolatura striata ben controllato dal nervo pudendo Mucosa e sottomucosa uretrali ben vascolarizzate e trofiche Muscolatura liscia adeguatamente allineata e funzionante Integrità del sostegno vaginale MINZIONE: Fisiologia vescico-uretrale Processo fisiologico intermittente attraverso cui l organismo accumula ed elimina le urine; risultato del sinergismo d azione tra il sistema nervoso vegetativo e quello somatico FASI: -fase di riempimento o accumulo delle urine -fase di svuotamento o di eliminazione delle urine Fase di riempimento Fase di svuotamento SIMPATICO: Stimolazione beta-recettori corpo vescicale Stimolazione alfa-recettori regione cervico-uretrale Sfintere striato uretrale (innerv. somatica) Rilasciamento detrusoriale Chiusura collo vescicale (continenza) Continenza volontaria (controllo inibitore sovramidollare) Azione tonica sull uretra (arco riflesso pudendo-pudendo) PARASIMPATICO: Stimolazione colinergica Inibizione simpatica (regione cervico-uretrale) Diminuzione attività sfintere striato uretrale (innerv. somatica) contrazione detrusoriale apertura collo vescicale coordinamento vescico-sfinterico DeLancey: teoria dell amaca Continenza urinaria: la vagina come amaca per l uretra Aumento pressione intra-addominale uretra vagina 2

3 Fisiologia dei meccanismi anatomici della continenza Effetto della pressione intra-addominale in rapporto alla posizione dell uretra Uretra intraaddominale Un aumento della pressione intra-addominale aumenta la pressione sia all interno della vescica che dell uretra contribuendo a tenerla chiusa Classificazione dell incontinenza Fattori di rischio Da sforzo: perdita involontaria di urine sotto sforzo o in associazione con esercizio fisico, colpo di tosse o starnuto Da urgenza: perdita involontaria di urine accompagnata o immediatamente preceduta dalla voglia impellente di mingere Mista: combinazione delle due precedenti Età Gravidanze Pluriparità Menopausa Pregressa chirurgia sull utero Obesità Patologie neurologiche o psichiatriche Fattori occupazionali Prevalenza Prevalenza ed età Nelle donne accolte in case di riposo i tassi di prevalenza della patologia raggiungono il 50-58% Nelle donne che vivono in famiglia la prevalenza raggiunge tassi che variano dal 20 al 30%. Ma tali dati rappresentano certamente una sottostima. La prevalenza aumenta con l aumentare dell età, la forma più frequente è quella da sforzo, ma nell età geriatrica è molto frequente anche la forma da urgenza 3

4 Incontinenza urinaria da urgenza Iperattività detrusoriale: La perdita di urine è dovuta a contrazioni involontarie del muscolo detrusore della vescica Riduzione della compliance vescicale: alterazione della distensibilità delle pareti della vescica che non consente di mantenere basse pressioni intravescicali al procedere del riempimento Eziologia della incontinenza da urgenza Patologie neurologiche Parkinson Malattie cerebrovascolari sclerosi multipla Lesione midollo spinale Altre Idiopatica : frequente nel sesso femminile anche in giovane età Incontinenza urinaria da sforzo La perdita di urine avviene in conseguenza di un improvviso aumento della pressione vescicale in assenza di incrementi della pressione uretrale. Dipende da: Incontinenza da deficit di supporto uretrale Ipermobilità cervico-uretrale: cedimento delle strutture muscolo fasciali di sostegno del piano perineale e comporta un deficit di trasmissione della pressione addominale (l aumento della pressione addominale non si trasmette anche come aumento della pressione sull uretra poiché ormai al di fuori dell addome). Spesso si associano prolassi della vescica, dell utero ed infine del retto Deficit intrinseco dello sfintere: L uretra è rigida ed incapace di occludersi Principali fattori di rischio per l incontinenza urinaria da sforzo Aumento pressione intra-addominale Età avanzata / Menopausa Lesione fascia pelvica Gravidanze/parti Prolasso genitale 4

5 Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici e perineo Effetti del prolasso genitale sulla continenza urinaria Tipi di prolasso in paziente con utero Uretra extra-addominale con perdita del normale angolo cisto-uretrale Tipi di prolasso in paziente dopo isterectomia Morfologia della vescica in proiezione laterale in una paziente normale e in un caso di prolasso genitale con incontinenza da sforzo 5

6 Inquadramento della paziente con incontinenza urinaria Anamnesi/diario minzionale Esame urine/urinocultura Esame obiettivo generale/neurologico Esame obiettivo ginecologico Prolasso genitale Stato del perineo (tono, riflessi) Test del pannolino Q-tip test Test urodinamici Anamnesi: una corretta indagine anamnestica remota e prossima permette di svelare fattori di rischio (n di parti, menopausa, pregressa chirurgia o terapia della pelvi etc) ed orientare l esaminatore Esame obiettivo: deve essere particolareggiato, sia in posizione clinostatica che ortostatica, sia a vescica vuota che repleta, con una corretta valutazione neurologica dei riflessi bulbo-cavernoso ed il riflesso della tosse Diario minzionale: attenta compilazione del numero delle minzioni e della quantità anche in rapporto alla quantità del liquido assunto Test del pannolino o Pad Test Dopo aver riempito la vescica con 250 cc la pz indossa un pannolino pre-pesato e esegue una serie di esercizi Pad-test (test del pannolino): semplice, poco dispendioso ma indispensabile per la quantificazione delle perdite Evidenzia l entità della perdita di urina e il rapporto con gli sforzi fisici. Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con incontinenza urinaria Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con incontinenza urinaria Per quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU da urgenza e sforzo presentano spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una diagnosi precisa. Esame chimico e colturale urine; citologia urinaria o NMP 22 test su urine; ecotomografia dell addome; ecografia pelvica trans-vaginale eventuale Nell ambito della IU da sforzo è importante distinguere la componente da ipermobilità dell uretra dal deficit strutturale intrinseco dell uretra 6

7 Q-Tip Test normale Consiste nell inserire una sonda rigida nell uretra e misurare con un goniometro l angolo compreso tra l asse uretrale e la linea verticale a tale asse Misura l entità clinica della mobilità uretrale sotto sforzo (colpo di tosse) nelle pazienti affette da incontinenza urinaria da sforzo incontinenza Esami Contrastografici ESAME URODINAMICO Rx Cistografia: Valutazione della vescica, sua posizione anatomica e discesa del collo vescicale e dell uretra prossimale sotto sforzo Rx Urografia: Valutazione anche delle alte vie urinarie e del decorso degli ureteri oltre che della vescica. Tale esame si rende indispensabile se programmato intervento chirurgico complesso sia per via addominale che per via vaginale Esatta eziologia dell incontinenza Funzione detrusoriale Corretto svuotamento della vescica Valutazione delle resistenze uretrali Valutazione del difetto di trasmissione della pressione addominale Possibili interferenze neurologiche Cistomanometria & Studio pressione flusso Incontinenza da urgenza Perdita di urina concomitante a contrazioni irregolari del detrusore (iperattività) Incontinenza da sforzo: Ipermotilità dell uretra: perdita in concomitanza a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività detrusore Insufficienza uretrale: perdita senza iperattività del detrusore con basse pressioni addominali Classificazione di Blaivas e Olsson Tipo 0: Anamnesi positiva per IUS ma non dimostrabile Tipo I: Collo vescicale chiuso ed al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica. Con lo sforzo, discesa < 2 cm Tipo IIa: Collo vescicale chiuso, al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica, ma con lo sforzo discesa > 2 cm con rotazione tipica di cistouretrocele Tipo IIb: Collo vescicale chiuso, ma al di sotto del margine inferiore della sinfisi pubica Tipo III: Collo vescicale ed uretra prossimale beanti a riposo ed in assenza di contrazioni detrusoriali (deficit intrinseco dello sfintere) 7

8 Cistomanometria di incontinenza da urgenza Cistomanometria di incontinenza da sforzo Contrazione spontanea Tosse Contrazione tosse Perdita di urina Terapia conservativa Igiene e idratazione delle mucose Prevenzione della macerazione - Pomate grasse o semigrasse (lipolozioni, pomate alla calendula) Ginnastica del pavimento pelvico Estrogenizzazione locale -Crema -Ovuli Terapia chirurgica Terapia farmacologica dell Incontinenza urinaria da urgenza Prolasso uterino Cistocele e Rettocele ITA ; ITV Colposospensione Colporrafia anteriore e posteriore Efficacia degli antimuscarinici Ossibutinina (Kentera patch) 71% Se donna con sola incontinenza da stress TVT (Tension Vaginal Tape) ; TVT-O Nuovo dal 2010: Applicazioni di reti in prolene di sostegno Tolterodina (Detrusitol) 70% Trospio (Spasmex/Spasmourgenin) 60% Solifenacina (Vesicare) 70% Darifenacina (Emselex) 70% 8

9 Dr. Pier Paolo Fasolo Divisione Urologia Ospedale S. Lazzaro Alba Bibliografia Università degli studi G. D Annunzio Chieti Pescara Grazie per l attenzione 9