Antonio Manieri, Gianluigi Vallogini, Daniela Biolghini, Pierluigi Barra, Andrea Calpicchio. Introduzione

Transcript

1 LA CLASSIFICAZIONE DEL CARCINOMA DELLA BOCCA: AGGIORNAMENTO E CLASSIFICAZIONI Antonio Manieri, Gianluigi Vallogini, Daniela Biolghini, Pierluigi Barra, Andrea Calpicchio Azienda Sanitaria Locale RMA Ospedale George Eastman Unità Operativa di Accettazione, Pronto Soccorso e UU.DD.: Direttore D.ssa Emanuela Ortolani Introduzione Il carcinoma della cavità orale rappresenta mediamente in Italia il 4% di tutte le neoplasie maligne nell uomo (1,2) e costituisce, per la particolare conformazione anatomica della struttura interessata, materia di interesse comune per branche della medicina di diversa natura specialistica. Questa caratteristica di patologia di confine, con competenze in argomento da parte dell odontostomatologo.,dell otorinolaringoiatra, del maxillo-facciale, del chirurgo plastico, del chirurgo oncologo, talvolta del neurochirurgo, si riflette nello studio e nell iter diagnostico e terapeutico assai complesso di tale malattia. Nel corso degli anni le numerose classificazioni di organi scientifici internazionali, tese a classificare ed inquadrare le neoplasie di questo distretto entro schemi di classificazione universalmente accettati, hanno subito aggiornamenti e modifiche al fine di rendere più accessibili e comparabili agli esperti del settore i molteplici aspetti di un distretto anatomico strutturalmente complesso qual è quello della bocca. L esigenza di accomunare aspetti di una patologia con dignità epidemiologica, diagnostica e terapeutica comune, ma al tempo stesso la necessità di avere a disposizione comuni parametri di valutazione per lo scambio di informazioni tra i vari centri di cura e di ricerca ha portato alla elaborazione della classificazione TNM del carcinoma orale. Dalla prima promulgazione numerose modifiche ed aggiornamenti hanno via via focalizzato l attenzione su tale distretto corporeo distinguendo sedi e sottosedi anatomiche accomunate comunque da un tipo di tumore con entità clinica e biologica comune. Il Sistema TNM : cenni storici L idea di classificare i tumori maligni del genere umano sotto un comune sistema di valutazione denominato TNM risale a 60 anni fa e precisamente al In quegli anni infatti il francese Pierre Denoix (3) e il Comitato per la Nomenclatura e la Statistica dei Tumori (Committee on Tumour Nomenclature and Statistics) della U.I.C.C. (International Union Against Cancer) idearono la classificazione in stadi secondo l estensione anatomica delle neoplasie adottando i suggerimenti di base del Sottocomitato per la Registrazione e la Presentazione Statistica dei Casi di Cancro della WHO (Organizzazione Mondiale della Sanità)(4). L istituzione nel 1954 di un Comitato Specifico per la Classificazione in Stadi e per la Statistica Applicata (dal 1966 denominato Comitato per la Classificazione TNM )sempre ad opera della U.I.C.C. diede il via alla promulgazione tra il 1958 ed il 1967 delle proposte di classificazione per 23 sedi anatomiche (le prime furono quelle della mammella e della laringe) che compresero per la prima volta nel 1963 anche la cavità orale. Vol. 2 N 3 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 1

2 La prima edizione del TNM Classification of Malignant Tumours fu pubblicata nel 1968 (5): seguirono la seconda edizione nel 1974 (6), la terza nel 1978 (7) ampliata e riveduta nel 1982, la quarta nel 1987 (8) e revisionata nel 1992 (9), la quinta nel 1997 (10) fino ad arrivare alla sesta ed ultima edizione del 2002 (11), tutte elaborate sotto l egida della U.I.C.C. e con la collaborazione di Comitati nazionali e Organizzazioni internazionali quali : BIJC (British Isles Joint TNM Classification Committee), FTNM (French TNM Group), JJC (Japanese Joint Committee), CNC (Canadian National TNM Committee), AJCC (American Joint Committee on Cancer), DSK-TNM (Deutschprachiges TNM-Komitee), CNU-TNM (Comitè Nacional Uruguayo TNM), EORTC (European Organization for Research on Treatment of Cancer), ICC (Italian Committee for TNM Cancer Classification). Le numerose revisioni hanno tenuto conto nel tempo dell inserimento di classificazioni di nuove sedi non considerate nelle precedenti classificazioni o assimilate in strutture anatomiche più ampie e successivamente separate, e del continuo aggiornamento dei codici ICD-O per la Classificazione internazionale della WHO per le Malattie Oncologiche (Terza Edizione nel 2000) relative alle regioni corporee e sottosedi esaminate (12). Recentemente la nomenclatura ICD è stata assimilata, per una maggiore uniformità di azione in campo internazionale, al Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED) del College of American Pathologists per quanto riguarda la definizione morfologica delle neoplasie. Il Sistema TNM delle Labbra e Cavità Orale Dalla sua prima presentazione nel 1963 anche il Sistema TNM della cavità orale ha subito ripetuti approfondimenti. L attuale sistema di stadiazione, valido solo per i carcinomi istologicamente accertati del vermillon delle labbra, della cavità orale e delle ghiandole salivari minori prevede tre componenti di valutazione (T, N ed M) atte a descrivere l estensione anatomica del tumore maligno mediante il seguente schema di annotazione stenografica : T = Tumore primitivo TX - il tumore primitivo non può essere definito T0 - non segni del tumore primitivo Tis - carcinoma in situ T1 - tumore di 2 cm o meno nella sua dimensione massima T2 - tumore superiore a 2 cm ma inferiore a 4 cm nella sua dimensione massima T3 - tumore superiore a 4 cm nella sua dimensione massima T4a - Labbro : tumore che invade la corticale ossea, il nervo alveolare inferiore, il pavimento della bocca o la cute (mento o naso) T4a - Cavità orale : tumore che invade la corticale ossea, la muscolatura profonda/estrinseca della lingua (genioglosso, ioglosso, glossopalatino,stiloglosso),il seno mascellare o la cute del volto T4b Labbro e cavità orale : tumore che invade lo spazio masticatorio, le lamine pterigoidee o la base cranica o avvolge l arteria carotide interna N.B. :a) La sola erosione superficiale dell osso dell alveolo dentario da parte di un tumore gengivale non è sufficiente per classificarlo come T4; b) un nodulo tumorale a forma e contorni irregolari nel tessuto connettivo di area di drenaggio linfatico senza evidenza istologica di struttura linfonodale è classificato come pt ad estensione discontinua o come V (invasione vascolare). Vol. 2 N 3 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 2

3 N = Linfonodi regionali cervicali (valida per tutte le sedi del capo e collo esclusa la ghiandola tiroide) NX - i linfonodi regionali non possono essere definiti N0 - non metastasi nei linfonodi regionali N1 - metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione massima di 3 cm o meno N2 - metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione massima di più di 3 cm e non superiore a 6 cm; o in più linfonodi omolaterali, nessuno con dimensione massima superiore a 6 cm; o in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno con dimensione massima superiore a 6 cm N2a - metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione massima superiore a 3 cm, ma non superiore a 6 cm N2b - metastasi in più linfonodi omolaterali, nessuno con dimensione massima superiore a 6 cm N2c - metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali nessuno con dimensione massima superiore a 6 cm N3 - metastasi in qualsiasi linfonodo con dimensione massima superiore a 6 cm N.B. :a) i linfonodi della linea mediana sono considerati linfonodi omolaterali; b) l esame istologico dei linfonodi deve comprendere 6 o più linfonodi per la dissezione selettiva del collo, e 10 o più linfonodi nella dissezione radicale o radicale modificata ; c) un nodulo tumorale in area connettiva di drenaggio linfatico senza evidenza istologica è classificato come metastasi linfonodale regionale (pn) se morfologicamente simile a linfonodo per forma e contorni netti); d) la valutazione del linfonodo sentinella, quando possibile, comprende: pnx(sn) =linfonodo sentinella non valutabile- pn0(sn)=linfonodo sentinella libero da metastasi pn1(sn)=metastasi nel linfonodo sentinella. M = Metastasi a distanza (valida per tutte le sedi del capo e collo) MX - la presenza di metastasi a distanza non può essere accertata M0 - non metastasi a distanza M1 - metastasi a distanza N.B.: Le metastasi sono indicate mediante abbreviazione dalle iniziali dei termini inglesi in : PUL (PULmonary=polmonari), OSS (OSSeous=ossee), HEP (HEPatic=epatiche), BRA (BRAin=cerebrali), LYM (LYMph nodes=linfonodali), MAR (bone MARrow=midollo osseo), PLE (PLEura=pleura), PER (PERitoneum=peritoneo), ADR (ADRenals=Surrene), SKI (SKIn=cute), OTH (OTHer=altre). Dalla combinazione delle tre categorie di T,N ed M deriva la suddivisione in Stadi (S) della neoplasia : S 0 (Stadio zero) = Tis-N0-M0 S I (Stadio primo) = T1-N0-M0 S II (Stadio secondo)= T2-N0-M0 Vol. 2 N 3 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 3

4 S III (Stadio terzo) = T1 o T2 o T3-N1-M0 ; T3-N0-M0 S IVa (Stadio quarto a) = T1 o T2 o T3-N2-M0 ; T4a- Ogni N-M0 S IVb (Stadio quarto b) = Ogni T-N3-M0 ; T4b-Ogni N-M0 S IVc (Stadio quarto c) = Ogni T-Ogni N-M1 N.B.: In rosso le modifiche rispetto alla precedente edizione. Cellule tumorali isolate (dimensione massima non superiore a 0,2 mm) evidenziabili mediante tecniche di immunoistochimica, analisi molecolare o colorazioni vitali, flussocitometria e analisi del DNA, non mostrano per lo più attività di tipo metastasico. La loro presenza o assenza viene classificata in pn0 e pm0 rispettivamente con simbolo aggiuntivo (i+) o (i-) in caso di analisi con metodi morfologici, e (mol+) o (mol-) in caso di analisi con metodiche non morfologiche. La classificazione TNM della malattia può essere effettuata in fase pretrattamento (Classificazione clinica TNM o ctnm) sulla scorta di dati clinici quali l esame obiettivo, tecniche d immagine, biopsie, ed esami specifici, e/oppure dopo la terapia (Classificazione patologica o ptnm) sulla scorta dei dati acquisiti in fase pretrattamento ed integrati con quelli derivati dall accertamento istopatologico della lesione dopo l asportazione del tumore, la valutazione dei linfonodi eventualmente rimossi e l esame microscopico di probabili metastasi.in quest ultimo caso la stadiazione TNM viene preceduta dalla lettera p (pt,pn,pm). La stadiazione è applicabile a tutte le sedi e sottosedi anatomiche della cavità orale (13) secondo la classificazione Internazionale della WHO per le malattie Oncologiche (ICD-O, 2000), comprendente le regioni anatomiche delle labbra (ICD-O C00), della lingua (ICD- O C02), della gengiva (ICD-O C03), del pavimento della bocca (ICD-O C04), del palato (ICD-O C05), di altre e non specificate parti della bocca (ICD-O C06) e relative sottosedi (fig.1,2,3,4,5,6). Alcune integrazioni alla classificazione ctnm e ptnm, applicabili peraltro a tutte le sedi, che possano fornire ulteriori utili informazioni sull estensione tumorale, sulla natura della neoplasia o sull efficacia della terapia effettuata sono date dal Grading istopatologico (G)(tab. 1), dai simboli aggiuntivi y,r,a ed m (tab.2), dal cosiddetto Fattore-C o fattore di certezza (C-Factor)(tab.3), dalla Classificazione R dei residui tumorali (tab.4) e dalle descrizioni facoltative L (Invasione linfatica)(tab.5) e V (Invasione venosa)(tab.6). Occorre precisare che in caso di dubbio nell assegnazione della neoplasia in esame ad un determinato T,N od M ed al corrispondente stadio di malattia, la scelta dovrà ricadere sulla categoria di grado inferiore. Tale evenienza potrebbe ad esempio verificarsi nel caso di interessamento della corticale ossea alveolare con erosione superficiale o con dubbia invasione non adeguatamente dimostrata mediante indagini strumentali radiografiche o da scintigrafia ossea. Nel caso invece di tumori multipli simultanei deve essere classificata la neoformazione in fase più avanzata indicando tra parentesi dopo il T il numero di neoplasie presenti. Inoltre la propagazione diretta del tumore primitivo ai linfonodi viene classificata come metastasi linfonodale (M-LYM). Conclusioni La classificazione in stadi U.I.C.C. delle neoplasie della cavità orale consente di effettuare una valutazione obiettiva, suffragata da dati clinici e strumentali, dell estensione locale del tumore e dell eventuale propagazione linfonodale e metastatica a distanza. L importanza di un tale sistema di analisi (il sistema TNM) risiede nel fatto di poter disporre di informazioni cliniche utili alla progettazione del trattamento iniziale in prima Vol. 2 N 3 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 4

5 istanza (ctnm), e successivamente (ptnm) alla valutazione dei risultati terapeutici finali ed alla formulazione della prognosi. Il linguaggio comune ed universalmente accettato della classificazione TNM relativa alla patologia tumorale maligna della regione orale garantisce poi lo scambio e la comparazione di risultati ed esperienze cliniche tra centri di cura anche di diversa nazionalità, e ciò al fine di identificare i percorsi terapeutici più idonei e definire variabili e fattori capaci di condizionare l evoluzione carcinomatosa in gruppi di pazienti con stesse estensioni anatomiche ed identità biologiche della neoplasia. L ultima edizione della classificazione TNM del carcinoma della Cavità orale ha sostanzialmente apportato poche modifiche rispetto alla precedente edizione ed in particolare per quanto riguarda la metodica di valutazione dell estensione del tumore primitivo (T), distinguendo e specificando nell ambito di T4 le sedi e le strutture anatomiche interessate dal processo neoplastico nell eventuale coinvolgimento per contiguitàed inserendo in tale evenienza l interessamento anche dello spazio masticatorio, di strutture vascolari quali l arteria carotide interna e d importanza neurologica come la base cranica, e delle lamine pterigoidee. Seppure appare unanimemente riconosciuta la necessità di una stabilità temporale delle regole della classificazione per stadi delle malattie neoplastiche, ciononostante i periodici aggiornamenti ed ampliamenti effettuati ad opera dei Comitati Nazionali ed Internazionali del TNM della UICC confermano la necessità di saltuarie revisioni richieste dai progressi scientifici in campo diagnostico e terapeutico. Per la cavità orale questo appare ancor più necessario vista la complessità di questa struttura anatomica e visto soprattutto l esistenza di strutture anatomiche correlate anatomicamente e funzionalmente alla bocca e comprese in classificazioni distinte quali quelle del faringe, dei seni paranasali e delle ghiandole salivari maggiori. La nuova classificazione TNM del 2002, pertanto, fa ben sperare per le aspettative degli esperti del settore per una più completa trattazione dell argomento cancro orale e per un maggiore interessamento futuro degli organi competenti istituzionali ed accreditati per la risoluzione di annose problematiche come ad esempio la classificazione di forme tumorali maligne della bocca (melanoma, tumori dei tessuti connettivali e di sostegno, neoplasie odontogene, linfomi) escluse dall attuale classificazione e che necessitano di una più attenta e specifica trattazione sull esempio di quanto già effettuato per altri tipi di tumore in altre sedi corporee. Se dunque l esistenza di un adeguato metodo di stadiazione per il carcinoma del cavo orale risulta fondamentale e di primaria importanza nel garantire criteri di giudizio uniformi, è pure indispensabile poter disporre di un sistema di rilevamento centralizzato per una più corretta interpretazione e valutazione dei dati accertati nell ambito della patologia neoplastica oro-facciale. Come già ricordato infatti, la caratteristica di patologia di confine del tumore orale espone tale malattia a condotte terapeutiche specialistiche molto spesso multidisciplinari e con schemi di trattamento talvolta difficilmente comparabili. A tale proposito, per la possibile programmazione di protocolli terapeutici specifici per patologia adottabili in tutti i presidi sanitari nazionali, sarebbe auspicabile l istituzione di un centro di coordinamento e raccolta dati specifico per la stadiazione dei tumori della bocca avente come scopo principale l inquadramento in tecniche diagnostiche e terapeutiche standardizzate ben definite e codificate. La patologia neoplastica maligna del cavo orale infatti è ancora oggi inficiata dal gravoso problema del ritardo diagnostico, e ciò a dispetto della facile ispezionabilità di tale regione anatomica mediante un semplice esame obiettivo. L importanza pertanto che una fattiva collaborazione tra centri specialistici potrebbe rivestire nella limitazione di tale fenomeno potrebbe derivare dalla interpretazione dei dati statistici relativi alle classificazioni e Vol. 2 N 3 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 5

6 stadiazioni dei tumori orali con l impegno delle strutture competenti ad arginare l aumento di stadi di malattia avanzati (SIII ed SIV), grazie ad esempio alla sensibilizzazione degli esperti del settore sanitario preposto a tale tipo di diagnosi. Solo infatti con un efficace opera di prevenzione secondaria e terziaria è possibile invertire il trend nella diagnosi ancora oggi preponderante di casi di malattia neoplastica maligna della bocca in fase tardiva, evitando il perpetuarsi delle attuali terapie estremamente demolitive e deturpanti e con scarsi risultati in termini di sopravvivenza e qualità di vita dei pazienti. RIASSUNTO La necessità di valutare una determinata patologia secondo parametri standardizzati e riproducibili da ogni operatore sanitario ha portato da parte di organi competenti alla elaborazione e divulgazione di sistemi di classificazione, per quanto concerne in particolare le malattie neoplastiche, denominati TNM. Tali sistemi permettono di definire l estensione antomica di un tumore rendendo possibile la programmazione dell intervento terapeutico, formulare un giudizio prognostico, valutare il risultato del trattamento, comparare i dati con altri centri di cura e ricerca. Per il cavo orale il sistema classificativo di stadiazione TNM assume notevole importanza soprattutto per il giudizio prognostico vista la complessità della regione in esame e gli strettissimi rapporti di contiguità con le strutture anatomiche confinanti. Una corretta stadiazione clinica consente di poter effettuare trattamenti efficienti e adeguati all estensione e propagazione del tumore e di valutare a distanza di tempo i risultati terapeutici ottenuti contro la progressione neoplastica. Scopo di questo lavoro è stato quello di esaminare tutti gli aspetti della stadiazione TNM della cavità orale focalizzando l attenzione principalmente sulla componente topografica loco-regionale (T) dell estensione neoplastica. Vengono esaminate e descritte le ultime modifiche del sistema classificativo del Cavo orale relative all anno 2002 apportate dal Comitato per la Classificazione TNM della WHO. Gli Autori concludono considerando la necessità di un sempre maggiore attenzione per una patologia come quella neoplastica maligna della bocca dove la particolare fisiologia della regione e soprattutto una diagnosi effettuata tardivamente condiziona gravemente il risultato terapeutico e soprattutto la qualità di vita residua. Parole chiave: Carcinoma orale, bocca, TNM Corrispondenza: Dr. Antonio Manieri antonio_manieri@virgilio.it Vol. 2 N 3 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 6