Allianz Target4Life Il tuo progetto di vita

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1 Allianz Global Life Limited Allianz Target4Life Il tuo progetto di vita Prodotto finanziario-assicurativo di tipo Unit Linked Data di deposito in CONSOB: 31/03/2015 Data di validità: dal 31/03/2015 MODULO DI PROPOSTA MODULO DI PROPOSTA Pag. 1 di 8 COPIA PER IL CONTRAENTE LA DIREZIONE L AGENZIA

2 Allianz Target4Life PROPOSTA N CONTRAENTE (se diverso dal Contraente) ASSICURATO COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE / / CODICE FISCALE / PARTITA IVA DATA DI NASCITA SESSO (*) COMUNE DI NASCITA PROV. INDIRIZZO DI RESIDENZA NR CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV. STATO TIPO DOCUMENTO (*) NUMERO DOCUMENTO / / / / RILASCIATO DA DATA RILASCIO DATA SCADENZA COGNOME E NOME / / CODICE FISCALE DATA DI NASCITA SESSO (*) COMUNE DI NASCITA PROV. INDIRIZZO DI RESIDENZA NR CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV. STATO TIPO DOCUMENTO (*) NUMERO DOCUMENTO / / / / RILASCIATO DA DATA RILASCIO DATA SCADENZA INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA (da compilare solo se diverso dall indirizzo di residenza del Contraente) INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA NR CAP COMUNE DI CORRISPONDENZA PROV. STATO DATI ANAGRAFICI SUPPLEMENTARI Soggetto in rappresentanza (Legale Rappresentante nel caso il Contraente fosse Persona Giuridica o Ente) COGNOME E NOME / / CODICE FISCALE DATA DI NASCITA SESSO (*) COMUNE DI NASCITA PROV INDIRIZZO DI RESIDENZA NR CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV. STATO / / / / TIPO DOCUMENTO (*) NR. DOCUMENTO RILASCIATO DA DATA RILASCIO DATA SCADENZA BENEFICIARI Solo nel caso che nessuno dei benefici richiamati in legenda corrisponda alla necessità del Contraente nonché nel caso di vincolo o di beneficio accettato, indicare di seguito la designazione prescelta: IN CASO DI DECESSO (CASO MORTE): IN CASO DI DECESSO DELL ASSICURATO ( * ) (*) Scegliere uno dei Beneficiari richiamati nella legenda riportata in calce al presente modulo indicando la lettera corrispondente. PRODOTTO: ALLIANZ TARGET4LIFE Il contratto è finalizzato a costruire un percorso di investimento su misura per il Contraente in base alla sua propensione al rischio, al suo orizzonte temporale e alla sua modalità di versamento del premio, seguendo un approccio di tipo life cycle che riduce il livello di rischiosità dell investimento all avvicinarsi della scadenza stabilita (data target). FORMA ASSICURATIVA Prodotto finanziario-assicurativo di tipo unit linked (Tar. USL1S01) DURATA ASSICURAZIONE VITALIZIA PRESTAZIONE IN CASO DI DECESSO DELL ASSICURATO Liquidazione ai Beneficiari designati del capitale maturato pari al prodotto tra il numero delle quote assegnate al contratto e il valore unitario delle stesse, entrambi rilevati il quinto giorno lavorativo successivo al giorno di ricevimento, da parte della Società, della richiesta di rimborso. Tale capitale, qualora il decesso avvenga trascorsi almeno 6 mesi dalla decorrenza del contratto, sarà maggiorato dell importo indicato all art. 1 delle Condizioni contrattuali. MODULO DI PROPOSTA Pag. 2 di 8 COPIA PER IL CONTRAENTE LA DIREZIONE L AGENZIA

3 PROPENSIONE AL RISCHIO Il Contraente dichiara la seguente propensione al rischio in relazione all investimento che sta per effettuare: Bassa: affrontare piccole riduzioni di valore dell investimento, a fronte di una crescita modesta del capitale Media: affrontare medie riduzioni di valore dell investimento, a fronte di una crescita equilibrata del capitale Alta: affrontare grandi riduzioni di valore dell investimento, a fronte di una crescita rilevante del capitale ORIZZONTE TEMPORALE Il Contraente dichiara la seguente DATA TARGET per il suo investimento / / [min 5 anni max (91 - età assicurato)] AVVERTENZA IMPORTANTE : MODALITA DI VERSAMENTO in assenza di precise indicazioni la polizza non potrà essere emessa Il Contraente sceglie la seguente modalità di versamento del premio: Premio unico Euro attivazione dell opzione Timing Option (*) (min Euro 5.000,00) Spese di emissione Euro 0,00 Costi di caricamento % Piano programmato di premi ricorrenti Euro all anno ogni 6 mesi ogni 3 mesi ogni mese (min Euro 1.200,00 annui) per una durata di anni [min 5 anni max (91 età assicurato) e comunque non oltre 25 anni] Premio iniziale aggiuntivo Euro (pari all ammontare annuo del piano) Spese di emissione Euro 0,00 Costi di caricamento % Diritti di quietanza Euro 1,50 su ogni premio ricorrente pagato Le somme corrisposte dal Contraente derivano da: Operazioni immobiliari Operazioni mobiliari Successione ereditaria Operazione non conosciuta Vincita Altro Ricavo attività professionali/giro d affari Descrizione dell opzione barrata : (*) L opzione Timing Option prevede che il 50% del premio unico venga immediatamente investito nel percorso di investimento Life Cycle mentre il restante 50% continui ad essere investito nel fondo interno T4L Eur Cash e successivamente investito nel percorso di investimento Life Cycle attraverso 12 switch mensili consecutivi nell arco temporale di 1 anno. LIFE CYCLE In base alla sua propensione al rischio e alla sua modalità di versamento del premio, il Contraente sceglie il seguente percorso di investimento: Life Cycle Bilanciato a premio unico Life Cycle Dinamico a premio unico Life Cycle Aggressivo a premio unico Life Cycle Bilanciato a premio ricorrente Life Cycle Dinamico a premio ricorrente Life Cycle Aggressivo a premio ricorrente Il Contraente non sceglie i singoli fondi interni in cui investire le somme corrisposte ma è la Società che determinerà la composizione ottimale dei fondi interni disponibili per il contratto in base al tipo di Life Cycle prescelto dal Contraente e alle aspettative di mercato, ribilanciandola mensilmente attraverso un meccanismo di switch automatici. La Società orienterà l investimento verso i fondi interni meno rischiosi all avvicinarsi della data target. MEZZI DI PAGAMENTO DEL PREMIO Il pagamento del premio unico e/o del premio iniziale aggiuntivo del piano programmato viene effettuato tramite: SDD (Sepa Direct Debit), secondo quanto indicato nel Mandato per addebito diretto sotto riportato; Bonifico bancario a favore di Allianz Global Life Ltd, sul c/c aperto presso Allied Irish Banks Plc, IBAN IE10 AIBK , BIC AIBKIE2D, indicando nella causale del bonifico il numero della presente proposta. In assenza del numero di proposta, la polizza non potrà essere emessa. Il pagamento del piano programmato di premi ricorrenti viene effettuato tramite SDD (Sepa Direct Debit) secondo quanto indicato nel Mandato per addebito diretto sotto riportato. La valuta riconosciuta dalla Società al mezzo di pagamento utilizzato coincide con il giorno in cui la somma corrisposta viene accreditata sul conto corrente della Società. Non sono ammesse modalità di pagamento diverse da quelle suddette. Mandato per addebito diretto SDD (Sepa Direct Debit) Il riferimento di Mandato coincide con il numero della presente proposta. Creditore: Allianz Global Life Ltd, Allianz House, Elmpark, Merrion Road, Dublin 4, Irlanda Codice identificativo del creditore: IE57SDD Tipo di pagamento: ricorrente La sottoscrizione del presente Mandato comporta l autorizzazione a Allianz Global Life Ltd a richiedere alla Banca del debitore l addebito del suo conto e l autorizzazione alla Banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da Allianz Global Life Ltd. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest ultima. In tal caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto (*). (*) I diritti del sottoscrittore del presente Mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria Banca. LUOGO E DATA per autorizzazione Mandato per addebito diretto SDD DATI BANCARI DEL CONTRAENTE INTESTATARIO C/C PREFISSO CIN ABI CAB N. CONTO CORRENTE BANCA SWIFT/BIC IBAN MODULO DI PROPOSTA Pag. 3 di 8 COPIA PER IL CONTRAENTE LA DIREZIONE L AGENZIA

4 DICHIARAZIONI La sottoscrizione del presente documento deve essere sempre preceduta dalla consegna al Contraente della Scheda Sintetica e delle Condizioni contrattuali. Il Contraente può inoltre ottenere su richiesta le Parti I, II e III del Prospetto d offerta e il Regolamento dei fondi interni. Il sottoscritto Contraente PROPONE alla Società la stipula del presente contratto di assicurazione dichiara che sono stati consegnati a sue mani la Scheda sintetica e le Condizioni contrattuali del prodotto Allianz Target4Life Edizione ; dichiara di aver preso visione e di accettare integralmente il contenuto della Scheda sintetica e delle Condizioni contrattuali; prende atto che, in caso di mancata accettazione della proposta, il premio eventualmente corrisposto non determina alcun obbligo contrattuale per la Società e sarà restituito dalla Società stessa mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nel modulo di attivazione SDD (Sepa Direct Debit) o nell ordine di bonifico; dichiara di essere informato e pienamente consapevole delle caratteristiche del prodotto Allianz Target4Life che in caso di prestazione caso morte o di disinvestimento anticipato (riscatto), assume caratteristiche di possibile illiquidità. Il riscatto e la prestazione caso morte possono infatti comportare una perdita finanziaria del capitale investito anche in misura significativa. La Società consiglia quindi prudenzialmente l investimento di un importo non superiore al 30% del capitale disponibile del sottoscrittore; dichiara di accettare la modalità di comunicazione a distanza come alternativa alla spedizione postale tradizionale; dichiara che il presente Modulo di proposta non contiene cancellature e dichiara inoltre di non aver ricevuti altri documenti ad integrazione dello stesso; dichiara che le informazioni indicate nel presente Modulo di proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione del presente Modulo di proposta, assumendosene ogni responsabilità; dichiara che il rapporto continuativo e le operazioni riconducibili ai rapporti continuativi instaurati con la Società sono effettuate per suo conto, quale intestatario di tali rapporti. Il Contraente, nel caso in cui il rapporto sia instaurato per conto di terzi, si impegna a fornire alla Società tutte le indicazioni necessarie all identificazione del titolare effettivo del rapporto. Nel caso di contraente società fiduciaria, la stessa indica in modo riservato alla Società le informazioni complete sul fiduciante a cui ricondurre il rapporto continuativo. L Assicurato esprime il proprio consenso alla stipula dell'assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell'art del Codice Civile. LUOGO E DATA FIRMA DELL ASSICURATO (se diverso dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, l art. 2 Limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell Assicurato e l art. 9 Operazioni di switch delle Condizioni contrattuali. LUOGO E DATA DICHIARAZIONE DI NON RESIDENZA IN IRLANDA Il sottoscritto: è, o rappresenta, il Contraente per il quale la presente dichiarazione è stata stilata ed i cui dati anagrafici sono indicati in dettaglio sul presente Modulo di proposta; ha preso visione della "Definizione di Residenza in Irlanda" contenuta nel presente Modulo di proposta; dichiara di non essere né residente, né residente abituale in Irlanda; si impegna a comunicare alla Società, nel corso della durata contrattuale, qualsiasi variazione dello Stato di residenza che sia rilevante ai fini della presente dichiarazione. Avvertenze: 1. Il presente Modulo di proposta è soggetto all'ispezione dei Revenue Commissioners Irlandesi. Dichiarare il falso è un reato perseguibile in base alla legge irlandese. 2. La presente Dichiarazione deve essere sottoscritta dal Contraente che non sia residente abituale nella Repubblica d'irlanda. Nel caso in cui il Contraente sia una Persona Giuridica o Ente, la Dichiarazione deve essere sottoscritta dal Rappresentante Legale. Viene ammessa anche la firma di una persona con una procura del Contraente. Una copia autenticata della procura deve essere allegata alla presente Dichiarazione. LUOGO E DATA NOME COGNOME FIRMA PRIVACY I soggetti interessati al trattamento dei propri dati personali da parte della Società, preso atto dell informativa resa ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003) riportata nell allegato Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza delle Condizioni contrattuali consapevoli che i dati personali oggetto di trattamento richiesti dalla Società prima della conclusione del contratto, come pure quelli che potranno essere richiesti in corso di contratto, sono essenziali ai fini della conclusione, gestione ed esecuzione del contratto stesso, acconsentono al trattamento dei propri dati per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti indicati nell informativa suddetta. LUOGO E DATA FIRMA DELL ASSICURATO (se diverso dal Contraente) MODULO DI PROPOSTA Pag. 4 di 8 COPIA PER IL CONTRAENTE LA DIREZIONE L AGENZIA

5 ADEGUATEZZA DELL ASSICURAZIONE In considerazione delle risposte fornite dal Contraente a fronte delle domande del Questionario, identificato da protocollo n., si prende atto che il sottoscritto Intermediario ritiene la proposta adeguata alle specifiche esigenze assicurative e/o previdenziali del Contraente stesso. FIRMA DELL ASSICURATO (se diverso dal Contraente) In considerazione delle informazioni raccolte dall Intermediario e riportate nel Questionario, identificato da protocollo n., si prende atto che il sottoscritto Intermediario dichiara di aver informato il Contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue specifiche esigenze assicurative e/o previdenziali. MOTIVAZIONI La tipologia del prodotto selezionato non è compatibile con la categoria professionale indicata dal Contraente alla domanda 1 del Questionario. La tipologia del prodotto selezionato non corrisponde alle esigenze di protezione espresse dal Contraente alla domanda 2 del Questionario. La sottoscrizione del prodotto selezionato comporta un eccesso di coperture assicurative relative all area di bisogno che, secondo quanto espresso dal Contraente alla domanda 3 del Questionario, risulta già pienamente soddisfatta Il prodotto selezionato non rientra tra le coperture assicurative relative all area di bisogno indicata dal Contraente alla domanda 4 del Questionario. Il grado di rischio del prodotto selezionato non corrisponde alla tolleranza al rischio indicata dal Contraente alla domanda 5 del Questionario L orizzonte temporale del prodotto selezionato non corrisponde all orizzonte temporale indicato dal Contraente alla domanda 6 del Questionario La disponibilità finanziaria indicata dal Contraente alla domanda 7 del Questionario non risulta compatibile con il prodotto selezionato Le caratteristiche di rischiosità del prodotto selezionato non risultano compatibili con il grado di conoscenza degli strumenti finanziari ed il livello di esperienza in materia di investimenti espressi dal Contraente alla domanda 8 del Questionario Il sottoscritto Contraente dichiara di essere stato informato dei motivi per i quali il prodotto non risulta o potrebbe non risultare adeguato alle sue specifiche esigenze assicurative e/o previdenziali, prende quindi atto dell esito dell attività (di intermediazione) prestata a suo favore dalla Società e dichiara di voler comunque sottoscrivere la proposta. FIRMA DELL ASSICURATO (se diverso dal Contraente) Il sottoscritto Contraente dichiara di non voler rispondere, in tutto o in parte, alle domande del Questionario, identificato da protocollo n., nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza della proposta rispetto alle sue specifiche esigenze assicurative e/o previdenziali. FIRMA DELL ASSICURATO (se diverso dal Contraente) Il sottoscritto Intermediario dichiara di aver informato il Contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue specifiche esigenze assicurative e/o previdenziali: il Contraente non ha fornito in tutto o in parte le risposte alle domande del Questionario e l Intermediario assicurativo non è in possesso di altre informazioni per poter effettuare una corretta profilazione di adeguatezza del Contraente. Il sottoscritto Contraente dichiara di essere stato informato dei motivi per i quali il prodotto non risulta o potrebbe non risultare adeguato alle sue specifiche esigenze assicurative e/o previdenziali, prende quindi atto dell esito dell attività (di intermediazione) prestata a suo favore dalla Società e dichiara di voler comunque sottoscrivere la proposta. FIRMA DELL ASSICURATO (se diverso dal Contraente) MODULO DI PROPOSTA Pag. 5 di 8 COPIA PER IL CONTRAENTE LA DIREZIONE L AGENZIA

6 DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DI CITTADINANZA/RESIDENZA AI FINI FISCALI NEGLI U.S.A. La sezione sottostante deve essere compilata solo nel caso in cui il Contraente polizza sia una persona fisica. Nel caso in cui il Contraente della polizza non sia una persona fisica, è necessario indicare i dati del titolare/dei titolari effettivo/i nell apposito modulo e compilare l apposita autodichiarazione. Il titolare effettivo è definito come la persona fisica o le persone fisiche per conto della quale/delle quali è realizzata un'operazione o un'attività. Inoltre, in conformità a quanto previsto dalla sezione 891E del Taxes Consolidation Act 1997 (e successive modifiche), il Contraente deve dichiarare di essere o meno cittadino degli U.S.A. o residente ai fini fiscali negli U.S.A. Il Contraente DICHIARA: di essere l unico TITOLARE EFFETTIVO dell investimento di non essere TITOLARE EFFETTIVO dell investimento di NON essere l unico TITOLARE EFFETTIVO dell investimento di essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. di NON essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. In caso di uno o più titolari effettivi, diversi dal Contraente, si prega di compilare con i dati dei titolari effettivi/degli ulteriori titolare/i effettivo/i: Titolare Effettivo 1 Nome e Cognome: Data di Nascita: Codice Fiscale: Indirizzo di Residenza: Rapporto Esistente tra Contraente e Titolare Effettivo: Titolare Effettivo 2 Nome e Cognome: Data di Nascita: Codice Fiscale: Indirizzo di Residenza: Rapporto Esistente tra Contraente e Titolare Effettivo: NB: se i titolari effettivi aggiuntivi risultano eccedenti allo spazio messo a disposizione, riportare i dati richiesti in un allegato separato che deve essere consegnato unitamente al presente Modulo di Proposta. Dichiarazione finale Il Contraente, con l apposizione della firma nello spazio sottostante, dichiara sotto la sua personale responsabilità che le informazioni fornite sono veritiere ed esatte con particolare riferimento allo status o meno di Cittadinanza/Residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (c.d. FATCA status). Inoltre dichiara di informare tempestivamente la Società qualora le informazioni sopra riportate dovessero cambiare successivamente alla sottoscrizione della presente Proposta. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE ATTESTAZIONE DI CONSEGNA Il sottoscritto Contraente attesta di aver ricevuto prima della sottoscrizione della presente proposta - copia del documento Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei Contraenti conforme al modello 7A del Regolamento Isvap 5/2006; - copia del documento Informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta conforme al modello 7B del Regolamento Isvap 5/2006; LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O LEGALE RAPPRESENTANTE) ACQUISITORE Il sottoscritto Agente attesta che l'identificazione e la rilevazione dei dati dei firmatari della presente proposta (Contraente, Assicurato se diverso, Beneficiario accettante se presente) sono state effettuate, ai sensi della normativa antiriciclaggio e relativi regolamenti attuativi vigenti, dall'acquisitore: COGNOME E NOME DELL ACQUISITORE FIRMA DELL AGENTE O DEL SUO INCARICATO MODULO DI PROPOSTA Pag. 6 di 8 COPIA PER IL CONTRAENTE LA DIREZIONE L AGENZIA

7 CONCLUSIONE DEL CONTRATTO Con la sottoscrizione del presente documento il Contraente sottopone alla Società una proposta di assicurazione. Il contratto si intenderà concluso a Dublino (Irlanda) nel momento in cui la Società investirà il premio versato e cioè il quinto giorno lavorativo successivo alla data in cui incasserà il premio (momento in cui tale somma sarà disponibile sul conto corrente intestato alla Società) oppure il quinto giorno lavorativo successivo alla data in cui la Società riceverà la proposta in originale qualora questa sia posteriore alla data di incasso del premio. A conferma della conclusione del contratto, la Società invierà al Contraente la polizza e la lettera di conferma di investimento del premio. Dalla data di ricevimento della polizza decorrerà il termine per l esercizio del diritto di recesso riconosciuto al Contraente. REVOCA DELLA PROPOSTA Il Contraente può revocare la proposta di assicurazione fino al momento della conclusione del contratto, mediante comunicazione inviata con lettera raccomandata A/R a Allianz Global Life Limited, c/o Allianz S.p.A. - Ufficio Vita, Largo Ugo Irneri 1, Trieste, contenente gli elementi identificativi della proposta e gli estremi del conto corrente bancario sul quale dovrà essere effettuato il rimborso del premio. Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di revoca la Società rimborsa al Contraente il premio eventualmente corrisposto. RECESSO DAL CONTRATTO Il Contraente può recedere dal contratto entro 30 giorni dalla sua conclusione. Il recesso deve essere esercitato mediante comunicazione inviata con lettera raccomandata A/R a Allianz Global Life Limited, c/o Allianz S.p.A. - Ufficio Vita, Largo Ugo Irneri 1, Trieste,, contenente gli elementi identificativi della proposta che si è perfezionata in contratto e gli estremi del conto corrente bancario sul quale dovrà essere effettuato il rimborso del premio. Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso la Società rimborsa al Contraente il controvalore delle quote assegnate al contratto al netto dell imposta sull eventuale rendimento e dell imposta di bollo, aggiungendo i costi di caricamento e trattenendo i costi delle copertura assicurative per il periodo in cui il rischio è stato corso. La data di riferimento per il calcolo del controvalore delle quote è il quinto giorno lavorativo successivo al giorno di ricevimento, da parte della Società, della relativa richiesta. DICHIARAZIONE DI NON RESIDENZA IN IRLANDA A partire dall' è entrato in vigore nella Repubblica d'irlanda un nuovo regime per il trattamento fiscale delle polizze di assicurazione sulla vita. Il nuovo regime fiscale irlandese non si applica ai-contraenti nonchè ai Beneficiari in caso di sinistro, non residenti nel Paese, ai quali è però richiesto dai Revenue Commissioners (Intendenza di Finanza Irlandese) di sottoscrivere la Dichiarazione di Non Residenza in Irlanda. Pertanto, prima di sottoscrivere la Dichiarazione, occorre prendere visione della seguente: Definizione di Residenza in Irlanda Residenza - Persone fisiche Una persona è residente in Irlanda per un anno fiscale (che in Irlanda decorre dal 1 gennaio e termina il 31 dicembre) se: 1) è presente per 183 giorni o più in Irlanda nel corso dell'anno fiscale oppure 2) è presente complessivamente per 280 giorni in Irlanda, calcolati sommando le presenze nel Paese nell'anno fiscale considerato e nell'anno fiscale precedente. La presenza in Irlanda non superiore a 30 giorni in un anno fiscale non è utilizzabile per l'applicazione della verifica dei due anni (punto 2). Per giorno di presenza in Irlanda si intende la permanenza fisica di una persona nel Paese fino alla fine del giorno (mezzanotte). Residenza Abituale - Persone fisiche Il termine residenza abituale, diverso da residenza, si riferisce all'abituale dimora di una persona e denota la residenza in un luogo con una certa continuità. Una persona residente in Irlanda per tre anni fiscali consecutivi è considerata residente abituale ai fini del modello di dichiarazione dei redditi a partire dall'inizio del quarto anno fiscale. La persona che sia residente abituale cessa di essere tale alla fine del terzo anno fiscale consecutivo durante il quale non è stata residente. Pertanto, una persona che nell'anno fiscale 2004 sia residente in Irlanda e sia considerata residente abituale, e che lasci il Paese in quello stesso anno, rimane residente abituale fino alla fine dell'anno fiscale Residenza - Società Una società, che abbia la direzione e il controllo centrale in Irlanda, è ivi residente, indipendentemente dal luogo della sua costituzione. Una società che non abbia la direzione e il controllo centrale nella Repubblica Irlandese ma che sia stata costituita nel Paese, è ivi residente, tranne nel caso in cui: 1) la società stessa, o una società ad essa collegata, eserciti un'attività commerciale in Irlanda e la società sia controllata da persone residenti in uno altro Stato membro dell'unione Europea o in uno dei Paesi con i quali l'irlanda ha un trattato di doppia tassazione; 2) oppure la società, o una società ad essa collegata, sia società quotate in una Borsa ufficialmente riconosciuta in un altro Stato membro dell'unione Europea o in uno dei Paesi con i quali l'irlanda ha un trattato di doppia tassazione; 3) la società non sia considerata residente in Irlanda in base al trattato di doppia tassazione tra l'irlanda e un altro Paese. MODULO DI PROPOSTA Pag. 7 di 8 COPIA PER IL CONTRAENTE LA DIREZIONE L AGENZIA

8 LEGENDA PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO DI PROPOSTA CONTRAENTE ASSICURATO SESSO F Femminile M Maschile G Persona Giuridica TIPO DOCUMENTO 1 Carta di Identità 2 Patente 3 Passaporto 4 Porto d armi BENEFICIARI in caso di decesso A Il Contraente F Il coniuge vivente dell'assicurato all'atto del di lui decesso o, in mancanza, i figli nati e nascituri dell Assicurato in parti uguali B Eredi legittimi dell'assicurato G Il coniuge vivente dell'assicurato all'atto del di lui decesso o, in mancanza, gli eredi legittimi dell Assicurato C D E Gli eredi testamentari dell'assicurato o, in mancanza di testamento, i di lui eredi legittimi I figli nati e nascituri dell'assicurato in parti uguali, con diritto di accrescimento ai superstiti H I I figli ed il coniuge vivente dell'assicurato all'atto del di lui decesso in parti uguali e con diritto di accrescimento ai superstiti Beneficio come da plico sigillato depositato presso la Società I genitori dell'assicurato con diritto di accrescimento al superstite o, in mancanza di entrambi, gli eredi legittimi dell'assicurato T4L Mpr Ed. 03/15 MODULO DI PROPOSTA Pag. 8 di 8 COPIA PER IL CONTRAENTE LA DIREZIONE L AGENZIA