DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

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Tito Marconi
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La presente autodichiarazione è unica ed utilizzabile per tutti i profili professionali (segnare con una X il profilo di riferimento) insegnante scuola infanzia / coordinatore pedagogico formazione

1 La presente autodichiarazione è unica ed utilizzabile per tutti i profili professionali (segnare con una X il profilo di riferimento) insegnante scuola infanzia / coordinatore pedagogico formazione professionale pers. ATA/ASS.Educatore AL (indicare Dirigente Istituzione scolastica/coordinatore circolo di coordinamento Dirigente del Servizio per il Reclutamento e la gestione del personale della scuola) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (AUTOCERTIFICAZIONE) (Ai sensi dell'art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 "Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa). Resa e sottoscritta da persona maggiorenne che è già a conoscenza che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dagli artt 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 sono puniti ai sensi del codice penale (artt. 476 e ss. C.p.) e delle leggi speciali in materia. Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a provincia il residente in CAP via domiciliato in CAP via Recapito telefonico: oppure Indirizzo CODICE FISCALE: assunto con contratto a (barrare) W tempo indeterminato W incarico annuale W incarico temporaneo presso nel profilo professionale di (per i docenti della scuola a carattere statale indicare anche la classe di concorso scuola primaria), sotto la propria responsabilità D I C H I A R A D I 1) essere nato a (prov. ) il ;

2 2) essere in possesso della cittadinanza italiana; oppure del seguente paese facente parte dell Unione Europea ; oppure essere familiare, titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente, di cittadino italiano o di cittadino del seguente paese facente parte dell Unione Europea ; oppure essere titolare di un permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo o essere titolare dello status di rifugiato o dello status di protezione umanitaria; 3) essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ; non essere iscritto per i seguenti motivi: ; 4) non aver riportato condanne penali o applicazioni della pena su richiesta (patteggiamento) di aver riportato le seguenti condanne penali: ; non aver riportato condanne penali in riferimento ai reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600-quater, 600- quinquies e 609-undecies del Codice Penale di aver riportato le seguenti condanne penali: : ; 5) non aver procedimenti penali pendenti di avere i seguenti procedimenti penali pendenti: ; 6) non essere stato, nei 5 anni precedenti, destituito, licenziato o decaduto dall impiego presso pubbliche amministrazioni per avere conseguito l assunzione mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile oppure per lo svolgimento di attività incompatibile con il rapporto di lavoro alle dipendenze della pubblica amministrazione di essere stato nei 5 anni precedenti (indicare fattispecie e profilo) 7) non essere stato, nei 5 anni precedenti, destituito o licenziato da una pubblica amministrazione per giustificato motivo soggettivo o giusta causa di essere stato nei 5 anni precedenti (indicare fattispecie e profilo professionale) 8) non essere incorso, nei 5 anni precedenti, nella risoluzione di un rapporto di lavoro a tempo indeterminato per mancato superamento del periodo di prova o in applicazione dell art. 32 quinques c.p. (Casi nei quali alla condanna consegue l estinzione del rapporto di lavoro o di impiego) di essere incorso nella risoluzione (indicare fattispecie, profilo e data)

3 9) non essere stato oggetto, qualora il rapporto di lavoro per il quale è effettuata questa dichiarazione si riferisca alla stessa qualifica o mansione, di un parere negativo sul servizio prestato al termine di un rapporto di lavoro a tempo determinato nei 3 anni precedenti (dichiarazione per i soli destinatari del vigente contratto collettivo provinciale di lavoro A.T.A.) 10) non essere incorso nel provvedimento disciplinare della sospensione in un rapporto di pubblico impiego di essere incorso nel provvedimento disciplinare della sospensione in un rapporto di pubblico impiego (indicare l amministrazione che ha irrogato la sanzione, il profilo professionale di riferimento e la durata della sospensione) NB. indicare anche se la sanzione della sospensione è in corso al momento della redazione della presente dichiarazione 11) di essere in possesso del seguente titolo di studio: (per laurea specificare il tipo: ad es. ex vecchio ordinamento / magistrale / triennale / specialistica) conseguito in data (gg/mm/aa) presso sito in ; 12) essere in possesso dell abilitazione all insegnamento conseguita con: (barrare la voce che interessa): Diploma di presso l'istituto nell a.s. / con votazione / e/o Laurea facoltà di presso l Università di nell'anno accademico / con votazione / ; Concorso / / - - l l l l,l l l / l l l l; Votazione Concorso Riservato / / - - l l l l,l l l / l l l l; Votazione Corso Speciale Abilitante / / - - l l l l,l l l / l l l l; Votazione Laurea in Scienze della Formazione Primaria / / - l l l l,l l l / l l l l; Votazione S.S.I.S. Annuale / / - nell anno accademico l l l l l/l l l l l Votazione S.S.I.S. Biennale / / - dall anno accademico l l l l l/ l l l l l all anno accademico l l l l l/ l l l l l Votazione Presso (Luogo e provincia di espletamento) di aver conseguito il diploma di SPECIALIZZAZIONE POLIVALENTE DI SOSTEGNO per l'insegnamento agli alunni portatori di handicap, nella provincia di presso con votazione / nell'anno / ;

4 13) essere iscritto nelle liste di cui all'art. 8 della L. 68/99 (elenchi categorie protette) di avere un'inabilità superiore al 46% a al 33% a seconda della categoria di appartenenza SI W NO W (barrare la casella interessata) se SI indicare l'amministrazione presso cui si è iscritti Consapevole del fatto che i requisiti devono sussistere sia al momento della data di scadenza del termine per la presentazione delle domande che a quello dell assunzione SI IMPEGNA a comunicare, tempestivamente, all Amministrazione provinciale ogni modifica relativa alla presente dichiarazione, In fede, Data Firma

5 PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Servizio Reclutamento e gestione del personale della scuola AI SENSI DELL'ART. 13 DEL REGOLAMENTO UE 2016/679 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell articolo 13 del regolamento UE 2016/679, si informano gli aspiranti all assunzione sulla base della Legge provinciale 5/2006 e della Legge provinciale 18/17, che il trattamento dei dati personali da essi forniti in sede di partecipazione all accesso al lavoro a tempo indeterminato del personale docente delle scuole a carattere statale della provincia di Trento o comunque acquisiti a tale scopo dall Amministrazione è finalizzato unicamente all espletamento di tale procedura ed avviene con l utilizzo di modalità cartacea e/o informatica, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di comunicazione a terzi. Il conferimento dei dati è obbligatorio per dare corso alla procedura; pertanto, il mancato conferimento provocherebbe l arresto della procedura, integrando una violazione di legge. Il Titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento, piazza Dante n. 15, direzionegenerale@provincia.tn.it, pec segret.generale@pec.provincia.tn.it, tel , fax Il Dirigente preposto al trattamento è il Dirigente del Servizio per il reclutamento e gestione del personale della scuola ( serv.perscuola@provincia.tn.it, pec serv.perscuola@pec.provincia.tn.it, tel , fax ), che è altresì il responsabile per il riscontro all interessato. I dati di contatto del Responsabile della protezione dei dati (c.d. Data Protection Officer) è/sono i seguenti: idprivacy@provincia.tn.it, tel /494449, fax In ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del Titolare del trattamento i diritti di cui al Capo III del Regolamento UE 2016/679, il diritto di chiedere al titolare del trattamento l accesso ai dati personali, la rettifica, l integrazione, o la cancellazione degli stessi, la limitazione del trattamento dei dati, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento. I dati saranno conservati per un periodo illimitato secondo il criterio del massimario di scarto documentale. Qualora venga riscontrata una violazione del Regolamento UE 2016/679, è possibile proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali ai sensi dell articolo 77 del Regolamento. Data, / / FIRMA

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