DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47 e art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47 e art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) esente da bll ai sensi dell art. 37 D.P.R. 445/2000 Dichiarazine attestante il pssess dei requisiti per la partecipazine ad una prcedura d appalt (art. 80 d.lgs 50/2016) e s.m.i. Il/la sttscritt/a..nat/a a.( ) il...e residente a.... (.) Via..n.CAP..,C.F..., in qualità di: titlare liber prfessinista legale rappresentate altr.. dell Impresa/Ditta (indicare l esatta Ragine Sciale dell Impresa/Ditta) Cn Sede in (..) Via... n.. CAP, C.F...P.I... - Iscritta nel Registr Imprese di Numer Iscrizine - Sede territrialmente cmpetente AGENZIA DELLE ENTRATE Via Tel. - Iscritta nei seguenti enti previdenziali: (Barrare le caselle interessate) I.N.A.I.L., cdice Ditta:... I.N.P.S., matricla Aziendale:... sede cmpetente..... sede cmpetente ppure 1/5

2 Matricla I.N.P.S. (senza dipendenti) psizine persnale n: sede cmpetente.... Cassa Edile, cdice Ditta: sigla/sede Cassa Edile Altr Tiplgia Ditta: Datre di lavr; Lavratre autnm; Liber prfessinista; (Barrare le caselle interessate) Gestine separata Cmmittente/Assciante; Gestine separata titlare di reddit di lavr autnm di arte e prfessine; n dipendenti:... Cntratt di lavr applicat:... Tt. lavratri utilizzati per l'appalt n...di cui dipendenti n.... cnsapevle delle sanzini penali, nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA l inesistenza delle cause di esclusine dalla partecipazine alle prcedure di appalt previste dall art. 80 del d.lgs n. 50/2016, ed in particlare: A) che nei prpri cnfrnti e nei cnfrnti degli amministratri e/ dei legali rappresentanti dell impresa cessati dalla carica nel trienni antecedente la data di riceviment della lettera di invit (per quest ultimi l impresa può in gni cas dimstrare di aver adttat atti misure di cmpleta dissciazine dall eventuale cndtta penalmente sanzinata) nn è stata prnunciata sentenza di cndanna definitiva emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per i reati elencati nell art. 80, cmma 1, lett. a), b), c), d), e), f) e g) del d.lgs n. 50/2016; (1) B) che nn sussistn cause di decadenza, di sspensine di diviet previste dall art. 67 del d.lgs 159/2011 di un tentativ di infiltrazine mafisa di cui all art. 84, cmma 4 del medesim decret; (2) C) di nn aver cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament delle impste e tasse dei cntributi previdenziali, secnd la legislazine italiana quella dell Stat in cui è stabilita (per la definizine di vilazini gravi definitivamente accertate vedi art. 80, cmma 4 del d.lgs 50/2016); 2/5

3 D) di nn aver cmmess gravi infrazini debitamente accertate alle nrme in materia di salute e sicurezza sul lavr nnché agli bblighi di cui all art. 30, cmma 3 del d.lgs 50/2016; E) che l impresa nn è in stat di falliment, di liquidazine catta, di cncrdat preventiv che nei cui riguardi nn è in crs un prcediment per la dichiarazine di una di tali situazini; F) di nn essersi res clpevle di gravi illeciti prfessinali, tali da rendere dubbia l integrità affidabilità dell impresa. Tra questi rientran gli atti e i cmprtamenti previsti dall art. 80, cmma 5, lettera c) del d.lgs 50/2016; G)che la partecipazine dell impresa alla prcedura di aggiudicazine nn determina una situazine di cnflitt di interesse ai sensi dell art. 42, cmma 2 nn rislvibile se nn cn l esclusine dell impresa dalla prcedura; H) che nn vi è stat un precedente cinvlgiment dell impresa nella preparazine della prcedura d appalt di cui all art. 67 che prvchi una distrsine della cncrrenza nn rislvibile cn misure men intrusive se nn cn l esclusine dell impresa dalla prcedura; I) che nei cnfrnti dell impresa nn è stata applicata la sanzine interdittiva di cui all art. 9, cmma 2, lettera c), del D. Lgs n. 231 altra sanzine che cmprta il diviet di cntrarre cn la pubblica amministrazine cmpresi i prvvedimenti interdittivi di cui all'articl 14 del d.lgs 81/2008; L) che l impresa nn è iscritta nel casellari infrmatic tenut dall Osservatri dell ANAC per aver presentat false dichiarazini falsa dcumentazine ai fini del rilasci dell attestazine di qualificazine; M) che l impresa nn ha vilat il diviet di intestazine fiduciaria pst all art. 17 della legge , n. 55; N) ai sensi dell art. 17 della legge , n. 68: Che l impresa è in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili piché ha ttemperat alle dispsizini cntenute nella Legge 68/1999. Gli adempimenti sn stati eseguiti press l Uffici di.., Via.... n. fax ppure Che l impresa nn è sggetta agli bblighi di assunzine bbligatria previsti dalla Legge 68/99 per i seguenti mtivi: O) che il sttscritt (1): nn è stat vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p., aggravati ai sensi dell art. 7 del decret legge 13 maggi 1991, n. 152, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 12 lugli 1991 n. 203 vver pur essend stat vittima dei suddetti reati ha denunciat i fatti all autrità giudiziaria; ppure è stat vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p., aggravati ai sensi dell art. 7 del decret legge 13 maggi 1991, n. 152, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 12 lugli 1991 n. 203, e nn ha denunciat i fatti all autrità giudiziaria, in quant ricrrn i casi previsti dall art. 4, 1 cmma, della legge 24 nvembre 1981, n P) BARRARE LA CASELLA DI INTERESSE che l Impresa nn si trva in alcuna situazine di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile cn alcun sggett, e di aver frmulat autnmamente l'fferta. vver 3/5

4 che l Impresa nn è a cnscenza della partecipazine alla medesima prcedura di sggetti che si trvan, rispett ad essa, in una delle situazini di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile, e di aver frmulat autnmamente l'fferta. vver che l Impresa è a cnscenza della partecipazine alla medesima prcedura di sggetti che si trvan, rispett ad essa, in una delle situazini di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile, e di aver frmulat autnmamente l'fferta. Il/la sttscritt/a rende la presente dichiarazine stt la prpria respnsabilità, cnsapevle delle sanzini previste dalla legge a caric di chi attesta il fals... (lug, data) IL DICHIARANTE (firmat digitalmente) LA DICHIARAZIONE E SOTTOSCRITTA DALL INTERESSATO IN PRESENZA DEL FUNZIONARIO ADDETTO. IN ALTERNATIVA E SOTTOSCRITTA E INVIATA ASSIEME ALLA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA VIA FAX, A MEZZO POSTA O TRAMITE UN INCARICATO OPPURE INVIATA PER VIA TELEMATICA SE E EFFETTUATA SECONDO QUANTO PREVISTO DALL ART. 65 DEL D.LGS. 82/2005 (art. 38 D.P.R. 445/2000). INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 196/2003 ( PRIVACY ): Il sggett ha facltà di esercitare, relativamente all esistenza e al trattament dei dati persnali che li riguardan, i diritti di cui all art. 7 del d.lgs 196/2003. Il titlare del trattament dei dati è l Accademia di Belle Arti di Brera, cn sede a Milan, via Brera n. 28. Dichiar/a di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del Dlgs. 196/03 che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. (lug, data) IL DICHIARANTE (firmat digitalmente) 4/5

5 (1) La dichiarazine deve essere resa da gni sggett interessat: Titlare e direttri tecnici, per le imprese individuali Tutti i sci ed i direttri tecnici, per le scietà in nme cllettiv Tutti gli accmandatarii ed i direttri tecnici per le scietà in accmandita semplice Tutti gli amministratri muniti di ptere di rappresenta anza ed i direttri tecnici per gli altri tipi di scietà Sggetti cessati dalla carica nel trienni antecedente la data di invi della lettera di invit (2) La dichiarazine deve essere resa inltre da gni sggett interessat: Titlare e direttri tecnici, per le imprese individuali Tutti i sci ed i direttri tecnici, per le scietà in nme cllettiv Tutti gli accmandatarii ed i direttri tecnici per le scietà in accmandita semplice Tutti gli amministratri muniti di ptere di rappresenta anza ed i direttri tecnici per gli altri tipi di scietà Quest messaggi fax è ad us esclusiv di clui al quale è indirizzat, e ptrebbe cntenere infrmazini riservate. Se aveste ricevut quest fax per errre, ci scusiam per l accadut e Vi invitiam crtesementee a darcenee ntizia e a distruggere il messaggi ricevut. Su Vstra esplicita richiesta rimbrserem eventuali csti c da Vi sstenuti. Vi ricrdiam che la diffusine, l utilizz e/ la cnservazine dei dati ricevuti per errre cstituiscn vilazini alle dispsizini d del Decret legislativ n. 196/2003 denminat Cdice in materia di prtezine dei dati persnali. 5/5