Splenectomia laparoscopica versus splenectomia open nella talassemia major ed intermedia: revisione della casistica degli ultimi 12 anni
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- Evangelina Tommasi
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1 Dicembre 2006 Splenectomia laparoscopica versus splenectomia open nella talassemia major ed intermedia: U.O. Chirurgia Pediatrica, Arcispedale S. Anna Ferrara Riassunto Le tecniche laparoscopiche sono state applicate alla chirurgia addominale maggiore già dall inizio degli anni Novanta; da allora sono stati condotti molti studi retrospettivi per valutarne l effettivo beneficio rispetto alla metodica open. Nelle splenectomie per milze di grosse dimensioni i risultati sono ancora discordanti. Seguendo questa linea di discussione abbiamo rivisto la casistica di 12 anni di esperienza di interventi di splenectomia in pazienti talassemici all interno dell Unità Operativa di Chirurgia Pediatrica di Ferrara, dal 1 Gennaio 1993 al 31 Maggio Abbiamo preso in esame 90 pazienti affetti da -talassemia major ed intermedia. Di questi, 43 (47,7%, Gruppo 1) sono stati sottoposti a splenectomia con tecnica videolaparoscopica e 47 (52,3%: Gruppo 2) con tecnica open. Se si eccettua il vantaggio estetico e la riduzione nell uso di farmaci analgesici nel periodo peri e postoperatorio, non abbiamo riscontrato vantaggi significativi nell utilizzo della metodica laparoscopica della splenectomia in pazienti affetti da talassemia major ed intermedia. L età del paziente trattato (adolescente/adulto), il volume e la consistenza della milza (spesso fibrotica e quindi a più alto rischio di lacerazione), l alterato assetto coagulativo del paziente, conseguenza della patologia di base e della epatopatia cronica associata, rappresentano fattori in grado di aumentare considerevolmente il tempo chirurgico, il rischio di complicanze (spesso emorragiche) intraoperatorie e, di conseguenza, il tasso di conversione alla metodica open. P a role chiave: splenectomia laparoscopica, talassemia major, splenectomia laparotomica Direttore Scientifico Vincenzo De Sanctis ( Fe r r a r a ) Comitato di Redazione Vincenzo Caruso ( C a t a n i a ), Maria Concetta Galati ( C a t a n z a r o ), Maria Rita Gamberini ( Fe r r a r a ), Aurelio Maggio ( Pa l e r m o ) Comitato Editoriale Maria Domenica Cappellini ( M i l a n o ), Marcello Capra ( Pa l e r m o ), Paolo Cianciulli ( R o m a ), Gemino Fiorelli ( M i l a n o ), Alfio La Ferla ( C a t a n i a ), Turi Lombardo ( C a t a n i a ), Carmelo Magnano ( C a t a n i a ), Roberto Malizia ( Pa l e r m o ), Giuseppe Masera ( M o n z a ), Lorella Pitrolo ( Pa l e r m o ), Luciano Prossomariti ( N a p o l i ), Michele Rizzo ( C a l t a n i s e t t a ), Calogero Vullo ( Fe r r a r a ) Segretaria di Redazione Gianna Vaccari ( Fe r r a r a ) International Editorial Board A. Aisopos (Athens, Greece), M. Angastiniotis (Nicosia, Cyprus), Y. Aydinok ( I z m i r, Tu r k e y ), D. Canatan (Antalya, Tu r k e y ), S. Fattoum ( Tunis, Tu n i s i a ), C. Kattamis (Athens, Greece), D. Malyali (Istanbul, Tu r k e y ), P. Sobti (Ludhiana, India), T. Spanos (Athens, Greece)
2 Rivista Italiana di Medicina dell Adolescenza - Volume 4, n. 3, 2006 Laparoscopic versus open splenectomy in the management of thalassemia major and intermedia: a twelve-years single-center experience Summary The use of laparoscopy in recent years has been rapidly and even enthusiastically adopted from surgeons, most of all in abdominal surgery. However the exact role of laparoscopic versus open surgery in splenectomy for hematologic disease is still debated, in particular when the spleen is hugely enlarged. The aim of this study was to compare two groups of patients affected by thalassemia major and intermedia who underwent laparoscopic splenectomy (Group 1: 43 patients) and open splenectomy (Group 2: 47 patients) in the Department of Pediatric Surgery of S. Anna Hospital - Ferrara (Italy) in the last 12 years (from January 1993 to May 2006). In our experience we did not find any advantage using laparoscopic procedure except for an improved cosmesis and reduced postoperative analgesia. Patient s age at surgery, weight, length diameter of spleen and alteration of clotting parameters may be risk factors for intraoperative rupture of the spleen, increased hemorrhagia and conversion need from laparoscopic versus open splenectomy. Key words: laparoscopic splenectomy, thalassemia major, open splenectomy La splenectomia è spesso necessaria nei pazienti affetti da alcune malattie ematologiche. Sebbene la tecnica laparoscopica è, al giorno d oggi, ampiamente utilizzata in questo settore molti studi pubblicati in letteratura lasciano ancora adito al dibattito tra questa tecnica e quella laparotomica. In considerazione di ciò, abbiamo deciso di rivedere la nostra casistica degli interventi di splenectomia condotti in pazienti affetti da talassemia major ed intermedia, negli ultimi 12 anni. Il nostro obiettivo è stato quello di valutare gli effettivi benefici della tecnica videolaparoscopica in questi pazienti con importante splenomegalia (il diametro delle milze può raggiungere i 20 cm) ed alterato assetto coagulativo secondario alla patologia di base ed alla epatopatia cronica spesso associata a queste emoglobinopatie. Pazienti e metodi Dal 1 Gennaio 1993 al 31 Maggio 2006 sono stati sottoposti a splenectomia 90 pazienti; 43 (47,7%) con tecnica videolaparoscopica (Gruppo 1) e 47 (52,3%) con metodica open (Gruppo 2). L età media dei pazienti è stata di 20,2 anni nel Gruppo 1 e 23,6 nel Gruppo 2 (range: 6-44 anni). Dei 90 pazienti, 72 erano affetti da talassemia major e 18 da talassemia intermedia. La dimensione media delle milze asportate è stata di 17,7 cm nel Gruppo 1, di 19 cm nel Gruppo 2 (dimensioni minime 10 cm e massime 25 cm). Le dimensioni dell organo sono state ricavate dalla revisione dei referti anatomo-patologici o dall ecografia addominale preoperatoria. A B Figura 1 a e b. Splenectomia laparoscopica. 44
3 Splenectomia laparoscopica versus splenectomia open nella talassemia major ed intermedia: Tabella 1. Caratteristiche dei pazienti talassemici ed aspetti chirurgici della splenectomia con metodica laparoscopica e laparotomica. Gruppo 1 Gruppo 2 Numero pazienti Diagnosi T. Major T. Intermedia 5 13 Età media alla 20,2 23,6 splenectomia (anni) Conversione 30,23% / Complicanze 31,7% 6,6% intra-operatorie Complicanze post-operatorie 12,2% 6,6% Emotrasfusioni 29/43 15/47 intra-operatorie 67,4% 31,9% Dimensioni milza 17,7 cm 18,5 cm (diametro longitudinale medio; cm) Analgesia Oppioidi 53,4% 76,5% Fans 46,5% 23,4% Degenza media 6,4 6,4 (giorni) Canalizzazione 3 3 (giornata postoperatoria) Splenectomia laparoscopica Nella splenectomia laparoscopica il paziente viene posto in decubito supino. L o p e r a t o re è al fianco destro del paziente o in alternativa tra le gambe dello stesso, opport u n a- mente divaricate. Il primo accesso è ottenuto con open ombelicale attraverso il quale si introduce l ottica (viene utilizzata un ottica di 30 attraverso un trocar di 10 mm). Il pneumoperitoneo varia da 10 a 12 mmhg a seconda dell età e della costituzione del paziente. Gli accessi ulteriori sono: un trocar da 5 mm in ipocondrio d e s t ro, un trocar in regione sott ombelicale sinistra da mm ed un trocar da 5 mm in epigastrio. La milza viene asportata attraverso un incisione secondo Pfannestiel. In alcuni casi il viscere, previa frammentazione all interno di un endobag, è stato rimosso dal trocar in fianco s i n i s t ro (12 mm) (Figura 1 a e b). La durata media degli interventi è stata di 288,5 minuti. La percentuale di complicanze intraoperatorie è stata del 31,7%. Nella maggior parte dei casi si è trattato di complicanze di tipo emorragico, tra le quali sanguinamento di vasi gastrici b revi o di una vena splenica accessoria. La difficoltà riscontrata nel management di milze di grosse dimensioni con tecnica videolap a roscopica ed il manifestarsi di complicanze intraoperatorie hanno portato a convert i re l int e rvento in open in 13 casi su 43 (30,2%). Le complicanze postoperatorie si sono verificate nel 12,2% dei pazienti, dalla semplice deiscenza della ferita chirurgica fino alla perf o r a z i o n e gastrica o al verificarsi di emoperitoneo nelle prime ore del postoperatorio. In questi casi è stato necessario ricorre re a un re i n t e rvento con a p p roccio laparo t o m i c o. 29 pazienti hanno ricevuto una emotrasfusione durante l intervento chirurg i c o. Nel 53,4% dei casi è stata utilizzata analgesia di tipo maggiore (morfina e derivati), nel 46,5 % dei casi sono stati utilizzati i FA N S. La durata media della degenza ospedaliera è stata di 6,4 giorni con ripresa della canalizzazione in media in terza giornata postoperatoria ( Tabella 1). Contemporaneamente alla splenectomia, in 84 pazienti su 90, sono stati condotti i n t e rventi concomitanti: biopsia epatica nel 74,4% dei casi, colecistectomia nel 25,5% dei casi, appendicectomia nell 11,6%. In 6 casi si è provveduto all asportazione di una o più milze accessorie. Splenectomia laparotomica Figura 2. Dimensioni della milza estratta con incisione sottocostale sinistra. Nel Gruppo 2 rientrano i 47 pazienti che sono stati sottoposti a splenectomia laparotomica. Le motivazioni che hanno condotto alla scelta del diverso tipo di approccio sono state p revalentemente le dimensioni del viscere ottenute all ecografia preoperatoria (Figura 2) e la 45
4 Rivista Italiana di Medicina dell Adolescenza - Volume 4, n. 3, 2006 presenza di complicanze associate alla malattia. L a p p roccio chirurgico laparotomico è stato condotto mediante incisione mediana xifoombelicale nel 40,4% dei casi, mediante incisione sottocostale sinistra nel 59,5% (Figura 2). L incisione mediana xifo-ombelicale è stata necessaria nei casi associati a colecistectomia. La dimensione media della milza è stata di 19 cm (diametro longitudinale). La durata media degli interventi è stata di 179,5 minuti. Le complicanze intraoperatorie si sono verificate nel 6,6% dei casi (in un caso si è verificata lacerazione della milza, in due casi le tenaci aderenze del viscere splenico alla coda del p a n c reas hanno richiesto sutura della stessa). Tra le complicanze postoperatorie (3 casi su 45 interventi, pari al 6,6%) citiamo un caso di subocclusione intestinale che ha richiesto un second-look per lisi di aderenze ed in due casi una raccolta ematica in loggia splenica che è andata successivamente incontro a risoluzione spontanea. 15 pazienti hanno richiesto una emotrasfusione intraoperatoria. La durata media della degenza ospedaliera è stata di 6,4 giorni con ripresa della canalizzazione in media in 3a giornata (Tabella 1). Il 76,5 % dei pazienti ha richiesto terapia antalgica maggiore (morfina e derivati), mentre nel 23,4% dei casi sono stati utilizzati i FANS. Nel 95,7% dei casi è stata eseguita una biopsia epatica e nel 25,5% una colecistectomia. In 15 casi sono asportate una o più milze accessorie. D i s c u s s i o n e La splenectomia è spesso un intervento inevitabile nella popolazione affetta da disordini ematologici quali ad es. la sferocitosi, la talassemia major ed intermedia, la mielodisplasia, la sarcoidosi. La rimozione del viscere, responsabile dell emocateresi sia in condizioni fisiologiche che patologiche, porta al miglioramento clinico del paziente che non ha risposto adeguatamente alla terapia conservativa. Nonostante la splenectomia laparo s c o p i c a venga oggi largamente utilizzata esistono in letteratura consensi e dissensi. Tra gli indiscutibili vantaggi della laparoscopia vengono riportati la riduzione della degenza ospedaliera, del dolore postoperatorio e migliori risultati estetici (Figura 3). Nella nostra casistica rientrano 90 pazienti affetti da talassemia major ed intermedia, seguiti presso il Centro di riferimento regionale della U.O. di Pediatria ed Adolescentologia dell Arcispedale S. Anna di Ferrara. Spesso si è trattato di pazienti adulti (età media 22 anni) in cui il viscere splenico aveva raggiunto dimensioni ragguardevoli, ed in cui le condizioni cliniche degli stessi (emosiderosi, esiti di pancreatite per litiasi biliare recidivante con conseguente formazione di aderenze, alterato assetto coagulativo) ci hanno fatto desistere dal tentativo di un approccio laparoscopico. Se osserviamo la Tabella 1, fatta eccezione per gli esiti estetici e per la riduzione nell utilizzo dei farmaci antidolorifici, non abbiamo osservato particolari vantaggi nell utilizzo della metodica videolaparoscopica rispetto alla tecnica open. In particolare non abbiamo osservato una riduzione dei giorni di degenza ospedaliera (in media 6.4 giorni) in entrambe le metodiche, e soprattutto non abbiamo riscontrato vantaggi nella ripresa della canalizzazione. Per la metodica videolaparoscopica abbiamo notato inoltre un prolungamento dei tempi chirurgici di circa 100 minuti con un elevato tasso di conversione per l insorgenza di complicanze emorragiche incontrollabili sotto guida ottica. La dimensione del viscere splenico costituisce, nella maggioranza dei casi, un ostacolo difficile da valicare soprattutto perché rende difficoltosa e rischiosa l esposizione dell ilo splenico, insidiosa la ricerca di vasi anomali, spesso di grandi dimensioni nel paziente adulto. In conclusione, in base alla nostra esperienza, concordiamo con quella parte della letteratura scientifica che sostiene che la splenectomia Figura 3. Splenectomia laparoscopica: risultati estetici. 46
5 Splenectomia laparoscopica versus splenectomia open nella talassemia major ed intermedia: laparoscopica sia una valida alternativa alla metodica open nelle patologie ematologiche in cui la milza non raggiunga dimensioni cospicue. In particolare, riteniamo in base alla nostra esperienza che, nel paziente talassemico, non costituisca la tecnica chirurgica di prima scelta. B i b l i o g r a f i a 1. M.V. Sapucahy, J. Faintuch, C.J.C. Bresciani et al.: Laparoscopic versus open splenectomy in the mamagement of hematologic disease. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2003; 58: Qureshi FG, Ergun O. et al.: Laparoscopic splenectomy in children. JSLS 2005;9: Martinez-Ibanez V, Lloret J, Taragona E, et al: Laparoscopic splenectomy in pediatric hematologic disease. Chir Pediatr 2001; 14: Bell RL, Reinhardt KE, Cho E, Flowers JL: A ten year, single institution experience with laparoscopic splenectomy. JSLS 2005; 9: Rescorla FJ, Breitfeld PP, West KW et al: A case controlled comparison of open and laparoscopic splenectomy in children. Surgery 1998; 124: Cordera F, Long KH, Nagorney DM, et al: Open versus laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura: clinical and economic analysis. Surgery 2003; 134: Patel AG, Parker JE, Wallwork B, et al: Massive splenomegaly is associated with significant morbidity after laparoscopic splenectomy. Ann Surg 2003; 238: Al-Salem AH, Nasserulla Z: Splenectomy for children with thalassemia. Int Surg 2002; 87: de Langusie P, Bonnard A, Benkerrou M, et al: Pediatric laparoscopic splenectomy: benefits of the anterior approach. Surg Endosc 2004; 18: Velanovich V, Shurafa MS: Clinical and quality of life outcomes of laparoscopic and open splenectomy for hematologic diseases. Eur J Surg 2001; 167: Heniford BT, Park A, Walsh RM, et al: Laparoscopic splenectomy in patients with normal-sized spleens versus splenomegaly: does size matters? Am Surg 2001; 67: Rosen M, Brody F, Walsh RM, et al: Outcomes of laparoscopic splenectomy based on hematologic indication. Surgery 2002; 16: Pugliese R, Maggioni D, Scandroglio I, et al: Splenectomy in hematologic diseases. Clinical indications and surgical technique. Chir Ital 2005; 57: Corrispondenza: Dott. Enrica Rossi U.O. di Chirurgia Pediatrica Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara Arcispedale S. Anna Corso Giovecca, Ferrara Tel. 0532/ Fax 0532/ chirped@ospfe.it 47
25/11/2009. scaricato da www.sunhope.it 1
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