Il polipo cancerizzato

Transcript

1 Il polipo cancerizzato Mario Marini 1, Stefano Lazzi 2 1 U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Operativa, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese di Siena 2 Istituto di Anatomia ed Istologia Patologica, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese di Siena Il polipo maligno del colon, o adenoma cancerizzato, rappresenta la forma più precoce di cancro del colon-retto. Questa diagnosi, oggi relativamente frequente per la crescente diffusione dei programmi di screening, pone spesso difficili problemi, sia clinici che etici. Il corretto trattamento del polipo maligno, in particolare la valutazione della necessità di resezione chirurgica, non è infatti universalmente codificato e condiviso, sebbene differenti atteggiamenti diagnostici e terapeutici possano modificare profondamente la prognosi dei pazienti (1-2). Nel presente articolo sono confrontati un caso di diagnosi di carcinoma in situ in adenoma del colon con un caso di polipo cancerizzato del colon, con l intento di chiarirne le differenze diagnostiche, terapeutiche e prognostiche (3). In the era of colorectal cancer screening, the diagnosis of malignant polyp is relatively common. The post-endoscopic management of this finding, mainly the clinical decision on the opportunity to perform surgical resection after endoscopy, often carries both clinical and ethical dilemmas. A thorough assessment of endoscopic, histological and clinical variables may help to overcome these dilemmas; however, the proper management of these lesions is not always codified, although different diagnostic and therapeutic attitudes can significantly alter patients prognosis. Parole chiave: polipo cancerizzato, displasia, adenoma, carcinoma, Classificazione di Vienna, polipectomia endoscopica Key words: malignant polyp, dysplasia, adenoma, Vienna classification, endoscopic polypectomy Casi Clinici Caso 1: A.C. maschio, 55 anni, si sottopone a colonscopia per positività della ricerca del sangue occulto fecale (F.O.B.T.) eseguita nell ambito di programma di screening. Diagnosi: polipo di diametro 22 mm del colon discendente (morfologia tipo 0-Isp sec. classificazione di Parigi) (4). Viene effettuata asportazione completa ed en bloc tramite E.M.R. (endoscopic mucosal resection). Diagnosi istopatologica: adenocarcinoma ben differenziato che infiltra senza superarla la muscolaris mucosae, insorto in adenoma tubulo-villoso. Categoria 4.4 della Classificazione di Vienna modificata (5). Caso 2: E.M. femmina, 58 anni, sottoposta a colonscopia per positività del F.O.B.T. Diagnosi: polipo di diametro 18 mm della parete posteriore del retto (morfologia 0-Isp sec. classificazione di Parigi, esecuzione di polipectomia con asportazione completa (Figura 1A-1B). Diagnosi istopatologica: adenocarcinoma indifferenziato insorto in adenoma tubulo-villoso, infiltrante la sottomucosa. Estensione dell infiltrazione 25 micron, profondità dell invasione 15 micron, assenza di infiltrazione vascolare, budding tumorale inferiore a 5 elementi, margine di sezione libero e distante più di 2 mm. dall area di carcinoma. Categoria 5 della classificazione di Vienna modificata. INTRODUZIONE Due diagnosi apparentemente molto simili, ma che aprono scenari diversi con profonde implicazioni cliniche, etiche, psicologiche, medico-legali (6-7). Nel primo caso siamo nel contesto della displasia grave con lesione confinata all interno della mucosa, anche se vengono identificate strutture epiteliali descritte come carcinoma in situ. In questi casi, l infiltrazione neoplastica deve essere limitata alla tonaca propria o dissociare, ma senza superarla, la muscolaris mucosae. La lesione è anche descritta come carcinoma intramucoso. Le definizioni di displasia grave e di carcinoma intramucoso sono equivalenti, ma la loro identità è riferita a quel preciso momento temporale. Eppure le due lesioni hanno caratteristiche citomorfologiche e quindi Giorn Ital End Dig 2014;37:

2 il polipo cancerizzato Figura 1: paziente E.M.: (A) immagine endoscopica polipo retto prossimale, (B) dopo asportazione A B Figura 2: istologia polipo paziente E.M.: adenocarcinoma indifferenziato in adenoma tubulo-villoso, infiltrante a sottomucosa, assenza di infiltrazione vascolare e budding tumorale vata, che può essere definita come tessuto adenomatoso che contiene una componente adenocarcinomatosa infiltrante la sottomucosa. Classificata come pt1 secondo il sistema T.N.M., è dotata di potenziale metastatico linfonodale (variabile fra %) ed è presente nel 2-12% degli adenomi rimossi durante la colonscopia. La frequenza con la quale tale lesione viene diagnosticata è notevolmente incrementata in seguito alla diffusione dei programmi di screening, ma le basi di evidenza per il suo trattamento non sono completamente definite e condivise. Nella decisione delle scelte terapeutiche, bisogna tenere conto di una esatta conoscenza delle definizioni anatomatologiche e dei criteri anatomopatologici necessari per una corretto inquadramento della diagnosi, nonchè della definizione di radicalità endoscopica Mario Marini et al > Il polipo cancerizzato potenziale evolutivo differente. Nel colon-retto le definizioni di carcinoma in situ e di carcinoma intramucoso indicano entrambe condizioni prive di potenzialità metastatica; è raccomandabile pertanto abbandonare tali termini ed utilizzare il termine equivalente e di minor impatto emotivo di displasia grave. Le lesioni infatti possono essere tutte comprese nei sottotipi della classe IV (neoplasia di alto grado) secondo la classificazione di Vienna modificata (Tabella 1) (5). Nel secondo caso, ci troviamo di fronte all adenoma cancerizzato o polipo maligno, lesione della mucosa colica, non necessariamente rile- Tabella 1: Classificazione di Vienna (mod. da 5) CATEGORIA diagnosi 1 Negativo per displasia 2 Indefinito per displasia 3 Neoplasia mucosa di basso grado Adenoma di basso grado Displasia di basso grado 4 Neoplasia mucosa di alto grado 4.1 Adenoma o displasia di alto grado 4.2 Carcinoma non invasivo (carcinoma in situ) 4.3 Sospetto di carcinoma invasivo 4.4 Carcinoma intramucoso 5 Carcinoma con invasione della sottomucosa

3 Endoscopia Di fronte a un polipo del colon, è possibile sospettare in base alla sua morfologia che questo sia cancerizzato e che la lesione sia infiltrante. Tuttavia, è estremamente facile sottostimare o sovrastimare la lesione. Nonostante un ottimo valore predittivo raggiunto in endoscopia grazie alla qualità degli apparecchi endoscopici, al ricorso a tecniche ausiliarie (endoscopia potenziata) ad all accuratezza delle classificazioni proposte per una migliore interpretazione delle minime alterazioni del pit pattern e del pattern vascolare della superficie della lesione, la diagnosi dall endoscopista non può andare al di là di ogni ragionevole dubbio ( ). Pertanto il suo ruolo è di resecare la lesione e soprattutto ed inviare al patologo materiale qualitativamente e quantitativamente adatto alla effettuazione di una diagnosi istopatologica corretta. L endoscopista deve comunque sempre eseguire una minuziosa osservazione e descrizione della lesione, facendo riferimento almeno alla classificazione di Parigi per la morfologia di base e ponendo già una prima indicazione sul rischio oncologico intrinseco nella lesione. L endoscopista ha a disposizione diverse procedure per rimuovere una lesione, ma deve essere certo di averne ottenuta la completa ablazione e di averne recuperati tutti i frammenti se l asportazione non è stata en-bloc (12-13). Il mancato recupero di un solo frammento di polipo che presenta nel restante tessuto displasia grave potrebbe porre indicazione alla chirurgica, nel timore di sottostimare l effettiva presenza o assenza di aree di carcinoma infiltrante. L asportazione completa della lesione è quindi un prerequisito irrinunciabile per una corretta valutazione istopatologica. Prelievi bioptici, anche multipli, non consentono un attendibile valutazione ed inoltre, così come resezioni parziali, possono inficiare la possibilità di ottenere un buon lifting per eseguire correttamente una E.M.R. o una dissezione sottomucosa (E.S.D.) o possono far erroneamente ritenere presente un non lifting sign quale segno di infiltrazione della sottomucosa (14). È essenziale il corretto trattamento del materiale prelevato, con marcatura del peduncolo, specie nelle forme 0-Isp, dei margini ed orientamento, associato a marcatura della zona di asportazione. Esame Istopatologico È il patologo che fa la diagnosi (15) e la sua descrizione deve riportare: Dimensioni: diametro maggiore, due diametri minori, escludendo i segmenti di pertinenza del peduncolo, ove identificabili Estrinsecazione: presenza (misurazione di lunghezza e diametro) / assenza di peduncolo Margine di resezione endoscopica Rapporti tra epitelio ed asse stromale Descrizione e misurazione della componente adenomatosa. Devono essere tenuti in conto gli errori dovuti ad alterazioni strutturali causate alla manipolazione dei reperti. Se il tessuto distopico è ad alto grado di displasia, la diagnosi differenziale con il carcinoma invasivo è impegnativa (pseudo invasione). La diagnosi ed il rischio oncologico sono definiti sui seguenti elementi: 1. Grado istologico di differenziazione del carcinoma. Vengono distinti quattro gradi di differenziazione da G1(ben differenziato) a G4 (indifferenziato). Ai fini dell indirizzo terapeutico si distingue basso grado che raggruppa i gradi G1 e G2 ed alto grado che riunisce G3 e G4 (16). 2. Infiltrazione neoplastica dei vasi. In caso di artefatti che impediscano il riconoscimento di struttura vascolare si deve ricorre agli anticorpi. 3. budding tumorale. Descrive la presenza di cellule di carcinoma isolate o disposte in gruppi di meno di 5 elementi nello stroma del margine di avanzamento tumorale: con ingrandimento 250 x, basso grado <5 focolai di budding, alto grado >5 focolai. 4. Stato del margine di resezione endoscopica. Positivo quando se identifichino cellule di carcinoma a meno di 1 mm dal margine, o entro la banda di diatermocoagulazione 5. Microstadiazione: consente di riconoscere lesioni a diverso potenziale metastatico linfonodale. 5.1 Rapporto Percentuale Tessuto Adenomatoso /Adenocarcinoma: minori sono i volumi di carcinoma, più ridotto è il potenziale metastatico. 5.2 Livello di infiltrazione. Nei polipi peduncolati sono seguite le indicazioni dello schema di Haggit (Figura 3a), nelle lesioni sessili i livelli di Kikuchi ( ) e l interessamento degli strati della sottomucosa superiore (Sm1), medio (Sm2), inferiore (Sm3) (Figura 3b). Con l incremento della invasione, il tasso di metastasi linfonodali aumenta: Sm1, 0% -3%, Sm2, 5% -10%, e Sm3, 10% -15%, così come il tasso di metastasi a distanza: SM1, 0.3%; SM2, 3% e Sm3, 4%. Ciascun sistema presenta vantaggi e svantaggi legati alla diversa morfologia delle lesioni o alla irregolarità dello spessore della mucosa stessa. La misurazione microscopica della estensione e della profondità di infiltrazione appare l elemento più importante. LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2014;37: I SESSIONE

4 il polipo cancerizzato Figura 3: livello di infiltrazione dei polipi cancerizzati Livelli di infiltrazione sec. Hagitt dei polipi peduncolati Livello 1: invasione della sottomucosa ma limitata alla testa del polipo Livello 2: invasione della sottomucosa con estensione al colletto Livello 3: invasione del peduncolo Livello 4: invasione oltre il peduncolo ma al di sopra della tonaca muscolare Livelli di infiltrazione sec. Kikuchi dei polipi sessili mucosa sottomucosa musculare propria sierosa Sm1 Sm2 Sm Mario Marini et al > Il polipo cancerizzato Sulla valutazione dei criteri esposti è possibile differenziare adenomi cancerizzati a basso rischio e ad alto rischio di metastasi linfonodali: Polipo cancerizzato a basso rischio Basso grado G1-G2 Margine a più di 1 mm dalla infiltrazione Non invasione vascolare (ematica e/o linfatica) Infiltrazione limitata di livello 1 e 2 sec. Haggit e Kikuchi Ampiezza di invasione < 4 mm e profondità < 2 mm Resezione en bloc Polipo cancerizzato ad alto rischio Grading alto (G3 G4) Infiltrazione a meno di 1 mm dal margine Invasione vascolare Livelli 3-4 sec. Haggit o Kikuchi Ampiezza di invasione > 4 mm e profondità > 2 mm Polipectomia piecemeal Trattamento Per le forme a basso rischio la diffusione metastatica è inferiore all 1% (0,3% per adenomi maligni peduncolati e 1% per gli adenomi maligni sessili), mentre nelle forme ad alto rischio la diffusione supera il 10%. Bisogna comunque sottolineare che, per quanto se bassa, tale possibilità è tuttavia presente. Infatti, anche se con la microstadiazione possiamo definire la categoria di pazienti con un rischio vicino allo zero, la possibilità di metastasi, anche se minima, esiste. I pazienti devono, quindi, esserne informati, come pure dei rischi di eventuali complicanze chirurgiche e, soprattutto, della loro mortalità (2% nei soggetti superiori a 70 anni) (20). Nel polipo cancerizzato ad alto rischio la possibilità di metastasi è superiore al 10%, per cui il trattamento non può essere che chirurgico, a meno che il paziente non abbia importanti malattie associate che controindichino o rendano inaccettabile il rischio elevato dell intervento. L anatomatologo ha un ruolo fondamentale nella gestione di queste lesioni, quindi è importante che la diagnosi risponda a criteri condivisi e confrontabili. ll riferimento alla classificazione come quella di Vienna modificata consente di raggiungere questo indispensabile riferimento comune.

5 Trattamento e tasso di sopravvivenza del cancro limitato alla mucosa Il caso del nostro primo paziente, è suscettibile di trattamento endoscopico definitivo (Polipectomia, EMR, ESD). Ma, se difficoltà tecniche (posizione) ne ostacolano la completa rimozione, si pone indicazione alla chirurgia: laparoscopica o resezione locale del retto, microchirurgia endoscopica transanale (TEM), chirurgia transanale minimamente invasiva (MITAS) o di un approccio trans-sacrale. Con queste terapie appropriate, la sopravvivenza tasso di mucosa cancro colorettale precoce dovrebbe essere 100%. dimensioni < 20mm, oppure a rischio alto se > 20mm. Il controllo di sorveglianza sarà pertanto da eseguire rispettivamente a 3 anni ed a 1 anno. Per il polipo cancerizzato completamente asportato, quando siano soddisfatti tutti i criteri di non invasività viene raccomandata una sorveglianza analoga a quella dei gruppi ad alto rischio, quindi entro 1 anno (23, 24). Per i polipi cancerizzati ad alto rischio, in cui non possa essere eseguita una radicalizzazione chirurgica (ad esempio in caso di gravi comorbidità del paziente), le linee guida europee (23) consigliano un follow-up più ravvicinato, per via di un maggiore rischio di ricorrenza. Viene suggerito che venga eseguita una sorveglianza endoscopica trimestrale nel primo anno del sito della polipectomia, che diventa poi semestrale nei successivi due anni. Trattamento e tasso di sopravvivenza del polipo cancerizzato Il trattamento radicale di queste lesioni è caratterizzato da una buona prognosi, con una sopravvivenza a 5 anni dopo resezione del 90%-97% circa. Una guarigione completa può essere ottenuta mediante resezione endoscopica o locale nella maggior parte dei tumori della sottomucosa non complicati da coinvolgimento linfonodale o metastasi a distanza. È essenziale prevedere nelle lesioni a rischio di metastasi linfonodali un intervento di linfoadenectomia. Il tasso cumulativo di sopravvivenza a 5 anni è 70% -80% in pazienti con linfonodi positivi, rispetto 90% -97% in pazienti con linfonodi negativi. Se la lesione è Sm1, senza altri fattori di rischio, la resezione endoscopica o locale sarebbe sufficiente. Per quanto riguarda le lesioni con invasione sm2 tipo 0-Ip o Isp la resezione endoscopica o locale ha soprattutto significato diagnostico. In presenza di ulteriori fattori di rischio istologici l intervento di linfoadenectomia si rende necessario. Per lesioni sm2 sessili con configurazione rilevata e depressione della superficie e sm3 di qualsiasi forma, la resezione chirurgica diventa facilmente l opzione di scelta. In questi pazienti, la resezione laparoscopica è da preferire. La dissezione dei linfonodi centrali, può essere effettuata da chirurghi esperti, mentre la dissezione fino ai linfonodi intermedi è sufficiente nella maggior parte dei pazienti. In tali casi rari o in quelli con metastasi linfonodali, devono essere considerate terapie complete, compresa chemioterapia (21-22). Sorveglianza In accordo con le linee guida europee pubblicate nel 2010 (23), l adenoma con displasia grave (o carcinoma intramucoso o carcinoma in situ), completamente asportato rientra nella categoria delle lesioni a rischio intermedio se di Corrispondenza Mario Marini U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Operativa Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Viale Bracci, Siena Tel Fax mariomarini.m@libero.it Bibliografia 1. Robert ME. The malignant colon polyp: diagnosis and therapeutic recommendations. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: Soetikno RM, Kaltenbach T, Rouse RV et al. Prevalence of nonpolypoid (flat and depressed) colorectal neoplasms in asymptomatic and symptomatic adults. JAMA 2008;299: Hassan C, Zullo A, Winn S et al. The colorectal malignant polyp: scoping a dilemma. Dig Liver Dis 2007;39: Participants in the Paris Workshop. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, Gastrointest Endosc 2003;58:S3-S Dixon M.F. Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna revisited Gut July;51(1): Netzer P, Forster C, Biral R et al. Risk factor assessment of endoscopically removed malignant colorectal polyps. Gut 1998;43: Volk EE, Goldblum JR, Petras RE et al. Management and outcome of patients with invasive carcinoma arising in colorectal polyps. Gastroenterology 1995;109: Ikematsu H, Matsuda T, Emura F et al. Efficacy of capillary pattern type IIIA/IIIB by magnifying narrow band imaging for estimating depth of invasion of early colorectal neoplasms. BMC Gastroenterology 2010;10: Kanao H, Tanaka S, Oka S et al. Narrow-band imaging magnification predicts the histology and invasion depth of colorectal tumors. Gastrointest Endosc 2009;69: LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2014;37: - I SESSIONE

6 il polipo cancerizzato 10. Matsuda T, Fujii T, Saito Y et al. Efficacy of the invasive/ non-invasive pattern by magnifying chromoendoscopy to estimate the depth of invasion of early colorectal neoplasms. Am J Gastroenterol 2008;103: Kudo S, Rubio CA, Teixeira CR et al. Pit pattern in colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view Endoscopy 2001;33: Puli SR, Kakugawa Y, Saito Y et al. Successful complete cure en-bloc resection of large nonpedunculated colonic polyps by endoscopic submucosal dissection: a meta-analysis and systematic review. Ann Surg Oncol 2009;16: Church JM. Avoiding surgery in patients with colorectal polyps. Dis Colon Rectum 2003;46: Kobayashi N, Saito Y, Sano Y et al. Determining the treatment strategy for colorectal neoplastic lesions: endoscopic assessment or the non-lifting sign for diagnosing invasion depth? Endoscopy 2007;39: Park YJ, Kim WH, Paeng SS, Park JG. Histoclinical analysis of early colorectal cancer. World J Surg. 2000;24: Komuta K, Batts K, Jessurun J et al. Interobserver variability in the pathological assessment of malignant colorectal polyps. Br J Surg 2004;91: Kikuchi R, Takano M, Takagi K et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995;38: Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985;89: Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y et al. Gastroenterology 2004 Aug;127(2): Walgenbach-Bruenagel G, Tolba RH, Varnai AD et al. Detection of lymphatic invasion in early stage primary colorectal cancer with the monoclonal antibody D2-40. Eur Surg Res 2006;38: Tytherleigh MG, Warren BF, Mortensen NJ. Management of early rectal cancer. Br J Surg 2008;95: Endreseth BH, Myrvold HE, Romundstad P et al. Transanal excision vs. major surgery for T1 rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005;48: Mario Marini et al > Il polipo cancerizzato