MOD. E041 Richiesta di autorizzazione alla collocazione di impianti pubblicitari

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1 Comune di Mantova AREA SERVIZI ALLA CITTA SPORTELLO UNICO PER LE IMPRESE E I CITTADINI Via Gandolfo, Mantova Tel.(+39) Fax (+39) (+39) sportellounico@domino.comune.mantova.it Sito internet: http//sportellounico.comune.mantova.it SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO MARCA DA BOLLO RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA COLLOCAZIONE DI IMPIANTI PUBBLICITARI O ALL EFFETTUAZIONE DI PUBBLICITA Ai sensi dell art. 23 D. Lgs. 30 aprile 1992, n. 285 Nuovo codice della strada...sottoscritt (indicare cognome e nome, in caso di società indicare il rappresentante legale e ragione sociale, e compilare la tabella A per l anagrafica completa) CHIED... AUTORIZZAZIONE AI SENSI DEL CODICE DELLA STRADA PER: da collocare nell edificio/area sit... in Mantova, IMPIANTO PUBBLICITARIO SEZ. A DEL MODULO COLLOCAZIONE NUOVO IMPIANTO MODIFICA IMPIANTO ESISTENTE RINNOVO AUTORIZZAZIONE N. DEL PER IMPIANTO ESISTENTE MODIFICA MESSAGGIO DELL IMPIANTO PUBBLICITARIO PUBBLICITA SOGGETTA A PARTICOLARE REGOLAMENTAZIONE SEZ. B DEL MODULO VIA...:::::::::::::::::::::::::::::::::::... N... di cui al Foglio n.... mappal... n.... subaltern... n... del NCEU/NCT del Comune di Mantova, articolo identificativo di P.R.G....:: L intervento di cui alla presente domanda di permesso di costruire è soggetto ai seguenti vincoli: Bene Culturale (Parte II - Titolo I D.Lgs. n. 42/04) Ferroviario (D.P.R. 753/80 e/o D.P.R. 459/98) Paesaggistico (Parte III - Titolo II D.Lgs. n. 42/04) Elettrodotto (D.p.c.m ) Archeologico (Parte III - Titolo II D.Lgs. n. 42/04) Parco del Mincio (L.R.47/84) Stradale (D.Lgs. n. 285/92) Idrogeologico (P. A. I.) Altro..... Nessuno 1

2 A - DATI ANAGRAFICI Richiedente Persona Fisica COGNOME...NOME......NATO A... Il... residente a... in Via...Cap.... Tel.... Telefax... C.F eventuale domicilio in Mantova... Persona Fisica COGNOME...NOME.....NATO A... Il... residente a... in Via...Cap.... Tel.... Telefax... C.F eventuale domicilio in Mantova... Persona Fisica COGNOME...NOME...NATO A... Il... residente a... in Via...Cap.... Tel.... Telefax... C.F eventuale domicilio in Mantova... Persona Giuridica RAGIONE SOCIALE..... Sede legale...via... cap.... Tel....Telefax... p.i rappresentante legale... nato a... il....residente a... in Via... Progettista architetto geometra ingegnere... COGNOME... NOME NATO A... Il... residente a... in Via... Cap... Tel Telefax p.i./c.f... albo - collegio di n.... NB= Ai sensi dell art. 38 comma 4 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 la presente istanza non è soggetta ad autentica della firma del richiedente se: - sottoscritta dall interessato in presenza dell incaricato che riceve il documento; - inviata corredata di fotocopia di documento d identità Ai sensi dell art. 11 del D.P.R. 27 giugno 1992, n. 352, l Amministrazione è tenuta all Istituzione di archivi delle richieste di accesso. Con la firma apposta in calce alla presente richiesta di accesso ai documenti amministrativi il sottoscritto autorizza, a norma del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), l Amministrazione ad inserire e conservare tutti i dati in archivio elettronico o cartaceo nonché a rendere note le loro elaborazioni ed in generale tutti i risultati dei trattamenti dei dati stessi in una forma che non consenta l identificazione personale. Per quanto riguarda i diritti degli interessati si fa riferimento a quanto previsto dal Titolo II del citato D. Lgs. 196/

3 SEZIONE A - IMPIANTI PUBBLICITARI (art. 3 del Piano Generale per gli Impianti Pubblicitari) AFFISSIONE PUBBLICA AFFISSIONE DIRETTA PUBBLICITÀ DIRETTA TIPOLOGIA IMPIANTO: LOCALIZZAZIONE IMPIANTO: Via n h Km. IN AREA PRIVATA IN AREA PUBBLICA (in tal caso unire modello di richiesta occupazione suolo EA200) SU STRADA (Specificare Ente Proprietario) Amministrazione Comunale Provincia A.N.A.S. IN AREA DI PARCHEGGIO E/O AREE DI SERVIZIO In relazione alla perimetrazione del Centro abitato di cui alla D.C.C. n. 929 del e successive integrazioni, l impianto ricade: ALL INTERNO DEL CENTRO ABITATO (Piano Generale Impianti Pubblicitari) AL DI FUORI DEL CENTRO ABITATO (Codice della Strada) Zona omogenea: A1 A2 A3 A4 A5 DEFINIZIONE IMPIANTO (ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495 Regolamento di esecuzione del C.D.S.): CARTELLO PUBBLICITARIO Dimensioni LOCANDINA, STRISCIONE, STENDARDO Dimensioni SEGNO ORIZZONTALE RECLAMISTICO Dimensioni IMPIANTO PUBBLICITARIO DI SERVIZIO (ABBINATO AD ELEMENTI DI ARREDO) Dimensioni 3

4 CARATTERISTICHE IMPIANTO (ai sensi del Piano Generale degli Impianti Pubblicitari) PERMANENTE TEMPORANEO (dal al ) LUMINOSO A MESSAGGIO VARIABILE SU TELO DECORATIVO MONOFACCIALE VISIBILE DA ALTRE STRADE ILLUMINATO A MESSAGGIO FISSO VIDEO-INFORMATIZZATO BIFACCIALE NON VISIBILE DA ALTRE STRADE N.B. = Se l impianto è visibile da altre strade di diversa competenza, allegare due copie della documentazione per la trasmissione d ufficio agli altri Enti, ai fini dell espressione del necessario nulla-osta REGIONE PROVINCIA A.N.A.S. FF.SS. ESISTENZA DI VINCOLI L'immobile ricade in ambito sottoposto a tutela paesaggistica ai sensi del D. Lgs. 42/04 (ex L.1497/39 o ex L. 431/85)? No Si Domanda di Autorizzazione Paesaggistica (Mod. E070) o Domanda di Accertamento di Compatibilità Paesaggistica (Mod. E081) + Richiesta di provvedimento autorizzativo unico ex D.P.R n. 447 (Mod. U001) L'immobile ricade in ambito sottoposto a vincolo di bene culturale ai sensi del D. Lgs. 42/04 (ex L.1089/39)? No Si Richiesta di nulla-osta a lavori su edifici vincolati come bene culturale (ex L. 1089/39 ora D. Lgs. 42/04) (Mod. ZB010) L impianto ricade nell'ambito del Piano Territoriale di Coordinamento del Parco Regionale del Mincio? No Si L intervento, assoggettato al vincolo automatico di cui alla lettera f dell art. 142 del D. Lgs. 42/2004 ricade in art..delle Norme Tecniche del Piano Territoriale di Coordinamento del Parco del Mincio (di seguito PTC), quindi l emissione della relativa compatibilità paesaggistica è di competenza: Comunale, e pertanto Si chiede la trasmissione d ufficio al Parco del Mincio (allegare ricevuta versamento dei diritti di segreteria) ai fini dell espressione del parere di conformità al PTC Si è già provveduto alla trasmissione della documentazione e si allega il parere di conformità al PTC del Parco del Mincio del Parco del Mincio, e pertanto: Si chiede la trasmissione d ufficio al Parco del Mincio (allegare ricevuta versamento dei diritti di segreteria) ai fini dell emissione dell autorizzazione paesaggistica o della compatibilità paesaggistica Si chiede il parere comunale di compatibilità ambientale circa gli altri vincoli esistenti ai fini dell emissione della compatibilità paesaggistica da parte del Parco 4

5 L'impianto occupa spazi pubblici o di uso pubblico? No Si Domanda di Concessione per l'occupazione di soprasuolo pubblico (Mod. EA20) + Richiesta di provvedimento autorizzativo unico ex D.P.R n. 447 (Mod. U001) ALLEGATI IN DUPLICE COPIA: Planimetria generale indicante il posizionamento dell impianto (si veda l art. 11 del Regolamento per l applicazione dell imposta sulla pubblicita' e del diritto sulle pubbliche affissioni) Planimetria particolareggiata indicante le distanze dal ciglio stradale e dal successivo e/o precedente segnale stradale di pericolo o di prescrizione, dagli impianti semaforici, dalle intersezioni e dagli attraversamenti pedonali, nonché dal successivo e/o precedente impianto pubblicitario Disegno quotato e colorato dell impianto indicante le eventuali scritte o intestazioni (nel caso di messaggi variabili, bozzetti di ciascun messaggio; nel caso di più messaggi pubblicitari si precisa che il tempo di esposizione previsto per ciascuno di essi non può essere inferiore a tre mesi (si veda l art. 11 del Regolamento per l applicazione dell imposta sulla pubblicita' e del diritto sulle pubbliche affissioni) Documentazione fotografica dell area oggetto dell intervento e simulazione fotografica con l inserimento del cartello Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, redatta ai sensi dell art. 47 del D.P.R , n. 445, attestante che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e sarà messo in opera tenendo conto della natura del terreno, del luogo e della spinta del vento onde garantirne la stabilità N.B. = La presente richiesta di autorizzazione va presentata, ai sensi dell art. 53, del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495 Regolamento di esecuzione del C.d.S, almeno 60 gg. prima della collocazione exnovo o del rinnovo, e almeno 15 gg. prima della variazione del messaggio pubblicitario se posizionato fuori dal Centro Abitato. 5

6 B - PUBBLICITA SOGGETTA A PARTICOLARE REGOLAMENTAZIONE (art. 11 del Piano Generale per gli Impianti Pubblicitari) TIPOLOGIA: PUBBLICITÀ TEMPORANEA CON LOCANDINE, STENDARDI, SEGNI ORIZZONTALI RECLAMISTICI PUBBLICITÀ FONICA O SONORA PUBBLICITÀ SU VEICOLI PUBBLICITÀ MEDIANTE VOLANTINAGGIO PUBBLICITÀ CON AEROMOBILI E PALLONI FRENATI PUBBLICITÀ SANITARIA PERIODO DI EFFETTUAZIONE DELLA PUBBLICITA Dal al Per la promozione di NB = L esposizione di locandine potrà essere richiesta per un periodo massimo di 30 gg, non rinnovabili e non sarà autorizzata nella zona sottoposta a vincolo ambientale e paesistico ALLEGATI IN DUPLICE COPIA: Per pubblicità con locandine, stendardi, bandiere e segni orizzontali reclamistici: Quantificazione del numero di impianti Planimetria o elenco dei luoghi di installazione Bozzetto a colori del messaggio pubblicitario Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, redatta ai sensi dell art. 47 del D.P.R , n. 445, attestante che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e sarà messo in opera tenendo conto della natura del terreno, del luogo e della spinta del vento onde garantirne la stabilità (si veda l art. 11 del Regolamento per l applicazione dell imposta sulla pubblicita' e del diritto sulle pubbliche affissioni) Per pubblicità sonora: Testo del messaggio che dovrà essere diffuso Se in sede fissa luogo di effettuazione Se con autoveicoli dovranno essere indicati gli estremi dei veicoli N.B. = L istanza di autorizzazione dovranno essere presentate almeno 15 gg. prima del previsto lancio pubblicitario (Regolamento Imposta comunale Pubblicità, art. 11, c. 5) 6

7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 del D.P.R n. 445) (in sostituzione dell atto attestante il titolo di proprietà) Io sottoscritt nat a... il residente a. (prov...) via valendomi della disposizione di cui all art. 47 del D.P.R , n. 445, e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495, 496 del Codice Penale DICHIARO sotto la mia personale responsabilita che ( )... Mantova,....Firma ( ) Specificare, oltre il titolo a richiedere, anche l identificazione catastale dell immobile (Foglio, mappale e subalterno) e ubicazione al piano. N.B. ai sensi dell art. 38 comma 2 e dell art. 47 del D.P.R , n. 445 la presente dichiarazione non è soggetta ad autentica della firma se sottoscritta dall interessato in presenza dell incaricato che riceve il documento o se inviata corredata di fotocopia di documento d identità. Art. 495 del Codice Penale: Chiunque dichiara o attesta falsamente al pubblico ufficiale, in atto pubblico, l identità o lo stato o oltre qualità della propria o dell altrui persona è punito con la reclusione fino a tre anni. Alla stessa pena soggiace chi commette il fatto in una dichiarazione destinata ad essere riprodotta in atto pubblico. Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali : i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi cui il procedimento per il quale si richiede la dichiarazione di qui sopra si riferisce. 7

8 PLANIMETRIA GENERALE SIMULAZIONE FOTOGRAFICA IMPIANTO PLANIMETRIA PARTICOLAREGGIATA INDICANTE DISTANZE 8