Modulo di Adesione. per la sottoscrizione del Piano Individuale Pensionistico (PIP) Postaprevidenza Valore - Fondo Pensione

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1 Modulo di Adesione per la sottoscrizione del Piano Individuale Pensionistico (PIP) Postaprevidenza Valore - Fondo Pensione Iscritto all Albo tenuto dalla COVIP con il n Il presente modulo di sottoscrizione costituisce parte integrante e necessaria della Nota Informativa del Piano Individuale Pensionistico Postaprevidenza Valore. Contratto Fuori Sede q SI / q NO Dati Aderente Cognome... Nome... Sesso q M / q F Comune... Provincia... Cap... Stato... Telefono... Fax Indirizzo di corrispondenza (se diverso da residenza): Comune... Provincia... Cap... Stato... Estremi del documento dell Aderente: Tipo Documento:... N... Data di rilascio.../.../... Data scadenza.../.../... Soggetto che esercita la Potestà / Tutore (solo in caso di Aderente minore o incapace) Cognome... Nome... Sesso q M / q F Comune... Provincia... Cap... Stato... Telefono... Fax... Estremi del documento di chi esercita Potestà/Tutore: Tipo Documento:... N... Data di rilascio.../.../... Data scadenza.../.../... Si dichiara che i versamenti non provengono dal patrimonio di minore o incapace Dichiarazioni dell Aderente relative alla propria posizione/condizione lavorativa - previdenziale Professione... (inserire A se autonomo, DP se dipendente, NL se non lavoratore/familiare a carico) Iscritto alla previdenza obbligatoria prima del 29/04/1993 q dal 29/04/1993 q Non ancora iscritto q Già iscritto ad una forma pensionistica complementare al 31/12/2006 SI q NO q Età presunta di accesso alla pensione di vecchiaia... (prevista dal regime obbligatorio di appartenenza) Soggetto che effettua i versamenti (solo se diverso dall Aderente) Cognome... Nome... Sesso q M / q F Telefono... COPIA POSTE VITA - Mod Ed. 3 febbraio 2014 Dati contributivi dell Aderente Contribuzione annuale Euro...oppure mensile di Euro... Eventuale versamento aggiuntivo una tantum Euro... NB: L iscrizione al Piano Individuale Pensionistico Postaprevidenza Valore è conclusa dal momento in cui il Documento di Polizza, firmato da Poste Vita S.p.A., viene sottoscritto dall Aderente. Gli effetti del contratto decorreranno solo dal momento in cui la società avrà incassato il primo versamento contributivo effettuato dall Aderente. Se entro un anno dalla conclusione non verrà effettuato alcun versamento, il contratto si intenderà risolto di diritto. I successivi versamenti programmati da piano saranno effettuati tramite addebito su: conto BancoPosta n... ovvero Libretto di Risparmio Postale n... Eventuali versamenti aggiuntivi potranno essere realizzati: tramite richiesta presso l ufficio postale con pagamento su conto BancoPosta, intestato all aderente ovvero on line, accedendo nella propria area riservata, con addebito su Conto BancoPosta abilitato ad operare on-line, intestato all Aderente. Versamento di quote di TFR ed eventualmente di Contributi del datore di lavoro qsi / qno I versamenti del datore di lavoro dovranno essere effettuati con bonifico bancario e comunicati tramite compilazione di distinte on-line come richiamato nel modulo 0542 (Modulo Informazioni da consegnare al Datore di Lavoro/Impresa).

2 Richiesta di trasferimento posizione (da barrare e compilare in caso di interesse dell Aderente) q Dichiaro di essere stato/a iscritto/a a forme pensionistiche complementari e di voler trasferire la posizione individuale maturata al Piano Individuale Pensionistico Postaprevidenza Valore. Denominazione forma pensionistica complementare di provenienza... Numero Iscrizione Albo COVIP... Data di iscrizione al primo fondo pensione.../.../... Attenzione: Per realizzare il trasferimento l Aderente deve utilizzare il modulo standard presente nella Nota Informativa inviandolo, completo degli eventuali allegati necessari alla forma pensionistica complementare di provenienza. Designazione Beneficiari in caso di decesso In caso di decesso dell Aderente il diritto al riscatto della posizione individuale maturata spetta prioritariamente ai Beneficiari di seguito designati ovvero in assenza di specifica designazione agli eredi legittimi o testamentari. I Beneficiari designati dall Aderente: 1. Cognome, Nome (o denominazione sociale)... data di nascita... Cod. Fisc o P.IVA... quota % Cognome... Nome Cognome... Nome... Revoca L Aderente prende atto che, in qualsiasi momento prima della conclusione del contratto, l adesione è revocabile. La Revoca ha l effetto di liberare entrambe le Parti da qualsiasi obbligazione a decorrere dalle ore 24 del giorno di spedizione della relativa comunicazione a Poste Vita S.p.A. Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione Poste Vita S.p.A. rimborserà all Aderente il premio versato. Il contratto è concluso nel momento in cui il Documento di Polizza, firmato da Poste Vita S.p.A., viene sottoscritto dall Aderente. Dichiaro: di aver ricevuto la Nota Informativa, il Progetto Esemplificativo Standardizzato, il Regolamento, le Condizioni Generali di Contratto e il modulo 0542 (Modulo Informazioni da consegnare al Datore di Lavoro/Impresa) per l eventuale versamento di quote TFR. Chiedo di aderire al Piano Individuale Pensionistico Postaprevidenza Valore e a tale scopo dichiaro, sotto la mia responsabilità, di aver letto, compreso ed accettato tutte le disposizioni contenute nella Nota Informativa, nelle Condizioni Generali di Contratto, nel Regolamento e nei suoi allegati. di assumermi ogni responsabilità in merito alla completezza e veridicità delle informazioni fornite, ivi compresa la sussistenza dei requisiti di partecipazione eventualmente richiesti. di essere a conoscenza che il pagamento dei versamenti successivi, programmati da piano, con addebito su conto BancoPosta o Libretto di Risparmio Postale potranno avvenire solamente in caso di capienza del Conto o Libretto. A giustificazione del mancato pagamento dei versamenti programmati l Aderente non può opporre che la Compagnia non abbia inviato alcun avviso di scadenza né provveduto all incasso a domicilio. Data... Firma dell Aderente... (o del rappresentante legale in caso di Aderente minore o incapace) Spazio riservato al soggetto incaricato della raccolta delle adesioni Ufficio Postale di riferimento... Frazionario... Nome incaricato... Il sottoscritto dichiara di avere personalmente riscontrato la corretta e completa compilazione del presente modulo e proceduto alla corretta identificazione dei sottoscrittori ai sensi del D. Lgs. n. 231/2007 e successive integrazioni e modifiche. Firma dell incaricato... Timbro dell incaricato... COPIA POSTE VITA - Mod Ed. 3 febbraio 2014 Consenso al trattamento dei dati personali L Aderente ed il Soggetto che effettua i versamenti (qualora diverso dall Aderente) dichiarano di aver ricevuto e preso atto dell informativa privacy resa ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs. n.196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e acconsentono al trattamento dei dati personali nei limiti delle finalità obbligatorie indicate nell informativa. Firma dell Aderente... Firma del soggetto che effettua i versamenti... (o del rappresentante legale in caso di Aderente minore o incapace) (se diverso dall Aderente)

3 Informazione per l Aderente lavoratore dipendente Si raccomanda di seguire attentamente le indicazioni riportate nel modulo n (Modulo Informazioni da consegnare al Datore di Lavoro/Impresa). Ulteriori informazioni sono a disposizione sul nostro sito e contattando il numero verde

4 Modulo di Adesione per la sottoscrizione del Piano Individuale Pensionistico (PIP) Postaprevidenza Valore - Fondo Pensione Iscritto all Albo tenuto dalla COVIP con il n Il presente modulo di sottoscrizione costituisce parte integrante e necessaria della Nota Informativa del Piano Individuale Pensionistico Postaprevidenza Valore. Contratto Fuori Sede q SI / q NO Dati Aderente Cognome... Nome... Sesso q M / q F Comune... Provincia... Cap... Stato... Telefono... Fax Indirizzo di corrispondenza (se diverso da residenza): Comune... Provincia... Cap... Stato... Estremi del documento dell Aderente: Tipo Documento:... N... Data di rilascio.../.../... Data scadenza.../.../... Soggetto che esercita la Potestà / Tutore (solo in caso di Aderente minore o incapace) Cognome... Nome... Sesso q M / q F Comune... Provincia... Cap... Stato... Telefono... Fax... Estremi del documento di chi esercita Potestà/Tutore: Tipo Documento:... N... Data di rilascio.../.../... Data scadenza.../.../... Si dichiara che i versamenti non provengono dal patrimonio di minore o incapace Dichiarazioni dell Aderente relative alla propria posizione/condizione lavorativa - previdenziale Professione... (inserire A se autonomo, DP se dipendente, NL se non lavoratore/familiare a carico) Iscritto alla previdenza obbligatoria prima del 29/04/1993 q dal 29/04/1993 q Non ancora iscritto q Già iscritto ad una forma pensionistica complementare al 31/12/2006 SI q NO q Età presunta di accesso alla pensione di vecchiaia... (prevista dal regime obbligatorio di appartenenza) Soggetto che effettua i versamenti (solo se diverso dall Aderente) COPIA DELL UFFICIO POSTALE - Mod Ed. 3 febbraio 2014 Cognome... Nome... Sesso q M / q F Telefono... Dati contributivi dell Aderente Contribuzione annuale Euro...oppure mensile di Euro... Eventuale versamento aggiuntivo una tantum Euro... NB: L iscrizione al Piano Individuale Pensionistico Postaprevidenza Valore è conclusa dal momento in cui il Documento di Polizza, firmato da Poste Vita S.p.A., viene sottoscritto dall Aderente. Gli effetti del contratto decorreranno solo dal momento in cui la società avrà incassato il primo versamento contributivo effettuato dall Aderente. Se entro un anno dalla conclusione non verrà effettuato alcun versamento, il contratto si intenderà risolto di diritto. I successivi versamenti programmati da piano saranno effettuati tramite addebito su: conto BancoPosta n... ovvero Libretto di Risparmio Postale n... Eventuali versamenti aggiuntivi potranno essere realizzati: tramite richiesta presso l ufficio postale con pagamento su conto BancoPosta, intestato all aderente ovvero on line, accedendo nella propria area riservata, con addebito su Conto BancoPosta abilitato ad operare on-line, intestato all Aderente. Versamento di quote di TFR ed eventualmente di Contributi del datore di lavoro qsi / qno I versamenti del datore di lavoro dovranno essere effettuati con bonifico bancario e comunicati tramite compilazione di distinte on-line come richiamato nel modulo 0542 (Modulo Informazioni da consegnare al Datore di Lavoro/Impresa).

5 Richiesta di trasferimento posizione (da barrare e compilare in caso di interesse dell Aderente) q Dichiaro di essere stato/a iscritto/a a forme pensionistiche complementari e di voler trasferire la posizione individuale maturata al Piano Individuale Pensionistico Postaprevidenza Valore. Denominazione forma pensionistica complementare di provenienza... Numero Iscrizione Albo COVIP... Data di iscrizione al primo fondo pensione.../.../... Attenzione: Per realizzare il trasferimento l Aderente deve utilizzare il modulo standard presente nella Nota Informativa inviandolo, completo degli eventuali allegati necessari alla forma pensionistica complementare di provenienza. Designazione Beneficiari in caso di decesso In caso di decesso dell Aderente il diritto al riscatto della posizione individuale maturata spetta prioritariamente ai Beneficiari di seguito designati ovvero in assenza di specifica designazione agli eredi legittimi o testamentari. I Beneficiari designati dall Aderente: 1. Cognome, Nome (o denominazione sociale)... data di nascita... Cod. Fisc o P.IVA... quota % Cognome... Nome Cognome... Nome... Revoca L Aderente prende atto che, in qualsiasi momento prima della conclusione del contratto, l adesione è revocabile. La Revoca ha l effetto di liberare entrambe le Parti da qualsiasi obbligazione a decorrere dalle ore 24 del giorno di spedizione della relativa comunicazione a Poste Vita S.p.A. Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione Poste Vita S.p.A. rimborserà all Aderente il premio versato. Il contratto è concluso nel momento in cui il Documento di Polizza, firmato da Poste Vita S.p.A., viene sottoscritto dall Aderente. Dichiaro: di aver ricevuto la Nota Informativa, il Progetto Esemplificativo Standardizzato, il Regolamento, le Condizioni Generali di Contratto e il modulo 0542 (Modulo Informazioni da consegnare al Datore di Lavoro/Impresa) per l eventuale versamento di quote TFR. Chiedo di aderire al Piano Individuale Pensionistico Postaprevidenza Valore e a tale scopo dichiaro, sotto la mia responsabilità, di aver letto, compreso ed accettato tutte le disposizioni contenute nella Nota Informativa, nelle Condizioni Generali di Contratto, nel Regolamento e nei suoi allegati. di assumermi ogni responsabilità in merito alla completezza e veridicità delle informazioni fornite, ivi compresa la sussistenza dei requisiti di partecipazione eventualmente richiesti. di essere a conoscenza che il pagamento dei versamenti successivi, programmati da piano, con addebito su conto BancoPosta o Libretto di Risparmio Postale potranno avvenire solamente in caso di capienza del Conto o Libretto. A giustificazione del mancato pagamento dei versamenti programmati l Aderente non può opporre che la Compagnia non abbia inviato alcun avviso di scadenza né provveduto all incasso a domicilio. Data... Firma dell Aderente... (o del rappresentante legale in caso di Aderente minore o incapace) Spazio riservato al soggetto incaricato della raccolta delle adesioni COPIA DELL UFFICIO POSTALE - Mod Ed. 3 febbraio 2014 Ufficio Postale di riferimento... Frazionario... Nome incaricato... Il sottoscritto dichiara di avere personalmente riscontrato la corretta e completa compilazione del presente modulo e proceduto alla corretta identificazione dei sottoscrittori ai sensi del D. Lgs. n. 231/2007 e successive integrazioni e modifiche. Firma dell incaricato... Timbro dell incaricato... Consenso al trattamento dei dati personali L Aderente ed il Soggetto che effettua i versamenti (qualora diverso dall Aderente) dichiarano di aver ricevuto e preso atto dell informativa privacy resa ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs. n.196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e acconsentono al trattamento dei dati personali nei limiti delle finalità obbligatorie indicate nell informativa. Firma dell Aderente... Firma del soggetto che effettua i versamenti... (o del rappresentante legale in caso di Aderente minore o incapace) (se diverso dall Aderente)

6 Informazione per l Aderente lavoratore dipendente Si raccomanda di seguire attentamente le indicazioni riportate nel modulo n (Modulo Informazioni da consegnare al Datore di Lavoro/Impresa). Ulteriori informazioni sono a disposizione sul nostro sito e contattando il numero verde

7 Modulo di Adesione per la sottoscrizione del Piano Individuale Pensionistico (PIP) Postaprevidenza Valore - Fondo Pensione Iscritto all Albo tenuto dalla COVIP con il n Il presente modulo di sottoscrizione costituisce parte integrante e necessaria della Nota Informativa del Piano Individuale Pensionistico Postaprevidenza Valore. Contratto Fuori Sede q SI / q NO Dati Aderente Cognome... Nome... Sesso q M / q F Comune... Provincia... Cap... Stato... Telefono... Fax Indirizzo di corrispondenza (se diverso da residenza): Comune... Provincia... Cap... Stato... Estremi del documento dell Aderente: Tipo Documento:... N... Data di rilascio.../.../... Data scadenza.../.../... Soggetto che esercita la Potestà / Tutore (solo in caso di Aderente minore o incapace) Cognome... Nome... Sesso q M / q F Comune... Provincia... Cap... Stato... Telefono... Fax... Estremi del documento di chi esercita Potestà/Tutore: Tipo Documento:... N... Data di rilascio.../.../... Data scadenza.../.../... Si dichiara che i versamenti non provengono dal patrimonio di minore o incapace Dichiarazioni dell Aderente relative alla propria posizione/condizione lavorativa - previdenziale Professione... (inserire A se autonomo, DP se dipendente, NL se non lavoratore/familiare a carico) Iscritto alla previdenza obbligatoria prima del 29/04/1993 q dal 29/04/1993 q Non ancora iscritto q Già iscritto ad una forma pensionistica complementare al 31/12/2006 SI q NO q Età presunta di accesso alla pensione di vecchiaia... (prevista dal regime obbligatorio di appartenenza) Soggetto che effettua i versamenti (solo se diverso dall Aderente) Cognome... Nome... Sesso q M / q F Telefono... COPIA DELL ADERENTE - Mod Ed. 3 febbraio 2014 Dati contributivi dell Aderente Contribuzione annuale Euro...oppure mensile di Euro... Eventuale versamento aggiuntivo una tantum Euro... NB: L iscrizione al Piano Individuale Pensionistico Postaprevidenza Valore è conclusa dal momento in cui il Documento di Polizza, firmato da Poste Vita S.p.A., viene sottoscritto dall Aderente. Gli effetti del contratto decorreranno solo dal momento in cui la società avrà incassato il primo versamento contributivo effettuato dall Aderente. Se entro un anno dalla conclusione non verrà effettuato alcun versamento, il contratto si intenderà risolto di diritto. I successivi versamenti programmati da piano saranno effettuati tramite addebito su: conto BancoPosta n... ovvero Libretto di Risparmio Postale n... Eventuali versamenti aggiuntivi potranno essere realizzati: tramite richiesta presso l ufficio postale con pagamento su conto BancoPosta, intestato all aderente ovvero on line, accedendo nella propria area riservata, con addebito su Conto BancoPosta abilitato ad operare on-line, intestato all Aderente. Versamento di quote di TFR ed eventualmente di Contributi del datore di lavoro qsi / qno I versamenti del datore di lavoro dovranno essere effettuati con bonifico bancario e comunicati tramite compilazione di distinte on-line come richiamato nel modulo 0542 (Modulo Informazioni da consegnare al Datore di Lavoro/Impresa).

8 Richiesta di trasferimento posizione (da barrare e compilare in caso di interesse dell Aderente) q Dichiaro di essere stato/a iscritto/a a forme pensionistiche complementari e di voler trasferire la posizione individuale maturata al Piano Individuale Pensionistico Postaprevidenza Valore. Denominazione forma pensionistica complementare di provenienza... Numero Iscrizione Albo COVIP... Data di iscrizione al primo fondo pensione.../.../... Attenzione: Per realizzare il trasferimento l Aderente deve utilizzare il modulo standard presente nella Nota Informativa inviandolo, completo degli eventuali allegati necessari alla forma pensionistica complementare di provenienza. Designazione Beneficiari in caso di decesso In caso di decesso dell Aderente il diritto al riscatto della posizione individuale maturata spetta prioritariamente ai Beneficiari di seguito designati ovvero in assenza di specifica designazione agli eredi legittimi o testamentari. I Beneficiari designati dall Aderente: 1. Cognome, Nome (o denominazione sociale)... data di nascita... Cod. Fisc o P.IVA... quota % Cognome... Nome Cognome... Nome... Revoca L Aderente prende atto che, in qualsiasi momento prima della conclusione del contratto, l adesione è revocabile. La Revoca ha l effetto di liberare entrambe le Parti da qualsiasi obbligazione a decorrere dalle ore 24 del giorno di spedizione della relativa comunicazione a Poste Vita S.p.A. Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione Poste Vita S.p.A. rimborserà all Aderente il premio versato. Il contratto è concluso nel momento in cui il Documento di Polizza, firmato da Poste Vita S.p.A., viene sottoscritto dall Aderente. Dichiaro: di aver ricevuto la Nota Informativa, il Progetto Esemplificativo Standardizzato, il Regolamento, le Condizioni Generali di Contratto e il modulo 0542 (Modulo Informazioni da consegnare al Datore di Lavoro/Impresa) per l eventuale versamento di quote TFR. Chiedo di aderire al Piano Individuale Pensionistico Postaprevidenza Valore e a tale scopo dichiaro, sotto la mia responsabilità, di aver letto, compreso ed accettato tutte le disposizioni contenute nella Nota Informativa, nelle Condizioni Generali di Contratto, nel Regolamento e nei suoi allegati. di assumermi ogni responsabilità in merito alla completezza e veridicità delle informazioni fornite, ivi compresa la sussistenza dei requisiti di partecipazione eventualmente richiesti. di essere a conoscenza che il pagamento dei versamenti successivi, programmati da piano, con addebito su conto BancoPosta o Libretto di Risparmio Postale potranno avvenire solamente in caso di capienza del Conto o Libretto. A giustificazione del mancato pagamento dei versamenti programmati l Aderente non può opporre che la Compagnia non abbia inviato alcun avviso di scadenza né provveduto all incasso a domicilio. Data... Firma dell Aderente... (o del rappresentante legale in caso di Aderente minore o incapace) Spazio riservato al soggetto incaricato della raccolta delle adesioni Ufficio Postale di riferimento... Frazionario... Nome incaricato... Il sottoscritto dichiara di avere personalmente riscontrato la corretta e completa compilazione del presente modulo e proceduto alla corretta identificazione dei sottoscrittori ai sensi del D. Lgs. n. 231/2007 e successive integrazioni e modifiche. COPIA DELL ADERENTE - Mod Ed. 3 febbraio 2014 Firma dell incaricato... Timbro dell incaricato... Consenso al trattamento dei dati personali L Aderente ed il Soggetto che effettua i versamenti (qualora diverso dall Aderente) dichiarano di aver ricevuto e preso atto dell informativa privacy resa ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs. n.196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e acconsentono al trattamento dei dati personali nei limiti delle finalità obbligatorie indicate nell informativa. Firma dell Aderente... Firma del soggetto che effettua i versamenti... (o del rappresentante legale in caso di Aderente minore o incapace) (se diverso dall Aderente)

9 Informazione per l Aderente lavoratore dipendente Si raccomanda di seguire attentamente le indicazioni riportate nel modulo n (Modulo Informazioni da consegnare al Datore di Lavoro/Impresa). Ulteriori informazioni sono a disposizione sul nostro sito e contattando il numero verde

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