Terapia in corso: morfina solfato 30 mg x 3, ketoprofene R 200 mg x 1, omeprazolo 20 mg x 1, furosemide 25 mg x 1.

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1 Giovanni, 54 anni, viene preso in carico dall Unità di Cure Palliative in seguito alla diagnosi di neoplasia polmonare destra diagnosticata ventiquattro mesi prima. In anamnesi una diagnosi di malattia di Hodgkin risalente a otto anni prima per la quale il paziente è stato chemio e radiotrattato. Segue

2 Alla diagnosi della neoplasia polmonare Giovanni ha ricevuto un trattamento con carboplatino e gemcitabina in quattro cicli. I successivi follow-up hanno rilevato, tuttavia, una progessione della malattia caratterizzata da infiltrazione della parete toracica omolaterale. Giovanni è stato, così, sottoposto, senza successo, a tre cicli di docetaxel e, in considerazione della sintomatologia dolorosa riferita alla parete toracica, ad un trattamento radioterapico. Il dolore, riferito all intero emitorace destro, viene descritto come intenso (7 su NRS a 11 punti) profondo, sordo, talora penetrante/trafittivo, urente (come una scarica elettrica). Segue

3 La malattia di Giovanni progredisce, le condizioni cliniche generali scadono rapidamente e il dolore toracico rimane scarsamente controllato, nonostante il passaggio operato da una terapia antalgica di secondo scalino secondo le lineeguida OMS (tramadolo a rilascio controllato 200 mg x 2) ad un regime di terzo scalino (morfina solfato a rilascio controllato 40 mg ogni 12 ore). Segue

4 Giovanni è a casa: ha inziato ad assumere la morfina da 5 giorni: il dolore è meno intenso (5/10) ma è infastidito da una nausea persistente che ne condiziona fortemente l alimentazione. Permangono, peraltro, gli aspetti di dolore urente e trafittivo. Terapia in corso: morfina solfato 30 mg x 3, ketoprofene R 200 mg x 1, omeprazolo 20 mg x 1, furosemide 25 mg x 1.

5 In base alle caratteristiche del dolore, come modifichereste la terapia? Sospendereste la morfina solfato Ridurreste la morfina solfato a 20 mg x 2 e iniziereste metoclopramide 10 mg x 3 Manterreste il trattamento con morfina, introdurreste terapia antineuropatica e inziereste aloperidolo 2 mg Sospendereste la terapia con morfina e iniziereste il solo trattamento con farmaci antineuropatici

6 Viene impostata terapia con aloperidolo 2 mg/die con rapida risoluzione della nausea; viene mantenuta la posologia della morfina solfato (30 mg tre volte al giorno) e iniziata titolazione della gabapentina con dosaggio iniziale di 300 mg serali. Al bisogno viene prescritta morfina solfato IR 10 mg per via orale. Segue

7 Nel corso dei 15 giorni successivi le dosi di morfina solfato e gabapentina vengono progressivamente incrementate, rispettivamente, fino a 200 mg/die e mg/die: l intensità del dolore si riduce, pur mantenendosi su valori compresi tra 3 e 5/10. Terapia in corso: morfina solfato 100 mg x 2, gabapentina 600 mg x 3, ketoprofene R 200 mg x 1, omeprazolo 20 mg x 1, furosemide 25 mg x 1, aloperidolo 2 mg, morfina solfato IR 20 mg al bisogno.

8 La complessità clinica del caso è legata sia allo sviluppo di una parziale tolleranza alla morfina che alla simultanea presenza di varie forme di dolore (dolore somatico continuo e neuropatico ad intensità variabile). Come vi comportereste a questo punto? 1 2 Aumenterreste ulteriormente le dosi di morfina solfato e di gabapentina Effettuereste uno switch ad altro oppioide

9 Si decide di modificare la terapia operando uno switch da morfina a metadone sulla base della non sostanziale risposta del dolore basale all aumento di dose della morfina e puntando sul metadone come analgesico oppioide con più spiccata azione antineuropatica.

10 Quale fattore di conversione applichereste nel passaggio da morfina a metadone? :2 1:4 1:8 1:12 1:100

11 Quale posologia applichereste? Somministrazione orale ogni 4 ore Somministrazione orale ogni 6 ore Somministrazione orale ogni 8 ore Somministrazione orale ogni 12 ore

12 Il metadone viene prescritto alla dose di 8 mg ogni 8 ore. La dose è stata decisa in base ad un fattore di conversione metadone/morfina pari a 1:8. Lo switch a metadone determina un netto miglioramento della sintomatologia algica somatica (3/10) e neuropatica. Passano due settimane: le condizioni cliniche di Giovanni si mantengano discretamente stabili e il dosaggio del metadone si stabilizza alla dose di 24 mg/die. A causa della comparsa di una importante candidiasi orofaringea viene impostato trattamento specifico con fluconazolo. Segue

13 Nel corso di una guardia festiva, i familiari richiedono una visita urgente da parte del medico dell Unità di Cure Palliative: il paziente è confuso, a tratti soporoso, sudato e presenta mioclono agli arti. Terapia in corso: metadone 8 mg x 3, gabapentina 600 mg x 3, ketoprofene R 200 mg x 1, omeprazolo 20 mg x 1, furosemide 25 mg x 1, fluconazolo 200 mg x 1, aloperidolo 2 mg, morfina solfato 20 mg al bisogno.

14 È verosimile pensare che la causa di tali manifestazioni sia legata al trattamento con metadone? È poco probabile, il metadone raramente è causa di fenomeni di accumulo È una evenienza possibile Il metadone interagisce con alcuni farmaci contenuti nello schema di terapia

15 Quale è la condotta terapeutica più appropriata da adottare? Sospendere il metadone ed effettuare una rotazione su un altro oppioide Sospendere ogni trattamento farmacologico e iniziare una idratazione del paziente Sospendere momentaneamente il metadone e lasciare morfina cloridrato al bisogno

16 Il quadro clinico è imputabile ad un accumulo di metadone probabilmente causato dalla contemporanea assunzione di fluconazolo. Si decide, allora, di sospendere la somministrazione del metadone per le 24 ore successive, lasciando indicazione di somministrare la morfina solfato IR in caso di necessità. Segue

17 Nell arco di 12 ore Giovanni, seppur lievemente rallentato, appare più reattivo. Non suda più e le clonie agli arti sono pressocchè scomparse. Il trattamento antifungino può essere sospeso. Il paziente non si lamenta del dolore: si decide di riprendere la somministrazione del metadone alle dosi precedentemente utilizzate (8 mg x 3). Cinque giorni dopo Giovanni muore al domicilio.