Full-arch provvisorio a carico immediato metal free: nuova procedura

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1 2 Longoni_ :47 Pagina 13 Salvatore Longoni, Matteo Sartori, Riccardo Monguzzi, Italo Maroni, Alberto Baldini, Marco Baldoni Full-arch provvisorio a carico immediato metal free: nuova procedura PAROLE CHIAVE: Carico immediato, Fibre di vetro, Tecnica di passivazione, Tecnica di incollaggio. Come dimostrato in Letteratura Internazionale la rigidità della struttura protesica ha un ruolo importante per il successo del carico immediato. Molti Autori propongono di utilizzare strutture metalliche per solidarizzare tra loro gli impianti, determinando così la dilatazione dei tempi di laboratorio. In alternativa, per la costruzione della travata viene proposto l uso di fibre di vetro già sperimentate per il confezionamento di ponti parziali definitivi metal free. La metodica ha permesso la progettazione e realizzazione di un full-arch provvisorio a carico immediato in tempi molto contenuti (3 ore). Il protocollo ha previsto anche l incollaggio intraorale per ottenere la passivazione del manufatto e l utilizzo di cappette in titanio fornite dall industria per garantire un fit ottimale. Salvatore Longoni MD, DDS Specialista in Chirurgia Orale, Professore a contratto Titolare dell Insegnamento di Protesi, Università degli Studi di Milano-Bicocca. Matteo Sartori DDS, PhD Dottorando di Ricerca in Parodontologia Sperimentale, Professore a contratto in Protesi, Università degli Studi di Milano-Bicocca. Riccardo Monguzzi DDS, PhD Dottore di Ricerca in Parodontologia Sperimentale, Professore a Contratto di Parodontologia ed Implantologia, Università degli Studi di Milano-Bicocca. Italo Maroni MD, DMD Libero Professionista, Varese. Alberto Baldini DDS, prof. a C. di Anatomia Speciale Odontostomatologica e Protesi, Università degli Studi di Milano-Bicocca. INTRODUZIONE Dopo le prime intuizioni e sperimentazioni di Schroeder e Ledermann 1 a partire dal 1979 numerosi altri Autori 2-12 hanno pubblicato i loro risultati positivi sul carico immediato nella mandibola utilizzando diversi sistemi implantari. In particolare, oggi il carico immediato di protesi fisse mandibolari del tipo full-arch viene considerata una procedura affidabile e riproducibile 13. La rigidità della travata svolge un ruolo importante per il successo della tecnica. Molti Autori propongono di utilizzare strutture metalliche per solidarizzare tra loro gli impianti, determinando così la dilatazione dei tempi di laboratorio. In alternativa, per la costruzione della travata viene proposto l uso di fibre di vetro (Estenia eg fiber, Kuraray Europe GmbH Frankfurt/Main, Germania) già sperimentate per il confezionamento di ponti parziali definitivi metal free. La filosofia operativa è la semplificazione e la standardizzazione dei passaggi clinici e di laboratorio con riduzione dei tempi e dei costi di produzione. Non sono, infatti, necessarie apparecchiature sofisticate e costose. Per ottenere un fit e una passivazione ottimali, la metodica prevede l im- Marco Baldoni MD, DMD Direttore del Dipartimento di Neuroscienze e Tecnologie Biomediche, Università degli Studi di Milano-Bicocca. Corrispondenza: Salvatore Longoni salvatore.longoni@unimib.it 13

2 2 Longoni_ :47 Pagina 14 piego di cappette in titanio di origine industriale e la tecnica di incollaggio intraorale della protesi. MATERIALI E METODI SELEZIONE DEL PAZIENTE Cinque pazienti (3 maschi e 2 femmine, di età compresa tra 50 e 65 anni e una media di 59 anni) sono stati sottoposti a intervento chirurgico per il posizionamento di un full-arch provvisorio a carico immediato. La loro salute generale era buona e non erano affetti da patologie che rappresentavano una controindicazione all implantologia. Per quanto riguarda il fumo, si sono esclusi i pazienti che fumassero più di 10 sigarette al giorno. La valutazione preoperatoria ha incluso l esame clinico (Fig. 1) e radiografico. Sono state eseguite l ortopantomografia (Fig. 2) e la TAC per analizzare la quantità di osso residuo e assicurarsi che fosse sufficiente per il posizionamento di 6 impianti Megagen Ez Plus (Megagen Co, Ltd, South Korea) (min Ø 4,0 mm e lunghezza min 10 mm max 13 mm) a livello mandibolare. In particolare 2 pazienti erano edentuli mentre 3 pazienti presentavano alcuni elementi dentari mandibolari parodontalmente compromessi il cui supporto osseo residuo era inferiore ai 3-4 mm; in questi casi il diametro delle ultime frese per la preparazione del sito implantare era maggiore del sito estrattivo e quindi la situazione era paragonabile a quella di un sito già guarito 14. FASE PREOPERATORIA I pazienti che avevano ancora alcuni elementi dentari residui, hanno ricevuto una terapia iniziale comprendente igiene orale professionale, scaling e terapia antibiotica. In questo modo si è ottenuta la riduzione dell infiammazione dei tessuti prima della chirurgia. Si sono registrate le impronte superiore e inferiore con idrocolloide irreversibile (Millenium Algin; Lascod Spa, Sesto Fiorentino), i rapporti di masticazione sono stati rilevati tramite cera (Dental Wax; Moyco Union Broach, York, Pa) e la Fig. 1 Situazione clinica iniziale. Fig. 2 Ortopantomografia iniziale. Fig. 3 Fase dell impronta di posizione degli impianti: particolare delle cappe in titanio per il carico immediato e della base in resina acrilica che entra in rapporto occlusale con l antagonista tramite gli appoggi posteriori. Fig. 4 L insieme costituito da analoghi, cappe di titanio e base in resina è stato posizionato e bloccato con del gesso all interno del modello della ceratura diagnostica precedentemente scaricato in corrispondenza degli impianti. Si è così ottenuto il modello master. 14

3 2 Longoni_ :47 Pagina 15 posizione del mascellare è stata rilevata tridimensionalmente nello spazio utilizzando l arco facciale (Artex; Girrbach Dental GmbH, Pforzheim, Germania). Quindi si sono realizzati i modelli in gesso (GC Fujirock ep type 4 dentalstone; GC Europe Interleuvenlaan Leuven, Belgio), sono stati duplicati e sono stati montati in articolatore a valore medi (Artex; Girrbach Dental GmbH, Pforzheim, Germania) utilizzando l arco facciale e la cera di masticazione. Sui modelli master, nel caso dei pazienti con elementi dentari residui, i denti sono stati rimossi e si è eseguito un montaggio diagnostico con denti in resina (Vitpan, Vita Zahnfabrrik H. Rauter Gmbh & Co KG, Bad sackingen, Germania). Quindi si è realizzata una mascherina in silicone (Silco MS extrahard; Simed srl, Milano) del montaggio diagnostico da utilizzare come riferimento per il full-arch provvisorio. Inoltre si è realizzata una base in resina acrilica (Orthojet; Lang Dental MFG, USA) con una flangia linguale e un appoggio posteriore che garantisce il rapporto con l antagonista: questa base è stata utilizzata al termine della fase chirurgica per rilevare l impronta di posizione degli impianti. PROCEDURA CHIRURGICA Tutti i pazienti sono stati sottoposti a sedazione cosciente tramite Midazolam i.v. e si è effettuata anestesia locale con infiltrazione con articaina e adrenalina 1/ (Ubistesin 4 %, 3M ESPE, Seefeld, Germania). È stata eseguita un incisione a tutto spessore crestale e intrasulculare in corrispondenza dei denti residui: questi ultimi sono stati estratti, gli alveoli ripuliti del tessuto infiammatorio e la cresta ossea è stata regolarizzata e livellata per ottenere una superficie piana e omogenea. Spesso il dente con l asse più favorevole è stato mantenuto per guidare l inserzione dei primi impianti: subito dopo è stato eliminato. Seguendo il protocollo standard sono stati inseriti 6 impianti Megagen Ez Plus (Megagen Co,Ltd, Sud Korea) (min Ø 4,0 mm e lunghezza min 11,5 mm max 13 mm) a livello mandibolare. Il torque d inserzione era compreso tra 30 e 35 Ncm. La stabilità primaria è stata controllata clinicamente e con la Resonance Frequency Analysis (Osstell Integration Diagnostics Ltd, Göteborg, Svezia): i valori di ISQ erano Successivamente sugli impianti sono stati posizionati i pilastri per il carico immediato (Octa abutment) scegliendone l altezza in rapporto alla quantità dei tessuti molli disponibili (generalmente 2 mm). Su que- sti pilastri sono state posizionate e bloccate con viti passanti le cappe in titanio (rotazionali) appositamente disegnate per il carico immediato. Si è quindi provata in bocca al paziente la base in resina acrilica (precedentemente descritta in fase preoperatoria) per verificare l assenza di interferenze con le cappe. La base è stata poi fissata alle cappe utilizzando della resina autopolimerizzabile ad apporti incrementali (Futura Lay P; Schütz-Dental GmbH, Rosbach, Germania) facendo attenzione a evitare i sottosquadri. La posizione corretta della basetta acrilica viene garantita e mantenuta durante l impronta grazie agli appoggi posteriori che entrano in rapporto occlusale con l arcata antagonista (Fig. 3). Il calore sviluppato dalla polimerizzazione è stato controllato raffreddando con fisiologica fredda. A polimerizzazione completata, le viti delle cappe sono state allentate e la base in resina unita alle cappe è stata inviata al laboratorio odontotecnico come impronta di posizione degli impianti. Sui pilastri Octa abutment si sono avvitate le cappette di protezione e quindi si è eseguita la sutura del lembo (Vicryl Rapid 4-0 ETHICON; Johnson & Johnson, Bruxells, Belgio). Il paziente è stato quindi messo a riposo con ghiaccio e analgesico nell attesa della consegna del provvisorio. PROCEDURA DI LABORATORIO In laboratorio, si sono fissati gli analoghi alle cappe di titanio presenti nell impronta di posizione appena rilevata in fase chirurgica. Quindi l insieme costituito da analoghi, cappe di titanio e base in resina è stato posizionato e bloccato con del gesso all interno del modello precedentemente scaricato in corrispondenza degli impianti (Fig. 4). È importante ricordare che si tratta sempre dello stesso modello di partenza utilizzato per il montaggio diagnostico e per realizzare la base in resina. La base in resina è stata eliminata e si sono fresate le cappe al parallelometro (Fresart; Artiglio, Parma) con un angolo di 6 (Fig. 5). Le cappe sono state isolate con della cera per mantenere lo spazio necessario per il cemento utilizzato nella fase dell incollaggio (Fig. 6). Si è quindi proceduto alla modellazione della travata utilizzando fibre di vetro e composito fotopolimerizzabile (Estenia eg fiber, Kuraray Europe GmbH Frankfurt/Main, Germania) e si è verificata la sua inserzione passiva attorno alle cappe (Fig. 7). La mascherina in silicone precedentemente descritta è stata usata in queste 15

4 2 Longoni_ :47 Pagina 16 fasi per controllare il volume di lavoro ottenendo un adeguata modellazione della travata e un corretto posizionamento dei denti. Si è quindi proceduto a completare il provvisorio con i denti in resina (Vitapan, Vita Zahnfabrrik H. Rauter Gmbh & Co KG, Bad sackingen, Germania) e la riproduzione dei tessuti molli in resina (PalaXpress; Heraeus Kulzer GmbH & Co. KG, Hanau, Germania) (Fig. 8). Infine, per il trasferimento della posizione delle cappe parallellizzate dal modello alla bocca del paziente si è realizzata una dima in resina (Pikuplast; Bredent, Senden, Germania) (Fig. 9). Le cappe in titanio sono state quindi sabbiate e irruvidite realizzando dei solchi sulla loro superficie. In conclusione, si è così ottenuta la travata con i denti in resina irrigidita dalle fibre di vetro pronta per essere incollata intraoralmente alle cappe in titanio fresate (Figg. 10, 11). CONSEGNA DELLA PROTESI Rimosse le protezioni dei pilastri Octa abutment, si sono trasferite e avvitate le cappe in titanio dal modello alla bocca del paziente utilizzan- Fig. 5 Le cappe in titanio sono state fresate al parallelometro con un angolo di 6. Fig. 6 Particolare della modellazione della travata in fibra di vetro e composito: le cappe in titanio fresate sono state isolate con della cera per mantenere lo spazio per il cemento della fase di incollaggio intraorale. Fig. 7 La travata in fibra di vetro e composito ultimata. Fig. 8 La travata in fibra di vetro viene completata con i denti e la resina rosa. Fig. 9 Dime per il trasferimento delle cappe in titanio dal modello alla bocca del paziente. Fig. 10 Le cappe in titanio sono state sabbiate ed irruvidite per poi procedere alla fase di incollaggio intraorale. 16

5 2 Longoni_ :47 Pagina 17 do la dima in resina precedentemente descritta mento del cemento (5-6 minuti) si sono allenta- (Fig. 12). Si è controllata la passività della protesi te le viti e il full-arch è stato inviato in laboratorio sulle cappe e si è proceduto con l incollaggio: le per la rifinitura e lucidatura finali (Fig. 15). In par- viti delle cappe sono state protette con dei pellet ticolare, utilizzando del composito fluido si sono di cotone (Fig. 13) e si è incollato il full-arch prov- colmati tutti i gap residui tra le cappe e la trava- visorio alle cappe in titanio con un cemento resi- ta. Si sono quindi strette le viti di serraggio e si è noso (Nimetic Cem 3M, Espe, Seefeld, Germania). eseguita un ortopantomografia. Si è controllata Quando il cemento è diventato plastico gli eccessi l occlusione e i fori di accesso delle viti sono stati e i pellet di cotone sono stati rimossi con un cuc- protetti con pellet di cotone e materiale da re- chiaio escavatore per dentina: in questo modo si stauro temporaneo fotopolimerizzabile (Fermit sono evitati accumuli di materiale sulle viti di fis- N; Ivoclar vivadent Gmbh, Bolzano) (Fig. 16). Il pa- saggio delle cappe (Fig. 14). Completato l induri- ziente è stato dimesso con la terapia farmacolo- Fig. 11 Particolare della travata protesica provvisoria pronta per l incollaggio intraorale. Fig. 12 Le cappe in titanio sono state trasferite dal modello alla bocca del paziente utilizzando le dime in resina. Fig. 13 Le viti delle cappe in titanio sono state protette con dei pellet di cotone. Fig. 14 La travata provvisoria è stata incollata intraoralmente alle cappe in titanio con un cemento resinoso (Nimetic Cem 3M, Espe, Seefeld, Germania): quando il cemento è diventato plastico gli eccessi e i pellet di cotone sono stati rimossi con un cucchiaio escavatore per dentina. Fig. 15 Completato l indurimento del cemento (5-6 minuti) si sono allentate le viti ed il full-arch è stato inviato in laboratorio per la rifinitura e lucidatura finali. Fig. 16 Consegna del full-arch provvisorio a carico immediato. 17

6 2 Longoni_ :47 Pagina 18 Fig. 17 Controllo del full-arch definitivo a 21 mesi dal carico. Fig. 18 Ortopantomografia di controllo del full-arch definitivo a 21 mesi dal carico. gica (antibiotico e infiammatorio) e le istruzioni postoperatorie. È stata prescritta una dieta liquida e fredda per i primi 2 giorni e liquida fino a 10 giorni dal carico. Dopo 10 giorni si sono rimosse le suture e si sono controllate l integrità del provvisorio e l occlusione. La dieta è stata modificata prescrivendo cibi soffici e non resilienti. Le visite di follow-up sono state eseguite a 30 e a 60 giorni dal carico: a 60 giorni nella dieta sono stati introdotti cibi resilienti. A 90 giorni dal carico si è eseguita un ortopantomografia, e si sono iniziati i passaggi clinici e di laboratorio per la realizzazione del fullarch definitivo (Figg. 17, 18). RISULTATI Questa procedura è stata utilizzata in 5 pazienti e sono stati inseriti 30 impianti. Il periodo di follow-up varia da 20 a 24 mesi (media = 22,3), a ora nessun impianto è stato perso e quindi la sopravvivenza è del 100%. Il comportamento clinico del provvisorio nei 90 giorni successivi al carico immediato si è rivelato sovrapponibile ai provvisori composti da una struttura metallica. Non si sono evidenziate fratture o distacchi di materiale e non si sono avuti allentamenti delle viti di connessione. Tutte le protesi definitive sono in situ e i pazienti sono soddisfatti sia a livello funzionale che a livello estetico. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Il carico immediato di protesi fisse mandibolari del tipo full-arch viene oggi considerato una procedura affidabile e riproducibile 13. Il carico prematuro non è responsabile della formazione di tessuto fibroso attorno agli impianti, ma la vera causa è un eccessiva quantità di micromovimento all interfaccia osso-impianto durante il periodo di guarigione 15,16. Il range critico di micromovimento tollerato si trova tra i 50 e i 150 μm. Per rimanere all interno di questa finestra si deve tener conto di diversi fattori e rispettare alcune regole. 1. Superficie implantare. L utilizzo di impianti non lisci a superficie modificata determina un aumento della superificie di ancoraggio per la fibrina del coagulo durante il processo di guarigione che ne risulta migliorato e accelerato Numero, lunghezza, diametro e distribuzione degli impianti. In tutti i casi si sono inseriti 6 impianti a livello mandibolare. La maggior parte degli studi suggeriscono che gli impianti devono essere di lunghezza a 10 mm 13 : in questi casi clinici sono stati utilizzati impianti impianti Megagen Ez Plus (Megagen Co,Ltd, Sod Korea) (min Ø 4,0 mm e lunghezza min 10 mm max 13 mm). La distanza minima tra due impianti adiacenti è stata mantenuta di almeno 3 mm di tessuto osseo: in questo modo si è garantito il trofismo dei tessuti evitando la minaccia dell ischemia. 3. Qualità e quantità dell osso. La qualità ossea è fondamentale ed è controindicato inserire impianti a carico immediato in osso di tipo 3 e 4. In questi casi clinici gli impianti sono stati sempre inseriti in osso di tipo 1 e Tecnica chirurgica, design implantare e stabilità primaria. La stabilità primaria è stata garantita da una tecnica chirurgica precisa, dalla morfologia implantare e dal controllo del torque di inserzione e della RFA. In particolare il torque d inserzione era compreso 18

7 2 Longoni_ :47 Pagina 19 tra 30 e 35 Ncm. La stabilità primaria è stata controllata clinicamente e con la Resonance Frequency Analysis (Osstell Integration Diagnostics Ltd, Göteborg, Svezia): i valori di ISQ erano Rigidità, fit e passività della protesi. L unione protesica degli impianti a carico immediato sicuramente contribuisce alla riduzione dei micromovimenti 1,3,13. Molti Autori propongono di utilizzare strutture metalliche per solidarizzare tra loro gli impianti, determinando così la dilatazione dei tempi di laboratorio. L utilizzo delle fibre di vetro e composito fotopolimerizzabile ha permesso la semplice e veloce modellazione della travata protesica provvisoria eliminando la fase della fusione. Si è quindi abbinata la tecnica dell incollaggio intraorale per ottenere la passività della protesi sugli impianti con la riduzione delle possibili tensioni legate alla fotopolimerizzazione della travata Il fit ottimale del full-arch provvisorio sulla spalla degli impianti è stato garantito dall utilizzo delle cappe in titanio prodotte dall industria. La presenza delle cappe in titanio, ha permesso di non avere problemi relativi al serraggio delle viti di fissaggio. Inoltre, l elevata resistenza alla flessione e alla frattura dei materiali impiegati ha permesso la progettazione e realizzazione di provvisori con volumi e ingombri contenuti paragonabili alle protesi tradizionali con armatura metallica, evitando così disagi alla funzione per il paziente. BIBLIOGRAFIA 1. Ledermann P. Bar-prosthetic management of the edentulous mandible by means of plasma-coated implatation with titanium screws. Dtsch Zahnarztl Z 1979;34: Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE. 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