Studio ATA-AF - Scheda Basale (Da compilare alla dimissione/fine visita ambulatoriale)

Transcript

1 Studio ATA-AF - Scheda Basale (Da compilare alla dimissione/fine visita ambulatoriale) Ospedale/Reparto Città Codice Ospedale e Reparto In fondo alla scheda sono riportati gli help (H) che si trovano all interno del programma Codice paziente Iniziali Cognome e Nome (H1) Sesso M F Data di nascita Data di dimissione/visita Ricovero urgente Ricovero programmato Ricovero in DH Visita ambulatoriale Se visita ambulatoriale (H2): TAO Aritmie Altro Dimesso a: domicilio altro reparto stesso ospedale altro ospedale RSA DIAGNOSI DI AMMISSIONE FA Flutter atriale Altro: Cardioversione/terapia ablativa Procedure cardiovascolari: Cateterismo/angiografia Impianto PM: Biventricolare Impianto ICD: Biventricolare Scompenso cardiaco Ictus/TIA Emorragia Altro CV, specificare Patologia polmonare Patologia gastrointestinale Neoplasia, specificare Altro non CV, specificare DATI DEL PAZIENTE (alla dimissione) Altezza (cm) Peso (kg) PAS/PAD (mmhg) / Vive solo Vive in famiglia Vive in struttura protetta No assistenza Assistenza parziale Assistenza 24h Allettato Frequenti cadute Deficit cognitivo Demenza Deficit visivo DIAGNOSI FA (H3-H3 bis) ECG qualificante per FA durante visita/ricovero no si, se SI: Data Frequenza ventricolare media (bpm) Se NO: FA documentata da lettera di dimissione in data FA documentata da referto di visita o pregresso ECG in data FA permanente, Data inizio non nota se non nota,data diagnosi FA persistente, Data inizio non nota se non nota, data diagnosi FA parossistica, 1 episodio no si non noto data ultimo episodio Altro/Non definibile, Versione del

2 N. episodi di FA nell ultimo Pregressa Cardioversione (elettrica e/o farmacologica) no si non noto Pregresso trattamento ablativo no si non noto DATI ANAMNESTICI Scompenso cardiaco e/o Frazione di eiezione <40% (H4) no si Diabete mellito (H5) no si (se SI: tipo1 tipo 2) Ipertensione arteriosa (H6) no si Pregresso TIA (H7) no si Storia di ictus (H8) no si, se SI, tipo ultimo evento: 1. ischemico 2. emorragico 3. non noto CHADS Score (calcolo automatico) Storia (documentata) di cardiopatia ischemica (H9) no si se SI, IMA Angina pectoris PTCA/CABG Coronarografia positiva Stress test positivo Cardiopatia valvolare (H10) no si, se SI: Prolasso mitralico Stenosi mitralica Insufficienza mitralica Stenosi aortica Altra valvulopatia Protesi valvolare: meccanica biologica Cardiomiopatia dilatativa Cardiopatia ipertensiva Cardiomiopatia ipertrofica Altra cardiopatia Fibrillazione isolata (H11) no si no si no si no si, se SI specificare no si PROFILO DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE 1. Fumo (H12) no si ex (>1 ) 2. Ipercolesterolemia (H13) no si 3. Abuso di alcool (H14) no si 4. PM no si se SI, biventricolare no si 5. ICD no si se SI, biventricolare no si 6. Storia di embolia periferica (H15) no si 7. Storia di embolia polmonare no si PATOLOGIE CONCOMITANTI 1. Nessuna no si 2. Ipertiroidismo (H16) no si 3. Ipotiroidismo (H17) no si 4. Pregresse emorragie (H18) no si, se si, life threatening maggiori minori 5. Vasculopatia periferica (H19) no si 6. Insufficienza renale cronica (H20) no si 7. BPCO no si 8. Sindrome apnee ostruttive no si 9. Anemia no si 10. Neoplasia maligna no si se SI, specificare 11. Altro no si se SI, specificare Versione del

3 FATTORI PRECIPITANTI 1. Nessuno no si 2. Tireotossicosi no si 3. Infezione polmonare no si 4. Pericardite acuta no si 5. Altro no si se se, specificare ECOCARDIOGRAMMA (facoltativo) (H21) Transtoracico Data esame Transesofageo (se indicati entrambi indicare il Transesofageo) Diametro atrio sinistro (mm) Area atrio sinistro >20 cmq no si Rilievo di trombosi atriale sinistra Bassa velocità di flusso auricola sinistra Placche aortiche complicate Calcificazione anulus mitralico Area atrio destro >20 cmq no si no si no si no si no si Spessore telediastolico parete posteriore (mm) Diametro ventricolo sinistro: telesistolico (mm) Volume ventricolo sinistro: telesistolico (ml) Frazione di eiezione (%) Pattern diastolico: non rilevato pseudonormale (E/A =1) alterato rilasciamento no si Spessore telediastolico setto (mm) telediastolico (mm) telediastolico (ml) ELETTROCARDIOGRAMMA Dimissione/Fine visita (12 derivazioni) (H22) Ritmo: sinusale FA/Flutter Ritmo da PM Ritmo da PM in presenza di FA FC (bpm) Intervallo P-R (msec) Durata QRS (msec) Blocco di branca: Sinistro Destro Onde Q patologiche Alterazioni ST-T: ischemiche aspecifiche secondarie (IVS-BBS) Altro, specificare ESAMI DI LABORATORIO (facoltativo) (H23)** Data Emoglobina (g/dl), Creatinina (mg/dl), Potassio meq/l, Azotemia (mg/dl) Glicemia (mg/dl) VES (mm/h) TSH: mu/l microu/ml, range di normalità, min, max ** è possibile riportare anche una singola voce Versione del

4 PROCEDURE EFFETTUATE(durante il ricovero/visita) (H24) 1. Studio elettrofisiologico no si 2. Coronarografia no si 3. Eco-stress/scintigrafia no si 4. Test da sforzo no si 5. ECG Holter no si 6. Nessuna no si 7. Altra procedura no si STRATEGIA TERAPEUTICA Controllo del Ritmo non noto no si, se SI: Cardioversione elettrica: effettuata programmata no Se effettuata, tipo di CVE Transtoracica Transesofagea Interna N. di shock erogati Cardioversione farmacologica effettuata programmata no Se effettuata, con: Amiodarone os i.v. Propafenone os i.v. Flecainide os i.v. Chinidina os i.v. Sotalolo os i.v. Altro os i.v. Ablazione AV + impianto PM effettuata programmata no Ablazione Flutter atriale effettuata programmata no Ablazione FA effettuata programmata no Ripristino del ritmo non noto no si INR prima della cardioversione, non disponibile Controllo della frequenza non noto no si, se SI: Farmaco utilizzato Amiodarone Betabloccanti Digitale Verapamil/Diltiazem Altro, specificare Ripristino spontaneo del ritmo? non noto no si COMPLICANZE ED EVENTI DURANTE IL RICOVERO (SOLO PER PZ RICOVERATI) () Nessuna Ictus emorragico Ictus non emorragico TIA Embolia periferica Scompenso cardiaco Infarto Miocardico Embolia polmonare Emorragia: life threatening maggiore minore Ricorrenza di Fibrillazione atriale Altro Versione del

5 TRATTAMENTO ANTI-TROMBOTICO Ingresso/Inizio visita Dimissione/Fine visita Nessuna terapia Anticoagulanti orali (H26) Se barrato INR, Se barrato INR, Altri antitrombotici ASA Indobufene Clopidogrel Ticlopidina Eparina bpm Fondaparinux Altro ( mg/die) Versione del ( mg/die) MOTIVI DI NON PRESCRIZIONE DI ANTICOAGULANTI ORALI Non indicazione Controindicazione: Ipersensibilità al farmaco Gravidanza Discrasia ematica Intervento chirurgico recente/programmato Presenza di ulcere/sanguinamento in atto Procedure che possono produrre sanguinamento Pazienti anziani senza adeguato supporto/alcolismo/psicosi Presenza di aneurismi Trasferimento ad altro Ospedale/Reparto Altro, specificare Altro, specificare ALTRO TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Ingresso/Inizio visita Dimissione/Fine visita Nessuna terapia Amiodarone Propafenone Disopiramide Flecainide Chinidina Sotalolo Digitale Altro antiaritmico Specificare ACE-inibitori Betabloccanti Sartani Diuretici Antialdosteronici Statine Ipoglicemizzanti orali Insulina Beta agonisti Tireostatici

6 Variabile Help Testo associato H1 Iniziali Cognome e Nome Iniziali: Inserire nell'ordine l'iniziale del cognome e del nome. Nel caso di cognome doppio indicare le due iniziali del cognome e la prima iniziale del nome (es. Del Prete Luca --> DPL) H2 Tipo di ambulatorio Segnalare TAO se l ambulatorio è dedicato esclusivamente al controllo dei pazienti in trattamento anticoagulante orale o ARITMIE se l ambulatorio è dedicato esclusivamente al controllo dei pazienti con aritmia. In tutti gli altri casi (diabetologia, reumatologia pneumologia, ambulatori cardiologici o di medicina interni generali segnalare ALTRO. H3 Diagnosi di FA ECG qualificante per FA,deve essere SI se: il paziente ha avuto l episodio di FA durante il ricovero/visita (anche se al momento della dimissione non è più in FA) il paziente ha un FA permanente e quindi il rilievo dell aritmia viene fatto durante il ricovero/visita Se SI: Indicare la data del primo tracciato eseguito durante il ricovero/ visita che ha identificato la presenza dell aritmia. Se NO: Nel caso in cui il paziente non sia in fibrillazione atriale al momento dell osservazione ma abbia avuto almeno un episodio di FA durante i 12 mesi precedenti indicare la data dell ultimo episodio documentato da lettera di dimissione, referto di visita o ECG. Tale data deve essere compresa nei 12 mesi precedenti l arruolamento cioè il momento della dimissione del paziente. Primo episodio di FA: L episodio in corso (o precedentemente diagnosticato) è l unico episodio rilevato nel paziente Parossistica: Episodi ricorrenti di FA della durata inferiore a 7 giorni e che terminano spontaneamente Persistente: Episodio di FA della durata superiore a 7 giorni e che non si interrompe spontaneamente ma solo con interventi terapeutici H3 bis Definizione di FA Permanente: Forma che perdura per lungo tempo o continua nella quale o non sono stati eseguiti tentativi di cardioversione o questi ultimi non h avuto successo per mancato ripristino del ritmo o per immediata recidiva dell aritmia Altro/non definibile: Questa definizione deve essere selezionata solo nel caso in cui il paziente si trovi in FA al momento del ricovero o visita ma non sia nota la data di insorgenza e la data di diagnosi non permetta di definirla come parossistica o persistente. Storia precedente di scompenso cardiaco documentato o sintomi e/o segni H4 Scompenso cardiaco e/o frazione di di scompenso cardiaco riferiti dal paziente. Frazione di eiezione <40% eiezione <40% rilevata prima dell attuale ricovero con metodica eco, RMN, scintigrafica, angiografica. H5 Diabete mellito Precedente riscontro di livelli di glicemia a digiuno >126 mg/dl in almeno 2 occasioni o trattamento con ipoglicemizzanti orali o insulina H6 Ipertensione Precedente riscontro di valori di pressione sistolica >140 o diastolica > 90 in almeno 2 occasioni o trattamento in corso con antiipertensivi H7 Pregresso TIA Storia documentata di TIA H8 Storia di Ictus Storia documentata di pregresso ictus IMA:IMA documentato, precedente il ricovero attuale. Angina: Storia di angina (sintomi riferiti dal paziente e/o documentazione medica). PTCA/CABG: PTCA o CABG precedenti l attuale ricovero Coronarografia positiva:malattia coronarica angiograficamente H9 Storia (documentata) di cardiopatia documentata (con almeno una stenosi > 50% in un ramo coronarico ischemica maggiore, incluse le diramazioni di prim ordine o maggiori) precedente all attuale ricovero oppure CT SCAN positiva:stenosi > 50% in un ramo coronarico maggiore. Stress test positivo: Positività del test ergometrico (cicloergometro, treadmill), eco stress (dobutamina, dipiridamolo, adenosina), scintigrafia di perfusione. H10 Cardiopatia valvolare Presenza di rigurgito o gradiente valvolare emodinamicamente significativi e/o sintomi correlati H11 Fibrillazione atriale isolata Fibrillazione atriale in soggetti di età < 60 anni senza segni clinici o ecocardiografici di malattie cardiache e/o polmonari compresa l ipertensione arteriosa Versione del

7 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 Fumo Ipercolesterolemia Abuso di alcool Embolia sistemica Ipertiroidismo Ipotiroidismo Emorragie maggiori Fumatore attuale: fumo di sigaretta in corso o cessato entro un dal ricovero attuale Ex-fumatore: la cessazione del fumo di sigaretta deve risalire ad oltre un dall attuale ricovero Non fumatore: mai fumato sigarette Colesterolemia totale >200 mg/dl o colesterolo LDL > 160 mg/dl o trattamento farmacologico ipocolesterolemizzante Dose giornaliera di alcool assunto > 40 gr nelle donne (corrispondente a circa 300 cc di vino, 500 cc di birra, 25 cc di superalcoolico) e 60 gr negli uomini (corrispondente a circa 400 cc di vino, 750 cc di birra, 37 cc di superalcoolico). Storia di occlusione vascolare acuta in sede periferica cioè embolia in sede diversa da cervello, cuore, e polmone Segni e sintomi di ipertiroidismo e livelli anomali di TSH trattamento con tireostatici (tapazole) Segni e sintomi di ipotiroidismo e livelli anomali di TSH o trattamento con levotiroxina o altri sostitutivi Life threatening: Emorragie con una riduzione di emoglobina di almeno 5 g/dl o richiedenti la trasfusione di almeno 4 unità di sangue o trattamento con inotropi o trattamento chirurgico Emorragie maggiori:emorragie con riduzione dei livelli di emoglobina di almeno 2 g/dl, trasfusione di almeno 2 unità di sangue o emorragie sintomatiche in organi o aree critiche (retro peritoneale, oculare) H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 Emorragie minori Vasculopatia periferica Insufficienza renale cronica Ecocardiogramma ECG Esami di Laboratorio Procedure effettuate Complicanze Ictus emorragico/non emorragico TIA Scompenso cardiaco Versione del Tutti i sanguinamenti che non rientrano nella definizione di life threatening o emorragia maggiore Presenza di una delle seguenti situazioni: Claudicatio intermittens Pregresso intervento chirurgico o PTCA sull aorta addominale Pregresso intervento chirurgico o PTCA agli arti inferiori Pregressa chirurgia vascolare toracica o addominale Pregresso rilievo di trombosi arteriosa Storia documentata di insufficienza renale cronica, trapianto renale o creatinina >=2 mg/dl o/egfr =< 60 Inserire i dati relativi all esame più recente. I dati possono essere inseriti se è presente almeno una delle seguenti voci: Diametro dell atrio sinistro Rilievo di trombosi atriale sinistra Frazione di eiezione Inserire l ECG effettuato alla dimissione In caso di paziente con FA e ritmo ventricolare guidato da PM segnalare FA+ritmo da PM Inserire i dati relativi agli esami più recenti. In caso di inserimento del valore di TSH devono essere inseriti anche l unità di misura ed i range di normalità per il laboratorio in questione Devono essere inserite tutte le procedure strumentali eseguite per la gestione del paziente nel corso del ricovero/visita Accidente cerebrovascolare con perdita delle funzioni neurologiche causato da un evento ischemico o emorragico con sintomatologia residua perdurante oltre le 24 ore dall esordio o morte In caso di emorragia subaracnoidea possono essere assenti segni neurologici focali. In caso di trasformazione emorragica di un ictus ischemico segnalare ictus non emorragico Deficit focale neurologico o monoculare con associati sintomi della durata inferiore alle 24 ore e di probabile origine occlusiva vascolare (embolica o trombotica) Comparsa di dispnea da sforzo o a riposo, comparsa di edemi declivi o segni (congestione polmonare all RX torace) di insufficienza cardiaca con necessità di utilizzo di diuretici o di inotropi (dobutamina, dopamina, levosimendan) e/o vasodilatatori

8 H26 Emorragie maggiori Emorragie minori Infarto miocardico Embolia sistemica Trattamento anticoagulante orale Life threatening: Emorragie con una riduzione di emoglobina di almeno 5 g/dl o richiedenti la trasfusione di almeno 4 unità di sangue o trattamento con inotropi o trattamento chirurgico Emorragie maggiori: Emorragie con riduzione dei livelli di emoglobina di almeno 2 g/dl, trasfusione di almeno 2 unità di sangue o emorragie sintomatiche in organi o aree critiche (retro peritoneale, oculare) Tutti i sanguinamenti che non rientrano nella definizione di life threatening o emorragia maggiore Rilievo di incremento e successiva riduzione dei marcatori biochimici (preferibilmente troponina) con almeno un valore > 99 percentile del limite di riferimento associato ad almeno una delle seguenti situazioni: Sintomi di ischemia miocardica Variazioni ECG indicative di ischemia ([sopraslivellamento ST = sopraslivellamento ST in due derivazioni contigue: 0.2 mv nell uomo o 0.15 mv nella donna in V 2 V 3 e/o 0.1 mv in altre derivazioni. Sottoslivellamento ST e modifiche dell onda T = sottoslivellamento orizzontale o discendente 0.05 mv in due derivazioni contigue e/o inversione dell onda T 0.1 mv in due derivazioni contigue con prevalenza dell onda R o rapport S/R >1]. Comparsa di onde Q patologiche nel tracciato ECG Riscontro mediante test di imaging di perdita di miocardio vitale o di alterazioni della cinetica regionale. Embolia periferica cioè embolia in sede diversa da cervello, cuore, e polmone INR: nel caso di visita ambulatoriale riportare lo stesso valore di INR per inizio visita e fine visita Versione del