Riattacco & build-up di incisivi centrali superiori fratturati

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1 Riattacco & build-up di incisivi centrali superiori fratturati Autore_Irfan Ahmad, Gran Bretagna Fig. 1 Fig. 1_Immagine dento-facciale che mostra il trattamento immediato dei due centrali superiori dopo incidente sportivo. _Abstract Questo articolo presenta una caso che illustra la riparazione di due incisivi centrali superiori a seguito di trauma dentale acuto. Un giovane paziente di 10 anni si presenta con frattura degli incisivi centrali superiori a seguito di trauma sportivo. Il trattamento iniziale è consistito nel riattacco di un frammento dell incisivo centrale di destra, mentre per l incisivo di sinistra è stato eseguito un build-up in composito. Dopo un periodo transitorio per valutare lo stato endodontico dei due elementi, si è optato per una soluzione più permanente, con un estetica superiore. Si è quindi eseguito il riattacco del frammento fratturato dell incisivo di destra al substrato dentale residuo e la ricostruzione coronale in composito, guidata da una ceratura diagnostica e mascherina in silicone per replicare la morfologia del frammento dentale perso dell incisivo centrale di sinistra. _Introduzione La prevalenza di trauma dentale acuto dei denti anteriori è un evento comune in pazienti di età inferiore ai 12 anni (1). I denti maggiormente soggetti a frattura sono gli incisivi superiori, con il coinvolgimento solo di smalto, smalto e dentina o, in casi estremi, esposizione della polpa, molto spesso senza fratture radicolari. A differenza di perdita dentale relativamente lenta dovuta a carie o usura del dente, il trauma dentale acuto è una perdita immediata, spesso dolorosa, del substrato dentale naturale. Inoltre, il coinvolgimento della polpa complica il trattamento iniziale a lun- 12

2 Fig. 2 Fig. 3 go termine, mettendo a rischio i denti interessati, con necessità di un periodo di monitoraggio. La strategia di trattamento sequenziale in caso di trauma dentale acuto prevede il restauro del dente, seguito dalla funzione e, infine, dall ottenimento di un estetica accettabile (la triade HFA) (2). Le attuali tecniche adesive dirette e i compositi permettono la replica della morfologia dentale, nonché delle proprietà meccaniche e ottiche (colore, traslucenza, opalescenza, fluorescenza). Il vantaggio di un approccio diretto è la minima invasività che non richiede un ulteriore rimozione di substrato dentale; si tratta comunque di una tecnica impegnativa che deve essere eseguita con pazienza e meticolosità. _Caso clinico A seguito di un incidente sportivo, un giovane paziente di 10 anni ha subito un trauma dentale acuto a carico degli incisivi centrali superiori. Il frammento fratturato dell incisivo centrale sinistro è andato perso, mentre è stato possibile recuperare quello del centrale di destra. A seguito dell incidente, il paziente si è presentato al Pronto Soccorso di un ospedale locale dove è stata verifica l inoculazione di tetano e dove si è utilizzato del composito per riattaccare il frammento dell incisivo centrale di destra e si è eseguito il build-up dell incisivo centrale di sinistra (Figg. 1-3). Qualche settimana dopo, il paziente si è presentato presso lo studio dell autore lamentando una scarsa estetica e un dolore a livello del solco vestibolare sopra all incisivo centrale di sinistra. L esame intraorale ha permesso di rilevare contorni non congrui delle otturazioni in composito, con colore e texture non corretti. Inoltre, l igiene orale del paziente risultava insoddisfacente, con estesi depositi di placca e tartaro, con conseguente gengivite acuta. Il centrale di sinistra era sensibile a una lieve percussione e allo stimolo caldo/freddo. Le radiografie mostravano difetti sostanziali tra l otturazione in composito e la sostanza dentale residua che permettevano l ingresso di patogeni orali (Fig. 4). Il legamento parodontale era intatto, non erano evidenti fratture radicolari e si evidenziava un aspetto dell osso corticale tipicamente solido, con trauma dentale acuto. _Terapia iniziale Prima di prendere in considerazione il trattamento definitivo, gli elementi che richiedono una prima attenzione sono il legamento parodontale e lo stato endodontico. La valutazione dello stato endodontico dopo un trauma acuto è essenziale ai fini della pianificazione del trattamento. Dopo un incidente, il paziente è sotto stress, ansioso e mentalmente traumatizzato. Inoltre, lo shock del trauma fisico spesso porta a un anestesia transitoria o parestesia delle fibre nervose pulpari. Per questi motivi, la valutazione della vitalità pulpare mediante stimoli elettrici o termici, che sono molto soggettivi, porta a risultati non affidabili. Inoltre, spesso si ottiene un falso negativo in caso di elementi traumatizzati dovuto a una parestesia provvisoria delle fibre nervose. Al contrario, si può verificare una falso positivo Fig. 4 Fig. 2_Stato pre-operatorio che mostra estesi depositi di placca, gengivite acuta, riattacco del frammento coronale sull incisivo centrale di destra e un build-up in composito difettoso sull incisivo centrale di sinistra. Fig. 3_Immagine preoperatoria incisale che mostra il frammento coronale riattaccato sull incisivo centrale di destra, e un build-up in composito sovracontornato sull incisivo centrale di sinistra. Fig. 4_Radiografia periapicale che mostra ampi difetti tra le otturazioni in composito e il substrato dentale residuo, con ampia camera pulpare e apici aperti e immaturi. 13

3 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Figg. 5-7_Immagini post ablazione e lucidatura che mostrano un miglioramento della salute gengivale e l eliminazione del build-up in composito difettoso sull incisivo centrale di sinistra. Si noti l effetto chiaramente visibile del mamellone di dentina, i bordi incisali del frammenti riattaccato sull incisivo centrale di destra. Fig. 8_Immagine dento-facciale con scala colori Vita Classic. Fig. 9_Immagine dento-facciale con scala colori Vita 3-D. in caso di necrosi del tessuto vascolare pulpare che abbia lasciato fibre nervose vitali, che sono più resilienti. Questo può ritardare la diagnosi e il trattamento del dente, portando spesso a riassorbimento radicolare. Un metodo oggettivo e affidabile per la determinazione della vitalità pulpare è la pulsossimetria (3). La pulsossimetria misura i livelli di saturazione di ossigeno nel sangue o circolazione all interno della polpa. Il pulsossimetro è composto da LED di due lunghezze d onda (luce rossa nm e luce infrarossa nm) e da un recettore per la registrazione dello spettro di assorbimento dell emoglobina ossigenata e deossigenata nella polpa dentale. Un computer calcola le percentuali dei livelli di saturazione d ossigeno, che sono di circa dal 75% all 80% per i denti vitali, rispetto ai valori delle dita o dei lobi che sono del 98%. I livelli di saturazione di ossigeno nel dente sono inferiori rispetto a quelli dei tessuti molli del corpo a causa della dentina e dello smalto che disperdono la luce LED. In questo paziente, la lettura è stata 78%, indicando la presenza di un adeguata vascolarità per l eventuale rigenerazione della polpa, rendendo non necessaria la terapia canalare. Per risolvere la gengivite acuta, i denti sono stati sottoposti ad ablazione e lucidatura e al paziente sono state consigliate procedure di igiene orale domiciliare. La rilevazione delle impronte per la ceratura diagnostica è stata rimandata fino al miglioramento della salute gengivale. _Ceratura diagnostica e mascherina in silicone Nel corso dell appuntamento successivo, una settimana dopo, la gengivite si era risolta, ma il build-up in composito sull incisivo centrale di sinistra si era staccato dal substrato dentale residuo (Figg. 5-7). Si noti l effetto chiaramente visibile del mamellone di dentina, i bordi incisali del frammento riattaccato sull incisivo centrale di destra. Al fine di prevenire la sensibilità e l invasione batterica, la dentina esposta dell incisivo centrale di sinistra è stata mordenzata con acido fosforico al 37% per 20 secondi, e immediatamente sigillata con un adesivo dentinale (OptiBond Solo Plus, Kerr Corp., USA). Dopo la profilassi e le istruzioni di igiene orale, la condizione gengivale era migliorata ed è stato quindi possibile rilevare l impronta superiore e inferiore con un materiale preciso, morbido e privo di distorsioni (AlgiNot FS, Kerr Corp., USA). Per l analisi del colore, le foto di riferimento sono state eseguite con scale colori Vita Classic e Vita 3-D (Vita, Germania) (Figg. 8, 9). Le impronte sono state colate con gesso duro per la ceratura diagnostica. È stato chiesto al paziente di portare delle foto dei denti prima dell incidente (Fig. 10), che costituiscono una guida preziosa per la valutazione dell anatomia dentale e un aiuto per il tecnico nella fase di ceratura. Il paziente mostrava un pronunciato 14

4 overjet di 7 mm, che ovviamente poneva gli incisivi centrali in situazione precaria e fortemente soggetti a danno traumatico (Fig. 11). In laboratorio, i modelli pre-operatori degli incisivi fratturati sono stati cerati con la morfologia frontale e palatale appropriata (Figg ). È stata realizzata una mascherina con silicone per addizione, e sezionata nel bordo incisale (4), assicurandosi che sia presente una prominenza incisale per supportare il build-up in composito intra-orale (Figg. 18, 19). _Build-up in composito sull incisivo centrale di sinistra Scelta del composito I due criteri di base per la scelta di un materiale composito adatto al restauro sono il soddisfacimento dei requisiti di funzionalità (resilienza, proprietà meccaniche e termiche) ed estetica (replica di smalto e dentina e caratteristiche quali traslucenza, opalescenza, fluorescenza). In questo caso è stato scelto il nuovo Herculite XRV Ultra (Kerr Corp., USA) per le sue caratteristiche ottiche e meccaniche superiori. Herculite XRV Ultra è un composito nanoibrido, aggiornato rispetto al predecessore Herculite XRV, introdotto più di vent anni fa. La caratteristica principale dei nano-compositi è la dimensione molto piccola delle particelle di riempitivo, nm (nanometri), più piccole dei microibridi. La dimensione ridotta delle particelle di riempitivo conferisce un estetica superiore, permettendo un eccellente brillantezza di superficie dopo la lucidatura, nonché importanti proprietà ottiche quali l opalescenza e la fluorescenza (5). Inoltre, Herculite XRV Ultra offre valori positivi di resistenza all usura, resistenza alla compressione, alla frattura e alla flessione (6) con buone caratteristiche di adattabilità, modellabilità e tissotropia. Inoltre, è disponibile in un ampia gamma di colori smalto, dentina e incisale per l applicazione a incrementi o a stratificazione. Queste tecniche vengono comunemente utilizzate per ridurre gli stress da polimerizzazione diminuendo il fattore C (7) e per simulare le caratterizzazioni e sfumature dei denti naturali, come gli aloni incisali, i mamelloni e le traslucenze (8). Tecnica clinica Dopo due settimane, i sintomi associati al centrale di sinistra (sensibilità e gonfiore vestibolare) erano diminuiti e non vi era risposta a seguito di lieve percussione. Come per l analisi del colore preoperatoria eseguita in precedenza con le scale colori per assicurare una precisa corrispondenza del colore, sono state applicate delle piccole palline di Herculite XRV Ultra nelle tinte Incisal, Enamel A1, e Dentine A2 direttamente sul dente e fotopolimerizzate (Fig. 20). Questo metodo permette Fig. 10 Fig. 10_Fotografia del paziente prima dell incidente sportivo Si noti il vistoso diastema mediano mascellare. Fig. 11_Pronunciato overjet di 7 mm, che pone gli incisivi centrali soggetti a trauma esterno. Fig. 12_Immagine frontale del modello in gesso preoperatorio. Fig. 13_Immagine incisale del modello in gesso preoperatorio. Fig. 11 Fig. 12 Fig

5 Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 Fig. 14_Immagine frontale della ceratura diagnostica. Fig. 15_Immagine laterale di destra della ceratura diagnostica. Fig. 16_Immagine laterale di sinistra della ceratura diagnostica. Fig. 17_Immagine incisale della ceratura diagnostica. Fig. 18_Immagine frontale della ceratura diagnostica con mascherina in silicone in-situ. Fig. 19_Immagine frontale della ceratura diagnostica e aspetto palatale della mascherina in silicone che mostra l anatomia palatale con bordo incisale per supportare il build-up in composito intraorale. un confronto diretto del composito indurito sul substrato del dente naturale ed è un modo eccellente per scegliere la tinta corretta del composito per smalto e dentina. Successivamente, la mascherina in silicone è stata posizionata contro i denti per confermare la loro posizione corretta e l esatto alloggiamento (Fig. 21). L isolamento è essenziale per realizzare restauri in composito in un ambiente privo di umidità. Sono disponibili diversi metodi, tra cui fili per retrazione gengivale, rulli di cotone, aspirazione e diga di gomma. Sono disponibili diverse tecniche per l utilizzo della diga, compreso il completo isolamento di ogni singolo dente (Fig. 22), o la tecnica split-dam per l isolamento di più denti (Fig. 23). Comunque, quando si ricostruiscono denti anteriori per i quali l estetica è fondamentale, l uso della diga di gomma può risultare svantaggioso a causa dell eccessiva disidratazione dei denti, rendendo difficile la corretta valutazione del colore. Quindi, per questo paziente, è stato inserito un filo retrattore nel solco gengivale per assorbire il fluido crevicolare, insieme a rulli di cotone nel solco e continua aspirazione per mantenere asciutto il campo. Questo protocollo ha evitato l essicazione dei denti, permettendo una precisa determinazione del colore durante la stratificazione del composito per il build-up. Dopo aver selezionato le tinte di composito, verificato la mascherina in silicone e isolato i denti, si procede con la preparazione del dente per il build-up. Il frammento riattaccato sull incisivo centrale di destra non è stato toccato ed è servito come guida per mimare la forma, il colore e le caratterizzazioni del build-up sull incisivo 16

6 centrale di sinistra (Fig. 20). Vengono suggeriti diversi design per la preparazione del substrato dentale, tra cui nessuna preparazione, chamfer semplice o a gradini (9). In questo caso, è stato creato un chamfer semplice di 1 mm sulle superfici vestibolare e linguale con una fresa diamantata conica a punta arrotondata (Fig. 24). Il dente preparato è stato mordenzato con acido fosforico, asciugato (non essiccato) ed è stato applicato OptiBond Solo Plus secondo le istruzioni del produttore (Figg. 25, 26). Fig. 20 Fig. 20_Palline di tinte differenti di Herculite XRV Ultra applicate e polimerizzate direttamente sull incisivo centrale di sinistra (da sinistra: tinte Incisal, Enamel A1, Dentine A2). Fig. 21_Mascherina in silicone applicata sugli incisivi per assicurare il corretto posizionamento. Fig. 22_Isolamento completo di ogni singolo dente con diga di gomma. Fig. 23_Tecnica Split-dam per isolare il settore mascellare anteriore. Fig. 24_Preparazione di un chamfer da 1 mm intorno alla circonferenza della frattura. Si noti il filo retrattore visibile nell aspetto mesiale. Fig. 25_Applicazione del mordenzante per 20 secondi con tecnica total etch. Fig. 26_Applicazione dell adesivo dentinale sulla superficie e fotopolimerizzazione. Fig. 21 Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 Fig

7 Fase di stratificazione Figg. 27, 28 (Step 1)_ Si usa il CompoRoller per formare uno strato sottile (spessore da 1 a 1.5 mm) di tinta Incisal da applicare all interno della mascherina in silicone, usata come guida per l applicazione dello strato incisale palatale e assicurare la lunghezza corretta del dente. Fig. 29 (Step 2)_Rimozione della mascherina in silicone e strato iniziale del build-up. Fig. 30 (Step 3)_Si applica uno strato sottile di tinta dentina sui bordi mesiale, incisale e distale per simulare l alone incisale. Fig. 31 (Step 4)_Con uno strumento manuale a cono arrotondato si creano i mamelloni nella dentina. Fig. 27 Fig. 28 Le fasi di stratificazione del build-up in composito sono: Step 1: con CompoRoller (KerrHawe SA, Svizzera), si modella uno strato sottile (da 1 a 1,5 mm) di Herculite XRV Ultra tinta Incisal (Fig. 27) e applicato nella mascherina per ricostruire l aspetto palatale e il bordo incisale e successivamente fotopolimerizzato con la mascherina in-situ (Fig. 28). Fig. 29 Step 2: la mascherina è stata rimossa ed è stato controllato che lo strato incisale palatale non fosse troppo spesso e che ci fosse spazio sufficiente per gli altri strati (Fig. 29), successivamente si è fotopolimerizzato dall aspetto palatale. Step 3: è stato applicato un sottile strato di Herculite XRV Ultra Dentine A1 nei bordi incisale, mediale e distale per ricreare l alone incisale (Fig. 30). Fig. 30 Step 4: con uno strumento adatto, è stata utilizzata la tinta Dentine A2 per mimare l effetto mamellone del frammento riattaccato sull incisivo centrale di destra (Fig. 31). Step 5: sono state utilizzate punte Compo- Roller di diverse forme, per esempio conica e cilindrica, per modellare lo strato di copertura in Enamel A1 (Figg ). Step 6: la ricostruzione è stata completata con un sottile strato di copertura (0.5 mm) in tinta Incisal nel 1 /3 incisale del build-up (Fig. 35). Fig. 31 La fase di rifinitura è stata rimandata di una settimana. Questo permette la rivalutazione del colore e delle caratterizzazioni sia da parte del clinico che del paziente. Le eventuali modifiche necessarie possono essere eseguite prima di procedere con la finitura e la lucidatura. La stra- 18

8 tificazione del composito è una procedura lunga, che richiede un attenzione meticolosa da parte dell operatore e una protratta pazienza da parte del paziente. Questi fattori portano a stanchezza e perdita di concentrazione e quindi non è consigliabile procedere subito dopo con la finitura e la lucidatura. Il colore e la caratterizzazione del build-up dopo una settimana erano soddisfacenti e quindi si è passati alla regolazione della morfologia e alla finitura della texture di superficie (Figg. 36, 37). Fig. 32 _Riattacco del segmento di dente fratturato Il riattacco dei segmenti fratturati è un approccio conservativo per restaurare salute, funzione ed estetica. È particolarmente vantaggioso per l aspetto estetico, dal momento che il frammento di dente naturale viene usato per restaurare la morfologia e il colore originali. Comunque, se il substrato dentale residuo si è decolorato a causa della rottura dei vasi sanguigni pulpari, vi può essere una transizione di colore tra il dente e il frammento riattaccato. In base alla quantità di sostanza dentale residua, questo solitamente non è un problema in quanto gli aspetti verticali dei denti sono più scuri della parte incisale. Tecnica clinica La procedura per il riattacco di un frammento è simile a quella di un build-up in composito a mano libera, ma con alcune differenze. Prima di tutto, la transizione di colore del composito applicato, compreso tra la sostanza dentale residua e il frammento riattaccato, dovrebbe essere senza soluzione di continuità. Fig. 33 Fig. 34 Fig. 35 Fig. 36 Fig. 37 Fig. 32 (Step 5)_CompoRoller con punta conica per modellare l anatomia di superficie. Fig. 33 (Step 5)_CompoRoller con punta cilindrica per scolpire l anatomia di superficie. Fig. 34 (Step 5)_L effetto mamellone creato mediante la tinta dentina è chiaramente visibile nell aspetto mesiale prima di essere coperto con uno strato di smalto. Fig. 35 (Step 6)_Ricostruzione completata con una lieve sovrapposizione della tinta Incisal nel 1/3 incisale del build-up. Fig. 36_Una settimana dopo, il colore del build-up sul centrale di sinistra è accettabile e pronto per la finitura e lucidatura. Fig. 37_Immagine incisale del build-up sul centrale di sinistra, una settimana dopo. (Il margine gengivale cervicale dell incisivo di sinistra mostra un difetto che è stato successivamente eliminato). 19

9 Fig. 38 Incisal nella mascherina per legare il dente e il frammento e successivamente si è fotopolimerizzato. La mascherina è stata rimossa e si è verificata la posizione del frammento dal punto di vista frontale e palatale (Figg. 40, 41). Step 4: il vuoto tra il dente e il frammento è stato colmato con una combinazione di tinte Dentine A2 e Enamel A2 per creare una transizione non visibile del colore (Figg. 42, 43). Fig. 39 Fig. 38_Rimozione del segmento fratturato dell incisivo centrale di destra. Fig. 39_Dopo la re-idratazione, il frammento è posizionato correttamente mediante la mascherina in silicone. Fig. 40_ Immagine facciale del frammento fissato al dente con Herculite XRV Ultra tinta Incisal. Fig. 41_Immagine incisale del frammento fissato al dente con Herculite XRV Ultra tinta Incisal. Fig. 42_Immagine facciale del frammento al substrato dentale residuo. Si noti la transizione del colore senza soluzione di continuità. Fig. 43_Immagine incisale del frammento al substrato dentale residuo (notare che il difetto a livello del margine gengivale cervicale sull incisivo centrale di sinistra è stato eliminato (confrontare con Fig. 37). Inoltre, per migliorare la resistenza alla frattura del complesso riparato (dente residuo/ composito/frammento), è consigliabile reidratare il frammento per almeno 30 minuti prima di farlo aderire al composito (10). In questo caso, la sequenza è stata: Step 1: il frammento fratturato è stato rimosso con cautela, senza danneggiare la sostanza dentale residua o il frammento (Fig. 38), e idratato in acqua sterile per 30 minuti. Step 2: la mascherina in silicone, applicata sui denti, ha aiutato a posizionare correttamente il frammento dislocato (Fig. 39). Step 3: è stato applicato un filo retrattore intorno all incisivo centrale destro e sia la sostanza dentale residua che il frammento sono stati ricoperti con OptiBond Solo Plus. È stato applicato uno strato sottile di Herculite XRV Ultra tinta _Finitura e lucidatura La fase finale di un restauro in composito è quella della rifinitura e lucidatura, per assicurare longevità e estetica superiore. La procedura di finitura, che è desiderabile non solo per evitare la decolorazione superficiale e assicurare un elevata brillantezza e una ruvidità di superficie (RA) liscia (11), ma è importante anche per la salute orale in quanto riduce l accumulo di placca e l irritazione gengivale. Inoltre, la lucidatura permette anche di ottenere un buon adattamento marginale, una ridotta microinfiltrazione, una morfologia ritentiva e contatti occlusali grazie a una maggior resistenza all usura. Il tipo di riempitivo inorganico, la dimensione delle particelle e il grado di carico influenzano la lucidabilità di un composito (12). Inoltre, anche la differenza di durezza tra la matrice resinosa e il contenuto di riempitivo e l entità di conversione del polimero contribuiscono al grado di ruvidità superficiale. Gli altri fattori che influenzano la finitura sono la flessibilità e la durezza dei materiali di rifinitura, la forza applicata, la velocità e il raffreddamento degli strumenti rotanti e la durata della procedura di lucidatura. Comunque, gli attuali compositi fotopolimerizzabili con particelle più fini (nanoriempiti) e gli strumenti rotanti a grana fine permettono di ottenere rapidamente una texture Fig. 40 Fig. 41 Fig. 42 Fig

10 Fig. 44 Fig. 45 duratura, liscia e a elevata lucentezza (13). Sebbene l uso di matrici in acetato di cellulosa o strisce Mylar mitigano le procedure di finitura, i build-up in composito a mano libera solitamente richiedono la finitura e la lucidatura per rimuovere il composito in eccesso e modificare la morfologia e l occlusione. Inoltre, lo strato di inibizione dell ossigeno necessita di rimozione per migliorare la durezza di superficie del composito per la resilienza e un estetica migliorata (14). Ma che cosa significa essere liscio? Il grado di irregolarità micromorfologiche della finitura di un otturazione è discutibile. Alcune autorità suggeriscono che le irregolarità superficiali microscopiche dovrebbero essere più piccole della soglia critica di adesione batterica di Ra = 0.2 μm, mentre altri affermano che dovrebbe essere uguale al valore di Ra delle superfici naturali di occlusione smalto-smalto (15). Altrimenti, per far sì che la superficie di un otturazione appaia liscia, il suo valore di Ra dovrebbe essere inferiore a 1 μm (16), che è simile alla ruvidità di superficie dello smalto naturale di Ra da 0.3 μm a 0.5 μm. Sono stati definiti molti metodi per la finitura e la lucidatura dei restauri in composito, tra cui l uso di frese in carburo di tungsteno (da 16 a 30), frese diamantate a grana fine (< 25 μm), dischi abrasivi ricoperti di ossido di alluminio (Al 2 O 3 ), punte in gomma e silicone, feltrini con pasta diamantata e resina non riempita per ricoprire lo strato superficiale del restauro. Il tipo di sistema di lucidatura dipende dal tipo di composito (17), dal grado di contornatura necessaria per l estetica e l occlusione, l esperienza dell operatore e la familiarità di uno specifico sistema di rifinitura. Generalmente, i compositi micro e nanoriempiti possono essere lucidati a elevata lucentezza rispetto ai compositi ibridi e condensabili. Se i contorni di un restauro richiedono una modifica sostanziale, è preferibile una fresa diamantata (piuttosto che una fresa in carburo) seguita da punte in silicone, dischi e paste di lucidatura. Al contrario, se la morfologia e la topografia di superficie richiedono poche modifiche, si può iniziare con frese in carburo, seguite da punte in silicone, dischi e paste di lucidatura. I compositi condensabili possono richiedere strumenti più abrasivi rispetto ai compositi micro e nanoriempiti. Tecnica clinica Per questo caso è stato utilizzato il sistema di lucidatura Hawe Composite Surface Treatment Kit (KerrHawe SA, Svizzera) formato da OptiDisc, strisce interprossimali ricoperte di Al 2 O 3 (Fig. 44), frese coniche di rifinitura, punte HiLuster, e spazzoline per pasta di lucidatura diamantata. La sequenza è stata: Step 1: tutti gli strumenti rotanti sono stati usati con abbondante irrigazione a una velocità non superiore a 50,000 min -1, ed è stato posizionato un filo retrattore intorno ai denti per evitare la lacerazione dei tessuti molli. Il composito in eccesso è stato rimosso a l anatomia rifinita con OptiDisc, iniziando con il disco centrale nero Super Coarse, e terminando con il disco blu coarse/medium. I dischi sono stati utilizzati per creare i lobi incisali sull incisivo centrale superiore, guidati dai lobi incisali del frammento riattaccato sull incisivo centrale di destra. Step 2: la topografia frontale e palatale (ondulazioni) è stata realizzata con frese di finitura coniche e lucidata con punte HiLuster. Step 3: gli eccessi di composito interprossimali sono stati eliminati con strisce interprossimali ricoperte Al 2 O 3 di diversa granulometria. Step 4: l ultima fase di lucidatura è stata eseguita con pasta diamantata per ottenere un elevata lucentezza e brillantezza. Il restauro rifinito e lucidato in Fig. 45 mostra una forma anatomica corretta, una transizione di colore impercettibile tra il build-up in composito/frammento riattaccato e la struttura dentale residua, i lobi incisali sul centrale di sinistra che mimano il bordo incisale del centrale di destra e una corretta lucentezza e texture. Al paziente è stato dato un paradenti, istruzioni sulle procedure di igiene orale e sono stati fissati appuntamenti di controllo periodici e gli è stato detto di consultare lo studio in caso di comparsa di sintomi endodontici. Fig. 44_OptiDiscs di diversa granulometria con una striscia interprossimale. Fig. 45_I restauri rifiniti e lucidati mostrano anatomia e texture di superficie corrette, nonché una transizione senza soluzione di continuità tra il dente e le otturazioni in composito. 21

11 Fig. 46 Fig. 47 Fig. 48 Fig. 49 è il seguente: prima di tutto, è clinicamente difficile realizzare un facsimile con build-up diretto in composito a mano libera. Inoltre, è insolito trovare in un individuo denti identici e quindi copiare un dente esistente risulta falso e artificiale perché raramente si osserva in natura. La natura è creativa, piuttosto che perfetta. Infine, qualunque protesi o restauro dovrebbero conformarsi alla dentizione esistente, uniformandosi con i denti circostanti. Le immagini complete nelle Figg. 49, 50 mostrano la restituzione dell estetica dentale in armonia con le labbra. Fig. 50 Fig. 46_Immagine frontale post-operatoria (confrontare con Figg. 2 e 5). Fig. 47_Immagine incisale post-operatoria (confrontare con Figg. 3 e 7). Fig. 48_Immagine dento-facciale post-operatoria (confrontare con Fig. 1). Fig. 49_Immagine completa pre-operatoria. Fig. 50_Immagine completa post-operatoria. _Risultati post-operatori Il risultato post-operatorio, due settimane dopo, è illustrato nelle Figg , enfatizzando questi elementi: _ Salute gengivale impeccabile _ Forma anatomica corretta del build-up in composito sull incisivo centrale di sinistra _ Transizione impercettibile tra il composito e il substrato del dente naturale _ Mamelloni dentinali nel build-up coronale sull incisivo centrale di sinistra _ Effetto incisale, opalescenza, traslucenza del bordo incisale nel build-up sull incisivo centrale di sinistra, mimando il frammento di dente naturale riattaccato sull incisivo centrale di destra. È importante notare che il build-up in composito sull incisivo centrale di sinistra è simile, ma non identico, al centrale di destra. Il motivo di ciò _Conclusioni Il trauma dentale acuto è stressante per il paziente e una sfida per il clinici. Dopo il trattamento d emergenza iniziale per alleviare il dolore e l infezione, l obiettivo è la conservazione della maggior quantità possibile di sostanza dentale naturale. Il restauro di salute, funzione ed estetica è ottenibile con restauri diretti in composito ed è meno distruttivo di molti approcci indiretti che rimuovono molta sostanza dentale, compromettendo ulteriormente il dente danneggiato. Il build-up a mano libera, guidato da una mascherina in silicone, è conservativo e minimamente invasivo, ma richiede un grado di calma ed esperienza da parte dell operatore e pazienza durante le sedute prolungate da parte del paziente. I frammenti salvati e utilizzabili di denti fratturati sono ideali per il ripristino della morfologia e dell estetica dei denti. La bibliografia è disponibile presso l Editore 22