DOMANDA DI DEROGA PER IL CONFERIMENTO DEI RIFIUTI SOLIDI URBANI

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1 Spett.le Cmune di Fggia Servizi Ambiente Crs Garibaldi n Fggia DOMANDA DI DEROGA PER IL CONFERIMENTO DEI RIFIUTI SOLIDI URBANI IL/LA SOTTOSCRITTO/A (COGNOME) (NOME) NATO/A A IL DI CITTADINANZA RESIDENTE NEL COMUNE DI IN N. TEL. FAX P.E.C. CODICE FISCALE IN QUALITÀ DI RAPPRESENTANTE LEGALE DI ENTE/SOCIETÀ/COOPERATIVA/ALTRO (cmpilare sl se trattasi di Ente/Scietà/Cperativa/Altr) CON SEDE IN FOGGIA IN N. TEL. FAX CODICE FISCALE/PARTITA IVA CHIEDE PER IMPOSSIBILITÀ AL RISPETTO DEGLI ORARI PREVISTI DALLE VIGENTI ORDINANZE PER IL CONFERIMENTO, LA DEROGA ORARIA, CON ORARIO DI CONFERIMENTO A PARTIRE DALLE ORE Allega: Dichiarazine sstitutiva di att ntri; cpia ftstatica del dcument d identità dell interessat (e di chi presenta la dmanda se divers dall interessat); altr: può essere allegata qualsiasi dcumentazine che si ritenga utile a sstegn della dmanda Il/La sttscritt/a 1

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ART. 21 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 IL/LA SOTTOSCRITTO/A (CHI PRESENTA LA DOMANDA) (COGNOME) (NOME) CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI RICHIAMATE DALL'ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000, N. 445 IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI E DELLA DECADENZA DEI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, DI CUI ALL'ART. 47 DEL D.P.R. DEL 28/12/2000 N. 445; AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL'ART. 47 DEL CITATO D.P.R. 445/2000; SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ, DATI PERSONALI (DELL INTERESSATO): DICHIARA QUANTO SEGUE: (COGNOME) (NOME) LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA RESIDENZA NEL COMUNE DI IN N. SCALA PIANO INTERNO N VANI METRI QUADRI ABITAZIONE TITOLO DI POSSESSO DELL ABITAZIONE (PROPRIETARIO, AFFITTUARIO, COMODATARIO, USUFRUTTUARIO, OCCUPANTE, ALTRO: SPECIFICARE) NUMERO DEI COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE E/O CO-RESIDENTI (COMPRESO L INTERESSATO) INTESTATARIO TARSU (TASSA RIFIUTI SOLIDI URBANI) SI [ ] NO [ ] A. DATI DELL INTESTATARIO DELLA TARSU (SOLO SE DIVERSO DALL INTERESSATO): (COGNOME) (NOME) (SPECIFICARE IL GRADO DI PARENTELA O DI RELAZIONE CON L INTERESSATO) NATO/A A IL DI CITTADINANZA RESIDENTE NEL COMUNE DI IN N. TEL. B. INDICARE LA MOTIVAZIONE O LE MOTIVAZIONI PER LE QUALI SI RICHIEDE LA DEROGA AGLI ORARI DI CONFERIMENTO (SI PRECISA CHE, IN CASO DI PIÙ OCCUPANTI LA MEDESIMA ABITAZIONE, PER OGNUNO DEVE SUSSISTERE ED ESSERE ILLUSTRATA DI SEGUITO LA CAUSA CHE IMPEDISCE DI ADEMPIERE AGLI OBBLIGHI DI CONFERIMENTO DEI RIFIUTI): 2

3 C. EVENTUALI RICONOSCIMENTI E VALUTAZIONI SPECIFICHE POSSEDUTE DALL INTERESSATO: VALUTAZIONE AUTOSUFFICIENZA: AUTOSUFFICIENTE [ ] NON AUTOSUFFICIENTE [ ] INVALIDITÀ RICONOSCIUTA % RICONOSCIMENTO CONDIZIONE DI HANDICAP: LIEVE (01) [ ] MEDIO GRAVE (02) [ ] GRAVE (03) [ ] GIÀ IN CARICO AI SERVIZI SOCIALI SI [ ] NO [ ] ALTRO D. INFORMAZIONI RELATIVE AI COLLABORATORI FAMILIARI: [ ] DI NON AVERE COLLABORATORI FAMILIARI (LAVORO DOMESTICO) [ ] DI AVERE COLLABORATORI FAMILIARI CONTRATTUALIZZATI CON IL SEGUENTE ORARIO: IL/LA SOTTOSCRITTO/A S IMPEGNA A COMUNICARE TEMPESTIVAMENTE OGNI EVENTUALE CAMBIAMENTO DELLA SITUAZIONE SOPRA DICHIARATA. IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA ALTRESÌ: DI ESSERE CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ PENALI E CIVILI PER FALSITÀ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI AI SENSI DELL ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000; CHE QUANTO DICHIARATO È VERO ED ACCERTABILE AI SENSI DELL ART. 43 DEL D.P.R. 445/2000 OVVERO DOCUMENTABILE SU RICHIESTA DELLE AMMINISTRAZIONI COMPETENTI; DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE SUI DATI E SULLE DICHIARAZIONI POTRANNO ESSERE EFFETTUATI CONTROLLI ANCHE PRESSO IL DOMICILIO DELL INTERESSATO. Il/La sttscritt/a 3

4 INFORMATIVA ARTICOLO 13 DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (D.Lgs. n. 196/03) I sttscritt/a in qualità di interessat al trattament (nel significat di cui alla lettera lett. i) dell art. 4 cmma 1 Cdice privacy, D.Lgs. n. 196/2003 e succ. mdifiche, ssia tutti clr a cui si riferiscn i dati persnali ivi cmpresi i dati cmuni, sensibili e giudiziari predetti, d ra in pi per cmdità detti anche genericamente dati persnali) dichiar che in ssequi alla predetta nrmativa in materia di privacy di avere ricevut dal COMUNE DI FOGGIA Servizi Ambiente (di seguit identificat, anche, cn il termine titlare del trattament nel significat di cui alla lettera f dell art. 4 cmma 1 D.Lgs.n.196/03 e ciè di persna fisica, persna giuridica, pubblica amministrazine e qualsiasi altr ente, assciazine d rganism cui cmpetn, anche unitamente ad altr titlare, le decisini in rdine alle finalità, alle mdalità del trattament di dati persnali e agli strumenti utilizzati, ivi cmpres il prfil della sicurezza ) l infrmativa cmpleta cn tutti gli elementi ggi richiesti dall art. 13 D.Lgs. n. 196/2003 e succ. mdifiche che si riprta in nta 1 e, sulla base di tale infrmativa, h sempre espress il mi cnsens liber e spntane al trattament di tutti i miei dati persnali (cmpresi quelli cmuni, identificativi nnché quelli c.d. sensibili e giudiziari), trattament necessari anche sl utile per l svlgiment dei rapprti negziali instaurati cn il suddett titlare del trattament. Inltre i sttscritt sn stat res edtt sul cntenut del: 1) suddett art. 13 che impne l bblig d infrmare l interessat sugli elementi fndamentali del trattament - cnsiderat che al fine di rendere pssibile qualsiasi rapprt cntrattuale e negziale cn il Titlare del Trattament è necessari disprre di dati persnali dell interessat, sia cmuni sia sensibili sia giudiziari nel significat di cui alla Nrmativa sulla Privacy, sian essi dati acquisiti ancra da acquisire; 2) del D.Lgs. n. 196/2003 artt. da 18 a 22 nnché artt. 68, 70, 73; Ai sensi della nrmativa sprariprtata sn infrmat di quant segue. 1. che l utilizz dei dati persnali ha cme finalità la verifica della sussistenza dei requisiti sggettivi e ggettivi che permettn l attivazine del servizi di assistenza ppure l esner dagli bblighi di cnferiment rifiuti slidi urbani secnd la metdlgia prta a prta; che le mdalità di trattament cui sn destinati i dati prevedn il pien rispett di gni misura cautelativa della sicurezza e della riservatezza, in quant applicabile, prevista dal D.Lgs. 196/2003, dal vigente Reglament cmunale per il trattament dei dati sensibili e giudiziari e successive mdificazini ed integrazini. 2. che i dati persnali racclti registrati cn riferiment ai rapprti negziali instaurati e/ instaurandi (es. dati identificativi: ragine denminazine sciale, sede, telefni anche cellulari, fax, , dati fiscali, cntabili, giudiziari; dati relativi all'attività ecnmica e cmmerciale: rdini, slvibilità, dati bancari ecc.) frmerann ggett di trattament nel rispett della nrmativa spra richiamata ed il lr trattament da parte del sttscritt titlare è eseguit in md lecit e crrett, ispirat ai principi (di cui all art. 3 D.Lgs.n.196/03) di necessità, crrettezza, liceità, trasparenza, tutela della riservatezza, pertinenza e nn eccedenza dei dati rispett alle finalità del trattament, fermi restand gli bblighi vigenti in tema di riservatezza e di segret prfessinale e la lr diffusine cmunicazine è limitata ai casi prescritti dalle vigenti leggi anche fiscali, reglamenti dalla nrmativa cmunitaria. In particlare il trattament è finalizzat unicamente all adempiment degli bblighi cntrattuali e nrmativi, ad es. quelli cntabili fiscali, ltre che a frnire infrmazini anche cmmerciali sui nstri prdtti servizi. 3. che i dati trattati per l esecuzine dei rapprti cn il titlare del trattament e dei cnnessi impegni, l adempiment degli bblighi di legge cnnessi nnché per la tutela dei diritti negziali, ptrann essere cmunicati a titl esemplificativ ai seguenti sggetti alle categrie di sggetti stt indicati: Aziende speciali per la gestine delle plitiche sciali; Scietà cperative aziende private per l attivazine del servizi richiest; Istituti bancari per la gestine dei pagamenti; Amministrazini finanziarie, enti pubblici privati in adempiment di bblighi nrmativi; Scietà e studi legali per la tutela dei diritti cntrattuali. 4. che il cnferiment dei dati e il relativ trattament sn bbligatri in relazine alle finalità relative agli adempimenti di natura legale, fiscale, tributaria e cntabile. Il cnferiment, inltre, anche se nn bbligatri è da ritenersi necessari per l'espletament di tutte le attività necessarie e funzinali all'esecuzine degli bblighi cntrattuali. L eventuale rifiut dell interessat a frnire i dati per tali finalità ptrebbe determinare l impssibilità per il titlare del trattament di dare crs ai rapprti negziali medesimi e agli bblighi di legge. 5. che i dati persnali verrann trattati in frma cartacea, infrmatizzata e telematica ed ai dati stessi ptrann accedere, e quindi venirne a cnscenza (ad es. dipendenti cllabratri stagisti praticanti del titlare del trattament), trattandsi in gni cas di sggetti (definiti incaricati al trattament dalla nrmativa sulla privacy) espressamente designati dall scrivente cn appsita lettera di incaric al trattament. 6. che, in relazine ai dati persnali, gni infrmazine relativa al trattament, alla cmunicazine ed agli incaricati al trattament ptrann essere richieste al Titlare del trattament. 1 Art. 13 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali - Infrmativa. 1. L'interessat la persna press la quale sn racclti i dati persnali sn previamente infrmati ralmente per iscritt circa: a) le finalità e le mdalità del trattament cui sn destinati i dati; b) la natura bbligatria facltativa del cnferiment dei dati; c) le cnseguenze di un eventuale rifiut di rispndere; d) i sggetti le categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di respnsabili incaricati, e l'ambit di diffusine dei dati medesimi; e) i diritti di cui all'articl 7; f) gli estremi identificativi del titlare e, se designati, del rappresentante nel territri dell Stat ai sensi dell'articl 5 e del respnsabile. Quand il titlare ha designat più respnsabili è indicat almen un di essi, indicand il sit della rete di cmunicazine le mdalità 4

5 attravers le quali è cnscibile in md agevle l'elenc aggirnat dei respnsabili. Quand è stat designat un respnsabile per il riscntr all'interessat in cas di esercizi dei diritti di cui all'articl 7, è indicat tale respnsabile. 2. L'infrmativa di cui al cmma 1 cntiene anche gli elementi previsti da specifiche dispsizini del presente cdice e può nn cmprendere gli elementi già nti alla persna che frnisce i dati la cui cnscenza può staclare in cncret l'espletament, da parte di un sggett pubblic, di funzini ispettive di cntrll svlte per finalità di difesa sicurezza dell Stat ppure di prevenzine, accertament repressine di reati. 3. Il Garante può individuare cn prpri prvvediment mdalità semplificate per l'infrmativa frnita in particlare da servizi telefnici di assistenza e infrmazine al pubblic. 4. Se i dati persnali nn sn racclti press l'interessat, l'infrmativa di cui al cmma 1, cmprensiva delle categrie di dati trattati, è data al medesim interessat all'att della registrazine dei dati, quand è prevista la lr cmunicazine, nn ltre la prima cmunicazine. 5. La dispsizine di cui al cmma 4 nn si applica quand: a) i dati sn trattati in base ad un bblig previst dalla legge, da un reglament dalla nrmativa cmunitaria; b) i dati sn trattati ai fini dell svlgiment delle investigazini difensive di cui alla legge 7 dicembre 2000, n. 397,, cmunque, per far valere difendere un diritt in sede giudiziaria, sempre che i dati sian trattati esclusivamente per tali finalità e per il perid strettamente necessari al lr perseguiment; c) l'infrmativa all'interessat cmprta un impieg di mezzi che il Garante, prescrivend eventuali misure apprpriate, dichiari manifestamente sprprzinati rispett al diritt tutelat, vver si riveli, a giudizi del Garante, impssibile. 7. che tutti i dati e la dcumentazine necessari e pertinenti agli accrdi in crs verrann cnservati per il perid massim impst dalle leggi vigenti. 8. che sn ricnsciuti i diritti di cui all'articl 7 del citat Cdice Privacy che si riprta in nta Il titlare del trattament dei dati persnali è il Cmune di Fggia, nella persna del Direttre della Servizi Ambiente. Pertant, in relazine a quant spra premess, i sttscritt/a prest il mi cnsens espress e spntaneamente dichiar altresì di autrizzare il titlare del trattament nnché tutti i sggetti spra indicati e autrizzati dal titlare stess e in cnfrmità a quant spra indicat e più in generale secnd quant previst dalla nrmativa in tema di privacy ex D.Lgs.n.196/03 e successive mdifiche, al trattament di tutti miei dati persnali di qualsiasi natura ivi cmpresi quelli cmuni, identificativi nnché quelli c.d. sensibili giudiziari, per gni attività e/ prcedura necessaria all espletament del rapprt cn il Cmune di Fggia Servizi Ambiente. Il/La sttscritt/a Parte riservata al Servizi Ambiente Prt. del Il Dirigente del Servizi Ambiente Via Gramsci, Fggia - tel. 0881/ fax 0881/ ambiente@cmune.fggia.it - ambiente@cert.cmune.fggia.it 2 Art. 7 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali - Diritt di access ai dati persnali ed altri diritti 1. L'interessat ha diritt di ttenere la cnferma dell'esistenza men di dati persnali che l riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile. 2. L'interessat ha diritt di ttenere l'indicazine: a) dell'rigine dei dati persnali; b) delle finalità e mdalità del trattament; c) della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l'ausili di strumenti elettrnici; d) degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi dell'articl 5, cmma 2; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. 3. L'interessat ha diritt di ttenere: a) l'aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l'integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l'attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. 4. L'interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b) al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale. 5