Trat t ament o delle convulsioni e dello

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1 Trat t ament o delle convulsioni e dello

2 DEFI NI ZI ONE Convulsioni cont inue di durat a > a 30 minut i Convulsioni int ermit t ent i di durat a > a 30 m senza recupero di coscienza t ra le crisi

3 Definizione operativa a scopo di trattamento : ogni convulsione che dura più di 5-10 minuti è ad alto rischio di continuare per almeno 30 più continua più è difficile da trattare temperatura maggiore di 38 per definire un bambino febbrile ( se non ho una T antecedente la crisi), l attività muscolare della crisi può aumentare la T di per sè

4 1/ 3 Episodio iniziale di Epilessia 1/ 3 Epilessia gia conosciut a 1/ 3 I nsult i acut i del SNC

5 CAUSE PI U COMUNI St at o epilet t ico f ebbrile Rapida riduzione f armaci ant iepilet t ici Trauma cerebrale Epilessia idiopat ica Meningit e bat t erica Encef alopat ia Avvelenament o

6 Fisiopat ologia dello st at o di male epilet t ico SNC > Flusso saguigno > Metabolismo > Consumo O² > Consumo glucosio > CO² > Acido lattico SNA SI MPATI CO Ipertensione Iperglicemia Tachicardia Prolungata attivita muscolare Insufficienza ventilatoria Acidosi lattica Ipotensione Ipossia Ipoglicemia Iperkaliemia Ipertermia

7 Risk factors for fatality and neurological sequelae after status epilepticus in children. Neuropediatrics Jun;36(3): patients enrolled, 45 patients (19.2 %) showed poor outcomes, namely early death in 9 and neurological sequela in 36. Acute neurological insult and progressive neurological disease as the cause of SE were very significantly related to poor outcome

8 Risk factors for fatality and neurological sequelae after status epilepticus in children. Neuropediatrics Jun;36(3): excluded 21 patients with acute neurological insult and progressive neurological disease and reanalyzed risk factors in 213 patients. Twenty-nine patients (13.6 %) showed poor outcome, namely early death in 6 (2.8%) and neurological sequela in 23 (11.8%). Seizure duration of more than 2 hours (OR = 12.73, p = 0.000) and moderate to severe asthmatic attack (OR = 31.61, p = 0.010) were associated with poor outcome.

9 The status epilepticus working party ). Arch Dis Child 2000, 83: outcome determinato soprattutto dalla causa e poi da durata più lunga crisi più è difficile trattare mortalità del 4% Sequele neurologiche ( epilessia, deficit motori, difficoltà di apprendimento e problemi comportamentali ) nel 6% sopra i 3 anni e nel 29% sotto l anno.

10 STABI LI ZZAZI ONE Assicurare perviet a vie aeree, aspirare Somminist rare O2 100% St abilire accesso vascolare, st ick rapido per glicemia, esami emat ochimici, dosaggio f armaci ant iepilet t ici. Sondino nasogast rico, posizione in decubit o lat erale sn Prendere in considerazione int ubazione endot racheale I mmobilizzare la colonna se t rauma.

11 Errori più comuni : 1) dare dosi insufficienti di benzodiazepine ( soprattutto diazepam rettale) 2 ) trattare con più di due dosi di benzodiazepine (col tempo diminuisce molto la percentuale di risposta, da 85% a 16%, diminuiscono i recettori del GABA man mano che la convulsione continua ) 3) ritardare un trattamento di seconda linea e/o la chiamata dell anestesita

12 Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial. Lancet Midazolam Diazepam Midazolam per os Diazepam endorettale Stop convulsioni 75% 59% Il midazolam per os è almeno tanto efficace quanto, il diazepam rettale nel sedare le convulsioni acute 1 P = 0 6

13 Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating acute seizures in children. Epilepsy Behav bambini 2 mesi-15 anni Convulsioni acute (febbrili o no) Midazolam intranasale 0.2 mg/kg Diazepam e.v. 0.2 mg/kg Stessa efficacia Tempo medio per controllare le convulsioni (senza contare il tempo necessario all accesso venoso) Gruppo midazolam 3,68 min Gruppo diazepam 2,94

14

15 A prospective, randomized study comparing intramuscular midazolam with intravenous diazepam for the treatment of seizures in children. Pediatr Emerg Care pazienti 13 midazolam 11 diazepam Terapia fallita in un paziente in entrambi i gruppi Pazienti nel gruppo midazolam: Ricevono prima il farmaco (3.3 +/- 2.0 vs 7.8 +/- 3.2 minutes, P = 0.001) La crisi cessa prima (7.8 +/- 4.1 vs /- 3.6, P = 0.047) Cosa è meglio avere nella borsa?

16 TERAPI A ANTI CONVULSI VANTE Diazepam 0, 5 mg/ kg a velocit a < 2 mg/ minut o ( max 10 mg) O Lorazepan 0,1-0,2 mg/kg a velocita < 2 mg/minuto ( max 4 mg dose) funzionano in 5-10 minuti, attesa 10 ) 10 MINUTI Ripet er e la dose event ualment e alt er nando i f ar maci, NON PIU DI DUE TENTATIVI Fenitoina mg/kg a velocita < 1mg/kg/minuto (A.50 mg). ( Max singola dose 1gr.) Fenobar bit ale 20 mg/ kg a velocit a di 1-2 mg/ kg/ minut o ( A. 100 mg ). ( Max singola dose 1 gr.) TERAPI A STATO DI MALE REFRATTARI O *NB PROMETTENTE L USO DELL ACIDO VALPROICO EV

17 anest esia generale indot t a da : barbit urici inalazione anest et ici support o cardiorespirat orio : int ubazione endot racheale miorilassant i monit oraggio cont inuo : cardiorespirat orio ossimet ria pulsat ile EEG

18 Glucosalina 2-3 ml/ kg / ora Glucosio 0, 5-1 gr/ kg se ipoglicemia Vit amina B6 100 mg se et a < 2 anni Naloxone 0, 1 mg/ kg se sospet t a ingest ione narcot ici Vit amina B1 100 mg Se sopet t a ingest ione alcolici

19 Am J Emerg Med Nov;4(6): Intraosseous infusion of phenytoin. Intraosseous drug administration should be reserved for the rare critically ill child in whom vascular access proves impossible.

20 Trat t ament o Cause Specif iche ipoglicemia iponat remia ipernat remia ipocalcemia ipomagnesemia def icit di piridossina emorragia int racranica int ossicazioni da : ossido di carbonio, t eof illina isoniazide

21 Importante l escursione più del valore assoluto Tremori grossolani Cefalea, sopore, carbonarcosi, coma Vasodilazione, tachicardia, sudorazione

22 Stato di male epilettico e meningite Arch Dis Child Jan;90(1): casi di stato di male 24 stato di male con febbre, 16 tratati subito con antibiotico ev, 9 con prelievo di liquor, 4 avevano meningite Il rischio di meningite nello stato di male febbrile è molto più alto che nelle convulsioni febbrili semplici (17% v 1.2%). Opzione : considerare se differire lombare

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