SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE. CORSO Sede di Reggio Emilia. PRESENTAZIONE

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1 SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE. CORSO Sede di Reggio Emilia. PARASSITOSI INTESTINALI: docente dott. FRANCO VACCARI. PRESENTAZIONE La scelta di accettare l'incarico di questa lezione su alcune parassitosi intestinali è legata alla mia pregressa attività di medico di medicina generale e soprattutto di assistente universitario per molti anni, nella Clinica Malattie Iinfettive e Tropicali dell'università di Modena e Reggio Emilia. La mia esperienza clinica e di insegnamento è maturata in anni di contatto con i ricoverati affetti da più o meno gravi malattie infettive-parassitarie che, a differenza dell AIDS, responsabile negli ultimi 30 anni di tante perdite umane, raramente arrivavano a un esito infausto. Il poco tempo a disposizione mi costringe ad una esposizione sintetica di queste parassitosi: sono disponibile ad approfondire vari aspetti delle patologie da loro provocate, in caso di vostre domande. GENERALITA' Per la brevità (solo 4 h) del corso dedicherò pochi minuti alle nozioni generali della parassitologia, scienza che studia l'ambiente ENTOZOICO in cui si sviluppano almeno il 25% delle specie viventi; le restanti vivono o nell'ambiente SUBAEREO o nell'ambiente SUBACQUEO. FIGURA 1: pag. 6, De Carneri Nella rappresentazione grafica manca l'ambiente subacqueo dove l'energia solare fa sviluppare la flora acquatica, dando origine alle catene alimentari dell'acqua dolce e di quella salata. La definizione di parassitismo è legata alla simbiosi (il vivere insieme) antagonista, in cui un

2 organismo, il parassita, vive su o entro un altro organismo, l'ospite, e ricava da esso i suoi mezzi di sussistenza, con beneficio per il parassita e danno per l'ospite. Il parassita non si limita a nutrirsi a spese dell'ospite, ma utilizza quest'ultimo come nicchia ecologica e come regolatore di quasi tutti i rapporti con l'ambiente. Lo studio dei parassiti ha portato a molte scoperte scientifiche che hanno concorso spesso in modo determinante al progresso della scienza medica, non solo nell'ambito specifico. Quale è l'impatto di queste malattie parassitarie, come frequenza, sintomatologia e importanza patologica nell'ambito dell'attuale Medicina Generale? Ho consultato le schede che riguardano i casi segnalati nella nostra regione negli ultimi 10 anni e casi recenti nella provincia di Modena e nella Clinica Malattie Infettive e ho potuto vedere che, come frequenza, sono, nel nostro ambiente, abbastanza rare, essendo per lo più legate ad una trasmissione oro-fecale dovuta alla fecalizzazione ambientale. TABELLA 1:? schede??? Nel nostro odierno modo di vivere è eccezionale che qualche persona abbia la possibilità di defecare nell'ambiente esterno, come avviene di frequente nei paesi con gravi problemi sanitari e igienici. Dove molte persone vivono in condizioni di povertà estrema, sia nelle campagne che nelle periferie delle grandi città, i servizi igienici sono gravemente deficitari. Acquedotti e fogne non sono quasi mai disponibili per gli abitanti delle baraccopoli, delle favelas e dei piccoli villaggi agricoli. Da questa considerazione si evince che nel nostro ambiente ben difficilmente i parassiti trovano condizioni favorevoli alla loro diffusione. Scaturisce inoltre un dato anamnestico indicativo: se una certa sintomatologia viene riferita da un migrante arrivato da poco tempo o da un turista rientrato da un soggiorno prolungato in ambiente probabilmente inquinato, dobbiamo attribuirle un valore particolare. FIGURA 2: pag 90, De Carneri Nel suo schematismo indica in modo evidente le vie attraverso cui i parassiti possono introdursi, diffondersi, localizzarsi nel nostro organismo. La sintomatologia e la patologia sono specifiche per i vari parassiti e vi parlerò brevemente solo di alcuni di essi che ho incontrato nella mia carriera di infettivologo e tropicalista e precisamente dei seguenti macro-parassiti attivi a livello intestinale e/o generale: TRICHINELLA spiralis,

3 STRONGYLOIDES stercoralis, ANCYLOSTOMA duodenale, ASCARIS lumbricoides, ENTEROBIUS vermicularis (ossiuro), TAENIA saginata, TAENIA solium, DIPHYLLOBOTRIUM latum, ECHINOCOCCUS granulosus, e di due microparassiti intestinali: ENTAMOEBA histolytica, GIARDIA lambia. TRICHINELLOSI È una malattia dovuta a piccoli (2-4 mm) vermi intestinali (si conoscono almeno 8 specie di Trichinelle capaci di dare la trichinellosi diffuse in tutto il mondo) le cui larve migrano dall'intestino per andare a incistarsi nei muscoli. Può essere una malattia grave in relazione al numero dei vermi e al ritardo diagnostico. FIGURA 3: pag. 241 De Carneri Perché la Trichinella passi da una specie all'altra è necessario che un nuovo ospite divori l'ospite precedente. Nell'uomo la trasmissione avviene con l'ingestione di carne cruda o poco cotta di maiale, di cavallo o altri animali infestati da larve vitali incistate. Durante la digestione di carne con cisti di Trichinella sp. le larve si liberano nel nostro intestino e in pochi giorni si sviluppano vermi adulti. Le femmine rilasciano piccole larve che perforano la parete intestinale e raggiungono la circolazione generale per andare a incistarsi nei muscoli. Sintomatologia: mialgie e debolezza muscolare con edemi palpebrali, dolori oculari, disturbi visivi che possono essere preceduti da sintomi generali come dolori addominali, febbre elevata, diarrea.

4 Si riscontra eosinofilia marcata che associata alla febbre, alle mialgie, all'aumento degli enzimi muscolari (CPK) può indirizzare il sospetto diagnostico, che verrà confermato da test sierologici specifici e dalla biopsia muscolare. La trichinellosi può manifestarsi in casi sporadici o in piccole epidemie localizzate. È una malattia che richiede ricovero in reparto specialistico: diagnosi e terapia a base di ALBENDAZOLO (compresse da 300 mg) o MEBENDAZOLO (compresse da 500 mg) necessitano di competenze specifiche. Segnalo una particolarità: questa è l'unica parassitosi che deve essere denunciata secondo le modalità della classe prima: per il medico di medicina generale il sospetto di un caso di trichinellosi comporta la segnalazione per telefono o per entro 12 h (come per le malattie più gravi: peste, colera, difterite ecc.) alle autorità sanitarie. Non sono al corrente di casi recenti segnalati in Italia, ma dal 1975 al 2000 si sono verificate epidemie a Bagnolo in Piano (90 casi), a Varese (13 casi), a Parma (300 casi) e poi a Barletta. Tutti questi casi, così come più di 1000 verificatisi in Francia nello stesso periodo, erano dovuti all'ingestione di carne cruda di cavalli (da carne) importati dalla Polonia o di maiali allevati allo stato brado. La prevenzione è basata sull'ispezione veterinaria obbligatoria delle carni macellate sia nei macelli pubblici che privati: esame trichinelloscopico. A livello individuale non si deve mangiare carne fresca di cavallo, maiale, cinghiale; nei salumi stagionati, coppe, salami, prosciutti, le cisti non contengono più larve vitali, così come nelle carni congelate per giorni. STRONGILOIDIASI (anguillulosi) E' una malattia dovuta al nematode Strongyloides stercolaris, un piccolo verme( 2-5 mm), la cui la cui presenza nel terreno è capace di dare una delle infestazioni più durature nel nostro organismo. Nel mondo sono circa cento milioni le persone parassitate. In Italia è una malattia legata ad abitudini del passato e i nuovi casi sono rari. Le larve microscopiche si diffondono con le feci dei portatori: se la defecazione avviene all'aperto, come succedeva un tempo in campagna, il terreno resta infetto. Nelle feci emesse all'esterno, le larve prodotte dalle femmine presenti nel nostro intestino, si sviluppano a vermi adulti che mantengono a lungo l'infestazione dell' ambiente, producendo a loro volta larve capaci di penetrare direttamente, attraverso la pelle, nell'organismo umano. Queste larve, se si cammina a piedi nudi o si lavora la terra, dalla pelle raggiungono la circolazione generale e poi i polmoni e dopo l'effrazione dei capillari alveolari, raggiungono i

5 bronchi, risalgono la trachea fino alla laringe e da qui arrivano all'esofago e poi all'intestino. Attenzione: vi sono altre parassitosi (come l'anchilostomiasi e l'ascaridiosi) che seguono, con piccole variazioni, che vedremo dopo, queste modalità di penetrazione nel nostro organismo: cute, circolazione, polmoni, trachea, esofago, intestino, dove trovano le condizioni per il loro sviluppo a vermi adulti. FIGURA 4: pag. 245, De Carneri Le femmine parto-genetiche nel nostro intestino sono in grado di produrre le larve che per mantenere il ciclo vitale del verme, vengono eliminate con le feci nel terreno dove si sviluppano a vermi adulti capaci di infettare l'ambiente emettendo larve strongiloidi. FIGURA 5: Larva di Strongyloides stercoraris, pag. 5, Notizie Le larve prodotte dalle femmine hanno la capacità di raggiungere lo stadio strongiloide infettante già nel nostro intestino, o nei residui fecali perianali, per cui si verifica il fenomeno della auto-infestazione, capace di mantenere nel nostro organismo questa infestazione per anni. La sintomatologia si manifesta a livello cutaneo con prurito persistente e con il fenomeno della larva migrans cutanea; a livello polmonare con tosse, infiltrati polmonari, crisi asmatiche; a livello ematico con eosinofilia; a livello intestinale solo con lievi disturbi digestivi. Ancora attenzione: in caso di immuno-deficit acquisito per malattie croniche o terapia steroidea, la produzione di larve e la loro diffusione in tutto l'organismo si svolge in maniera parossistica, producendo una diffusione di larve generalizzata, con grave sintomatologia febbrile, con sepsi batterica, spesso mortale se non trattata. Sono le persone anziane, che hanno vissuto in campagna, che possono essere infestate da anni in maniera pauci-sintomatica. Per questi pazienti è previsto, prima di iniziare una terapia cortisonica, un accertamento sierologico per la strongiloidiasi cronica: attualmente non è più necessario l'esame delle feci per la sua scarsa sensibilità (si devono esaminare almeno cinque campioni). Il medico di medicina generale deve tener presente che i casi di prurito cronico in persone anziane con eosinofilia, sono da considerare sospetti per strongiloidiasi. La terapia si basa su farmaci specifici: ALBENDAZOLO, MEBENDAZOLO, IVERMECTINA. La profilassi è legata allo smaltimento igienico delle feci; inoltre è sconsigliato camminare a piedi scalzi in campagna dove il terreno può essere stato inquinato anche anni fa da feci emesse all'esterno. ANCHILOSTOMIASI

6 E' una malattia dovuta al nematode Ancylostoma duodenale (o anche alla specie Necator americanus) che provoca sintomatologia intestinale con duodenite e anemia, aderendo alla mucosa del duodeno e dell'ileo e nutrendosi di sangue che viene succhiato, dopo aver provocato piccole lesioni della mucosa. È una malattia una volta molto diffusa nel nostro territorio specie dove si coltivavano ortaggi o riso. FIGURA 6: pag.81, De Carneri Fecalizzazione ambientale in un piccolo centro rurale italiano, 80 anni fa: Tessello, frazione di Cesena. La mappa del paese è costellata di punti indicanti deiezioni umane. Tra i suoi abitanti c'era una prevalenza del 42% di elmintiasi intestinale. La infestazione si acquisisce per la penetrazione diretta, attraverso la cute, di larve che si sono sviluppate dal terreno da uova emesse con le feci. Anche in questo caso ci sono i passaggi già elencati per la strongiloidiasi: cute, circolazione ematica, polmone, trachea, esofago, intestino: con sintomatologia cutanea scarsa, tosse con difficoltà respiratorie e a volte infiltrati polmonari, disturbi digestivi abbastanza presenti e soprattutto anemizzazione dipendente dal numero di parassiti a livello duodenale. FIGURA 7: pag. 249, De Carneri Questa sintomatologia associata ad eosinofilia richiede accertamenti specifici: esame delle feci per ricercare le uova caratteristiche, magari con arricchimento (metodo di Ritchie). Si può utilizzare anche il metodo di Kato, che permette di quantificare l'entità della infestazione con il conteggio delle uova per grammo di feci. Per la terapia si utilizzano MEBENDAZOLO e ALBENDAZOLO. La profilassi individuale è legata all'uso di calzature adatte (stivali), se si praticano lavori in ambienti inquinati da feci. Inoltre è sempre bene non camminare scalzi. La bonifica del terreno si basa sul divieto di utilizzare concimi derivati da deiezioni umane. ASCARIDIASI Parassitosi intestinale dovuta all'ascaris lumbricoides, un grosso verme cilindrico (anche cm) che parassita il nostro intestino, depauperandolo di alcune sostanze alimentari, prodotte dalla nostra digestione, prima che vengano assorbite. Entrambi i sessi sono presenti: le femmine più grandi dei maschi producono in abbondanza uova che, emesse con le feci, rimangono vitali a lungo nel terreno, dove vanno incontro ad una maturazione e infettano nuove persone se ingerite.

7 FIGURA 8: pag. 258, De Carneri Quindi per l'ascaride è la via oro-fecale che le uova intraprendono per dare una nuova infestazione: trasportate nell'intestino attraverso cibi inquinati, liberano delle larve che, per raggiungere lo stadio di adulto, ne perforano la parete e, attraverso la circolazione, arrivano a polmoni, trachea, esofago, intestino, come abbiamo già detto per le altre due parassitosi appena descritte. Da questo secondo ingresso nel nostro intestino le larve si possono trasformare in vermi adulti a sessi separati. La sintomatologia durante la migrazione tissutale è simile a quanto già descritto: eosinofilia ematica, tosse, difficoltà respiratorie, allergia cutanea o generale, irritazione e nervosismo. Il numero dei vermi adulti condiziona la sintomatologia intestinale: dispepsia con dolori saltuari, nausea, irregolarita dell'alvo; provocano anche sintomatologia più grave, sia per il loro numero, con occlusioni o sub-occlusioni intestinali, sia per la loro capacità di muoversi, con la possibilità di occludere il coledoco o il dotto di Wirsung o di penetrare nell'appendice. La diagnosi si fa con la ricerca delle uova nelle feci o direttamente con l'identificazione dei vermi emessi durante la defecazione o anche per bocca in caso di vomito da infestazione massiva con occlusione intestinale. La terapia è a base di MEBENDAZOLO (Vermox) o ALBENDAZOLO (Zentel). La profilassi necessita di tutte le attenzioni igieniche capaci di neutralizzare la trasmissione oro-fecale. OSSIURIASI È la più diffusa parassitosi intestinale, anche presso di noi e in tutto il mondo (e anche la più benigna). È dovuta ad un piccolo verme: Enterobius vermicularis (circa 1 cm la femmina e mezzo centimetro il maschio) che parassita la parte terminale del nostro intestino: l'uomo è il suo serbatoio naturale. La trasmissione avviene per trasferimento oro-fecale di uova emesse dalle femmine in zona anale, soprattutto nel bambino. Per gli adulti è considerata anche la trasmissione indiretta attraverso gli indumenti, le lenzuola, il cibo contaminato dalle uova. Come già detto il ciclo biologico si svolge tutto nell'uomo: le femmine gravide depongono le uova nella zona anale, provocando prurito intenso, in particolare quando si va a letto e nei bambini è facile che le uova vengono portate direttamente dal culetto alla bocca.

8 La sintomatologia specie nei bambini con molti parassiti può essere di tipo irritativo con prurito intenso in zona anale, nervosismo insonnia. Solo raramente abbiamo sintomi colitici, con dispepsia dolenzia addominale, irregolarità alvine. La diagnosi è basata sulla ricerca di vermi o di uova nella zona perianale con lo Scotch test applicando il nastro adesivo trasparente nella zona anale del bambino al mattino e stendendolo su un vetrino porta oggetti da esaminare al microscopio. Inoltre non è raro reperire i piccoli vermi biancastri, ancora capaci di muoversi, sulle feci del bambino appena emesse. FIGURA 9: pag. 269, De Carneri La terapia si fa con il MEBENDAZOLO, trattando eventualmente anche i familiari del bambino. La terapia va ripetuta dopo 15 giorni ed estesa eventualmente a tutti i familiari. La profilassi è soprattutto una questione di igiene personale degli indumenti e degli ambienti frequentati dal bambino. Il trattamento di tutti bambini in una scuola materna tende ad azzerare le possibilità di contagio fra di loro. Le reinfestazioni sono assai frequenti e sono causa di frustrazione per i pediatri e per le mamme quando vedono ricomparire ripetutamente gli ossiuri nelle feci dei loro bambini. TENIASI Alcune specie di tenia, vermi piatti segmentati in proglottidi, allo stadio adulto, hanno nell'uomo l'ospite definitivo: la tenia saginata o del bue, la tenia solium o del maiale e la tenia del pesce (Diphiyllobotrium latum). Nel nostro organismo, dopo l'ingestione di carne cruda, contenente le forme larvali o cisticerchi, si sviluppano dei lunghi vermi piatti segmentati in proglottidi contenenti migliaia di uova, che vengono emesse all'esterno con le feci e possono venire inghiottite dagli ospiti intermedi. I vermi adulti si fissano alla mucosa intestinale per mezzo di ventose o di uncini e utilizzano gli alimenti che noi digeriamo per la loro crescita. A) TAENIA saginata Ci si ammala mangiando carne cruda o poco cotta di bovini contenente piccole cisti con larve vitali. FIGURA 10: PAG.215, De Carneri Le proglottidi del verme adulto nel nostro intestino si caratterizzano per la loro capacità di fare movimenti contrattili, per cui possono fuoriuscire dall'ano anche al di fuori della defecazione.

9 La sintomatologia intestinale e generale è piuttosto scarsa: dolenzia addominale, modificazione dell'appetito, alterazioni del carattere, prurito perianale. Molto spesso il paziente si allarma solo al momento in cui scopre le proglottidi nelle feci o fuoriuscite spontaneamente dall'ano. Nella donna i colleghi ginecologi a volte possano ritrovare le proglottidi nell'apparato genitale esterno o in vagina. La terapia si basa sull'uso della NICLOSAMIDE (Yomesan) in dose unica, che ha sostituito tutti i vecchi preparati a base di estratti vegetali e di purganti. Per la profilassi individuale non si deve mangiare carne bovina cruda; è poi essenziale l'ispezione veterinaria della carne prima della sua commercializzazione. B) TAENIA solium Si contrae mangiando carne cruda o poco cotta di maiale; la sintomatologia è molto simile a quella descritta per la tenia saginata; le proglottidi non sono capaci di movimenti contrattili per cui vengono emesse solo con la defecazione, sotto forma di pezzi di cordella più o meno lunghi, su cui si basa la differenziazione diagnostica. La particolatà della TAENIA solium è che l'uomo può infettarsi anche con la forma larvale (cisticercosi) dopo aver ingerito le uova o le proglottidi della tenia. Dalle uova si sviluppano delle forme larvali, cisticerchi, che attraverso le circolazione generale possono andare a incistarsi nei vari tessuti del nostro corpo: è una malattia grave, seppure rara, e particolarmente pericolosa nella sua localizzazione cerebrale e oculare. La diagnosi di cisticercosi è difficoltosa per la varietà sintomatologica dovuta alle diverse localizzazioni. L'ecografia, la tac e la risonanza magnetica facilitano il riconoscimento di questa patologia, il cui trattamento con ALBENDAZOLO (Zentel) o PRAZIQUANTEL (Biltricide) non sempre porta alla guarigione. Per le forme cerebrali qualche volta è necessario l'intervento del neurochirurgo. La terapia della forma adulta è simile a quella della tenia saginata: NICLOSAMIDE (Yomesan). La profilassi generale necessita di sorveglianza veterinaria sulle macellerie pubbliche e private in cui viene lavorata la carne di maiale, che non va mai consumata cruda; i salumi conservati e la carne congelata non contengono più larve vitali. C) DIPHYLLOBOTRIUM latum FIGURA 11: pag. 209 De Carneri E' la più lunga (fino a oltre 8 m) delle tenie: si acquisisce mangiando carne cruda di pesci di acqua dolce, in cui si trovano le forme larvali incistate che si sviluppano in due o più ospiti intermedi: piccoli gamberi e pesci.

10 La sintomatologia intestinale più o meno accentuata si accompagna di solito ad un'anemia perniciosiforme dovuta alla capacità di questa tenia di assorbire la vitamina b12, essenziale per la maturazione dei nostri globuli rossi. Per la terapia si usa la NICLOSAMIDE (Yomesan). Profilassi: è necessario cuocere i pesci prima di consumare la loro carne. D) ECHINOCOCCOSI L'ECHINOCOCCUS granulosus è una piccola tenia (solo tre proglottidi) che allo stadio adulto non vive nell'uomo, ma nel cane e determina una malattia seria nell'uomo allo stadio larvale. FIGURA 12: pag. 221 De Carneri Il cane emette proglottidi e uova nell'ambiente: ingerite dagli erbivori, sopratutto ovini, si sviluppano nel loro organismo sotto forma di grosse cisti epatiche o polmonari ripiene di scolici che, ingeriti dal cane, si trasformano nella tenia adulta. L' uomo si infetta occasionalmente ingerendo uova o proglottidi. La diffusione della parassitosi è legata soprattutto all'ambiente agricolo pastorale, dove il cane è un fedele alleato dell'uomo nel condurre le greggi e le mandrie. FIGURA 13: pag.225 De Carneri Nel nostro intestino dalle uova si liberano larve che perforano la parete dell'intestino e, attraverso il sistema linfatico ed ematico, si diffondono ai vari organi, fermandosi soprattutto nel fegato e nei polmoni. Si formano così grosse cisti piene di liquido trasparente in cui si sviluppano le forme larvali sotto forma di scolici. Le cisti crescono lentamente nel corso della vita (l'infestazione avviene di solito nell'infanzia) e si manifestano come lesione occupante spazio e sintomatologia d'organo. La diagnosi è soprattutto legata alle immagini tipiche che si possono ottenere, in caso di sospetto diagnostico, con l'ecografia, la TAC, la risonanza magnetica. Si possono ricercare anche anticorpi specifici per confermare i dati anamnestici ed una eventuale eosinofilia. La rimozione chirurgica delle cisti (se è possibile) è la terapia risolutiva della echinococcosi dell'uomo. Si può si può farla precedere dalla introduzione di alcol etilico nelle cisti per sterilizzare i protoscolici che contiene ed evitare la loro occasionale diffusione durante l'intervento. Per la profilassi è necessario che i cani non vengano nutriti con gli organi infetti e crudi degli erbivori; è possibile anche un trattamento disinfestante dei cani da pastore con il

11 PRAZIQUANTEL ( Biltricide). A livello personale bisogna elevare nei pastori i principi dell'igiene quotidiana. AMEBOSI Amebosi: è il termine nuovo riferito alle infezioni parassitarie del nostro organismo dovute a protozoi di tipo ameboide. Alcune di queste (Acanthamoeba spp; Neigleria f.; Balamuthia m.) vivono nell'ambiente. Solo raramente sono in grado di aggredire il nostro organismo, se gravemente debilitato da tumori, Aids e altri stati immunodeficitari con forme infettive gravi: meningoencefaliti acute (MEAP) e croniche (GAE), quasi sempre mortali; cheratiti in portatori di lenti a contatto. AMEBIASI INTESTINALE A noi interessa l'amebiasi intestinale, dovuta a Entamoeba histolytica, che fra le varie amebe che possono vivere parassitando l'uomo, è l'unica responsabile di quadri clinici importanti: enterocolite acute e croniche, ascessi amebici del fegato o a diversa localizzazione. Una specie similare, Entamoeba dispar, è difficilmente differenziabile, ma sembra solo un commensale del nostro intestino, così come E. coli, Iodamoeba b., eccetera. La diffusione delle amebe intestinali è tipicamente oro-fecale, con ingestione di cisti (forme di resistenza al di fuori dell'organismo umano), presenti nell'acqua o in alimenti inquinati da deiezioni umane. FIGURA 14, PAG. 130 De Carneri L'azione patogena caratteristica di E. histolytica è dovuta a varie sostanze ad attività litica (lecitine, porine) e capaci di danneggiare, fino alla necrosi, le cellule della mucosa intestinale a livello del colon, con formazione di ulcere sottominate da cui l'ameba può migrare verso altri organi, in particolare fegato e polmoni dando localizzazioni pseudoascessuali. Infatti le ulcerazioni del colon provocatre da E.h sono profonde e oltre alla mucosa, possono interessare anche gli strati muscolari del colon e attraverso i vasi sanguigni e linfatici il parassita può propagarsi ad altri organi (amebiasi extraintestinale). Questa microparassitosi è ancora presente anche nel nostro territorio, ma è soprattutto frequente nei paesi con bassi standard igienici. La sintomatologia della forma intestinale più frequente: colite amebica acuta, è caratterizzata da dolori e crampi intestinali, scariche diarroiche con tracce di sangue, tenesmo, disappetenza e malessere generale, scarsa febbre. Le feci per lo più sono dissenteriche, cioè contengono muco e sangue in seguito alla

12 formazione delle ulcere del colon ben evidenziabili con la colonscopia, essenziale per la diagnosi di colite amebica. Le altre forme di amebiasi intestinale come il mega colon tossico, la colite fulminante, l'ameboma eccetera sono molto rare. È invece abbastanza frequente la colite cronica costituita da episodi recidivanti anche per lumgo tempo, di diarrea con feci disfatte e presenza di sangue, alternate a periodi con stipsi, dispepsia, malessere addominale e generale. La sintomatologia delle forme extra intestinali è di solito grave. In presenza di ascesso epatico amebico è presente febbre elevata, dolori intensi al fegato irradiati al fianco e alla spalla destra con tosse, grave compromissione delle condizioni generali, con vomito e subittero. La diagnosi di amebiasi intestinale si basa sull'identificazione delle forme vegetative (trofozoiti) di Entamoeba h. nelle feci diarroiche o nel materiale prelevato con la rettoscopia. Nella colite cronica è più facile riscontrare le cisti tetranucleate. È possibile ricercare, con metodi vari, gli anticorpi specifici che il nostro sistema immunitario produce contro la Entamoeba h. Essi sono essenziali per la diagnosi eziologica delle forme extra intestinali, che si avvalgono attualmente delle immagini ottenibili con l'ecografia, la TAC eccetera. Terapia: il Metronidazolo (Flagyl) è il farmaco più importante nella terapia della amebiasi perché agisce sia a livello delle amebe nell'intestino che su quelle tissutali. Nell' ascesso epatico, infatti, si assiste ad un evidente ripresa dei malati con scomparsa dei sintomi nel corso di poco tempo (uno o due giorni). Altri farmaci: la PARAMOMICINA (Humatin, Gabbroral) è attiva nelle forme intestinali non essendo assorbibile mentre la clorochina e la diidroemetina possono essere usate assieme al Metronidazolo nelle forme extra intestinali. La profilassi è una questione di igiene generale e personale riguardante i cibi e le bevande. GIARDIASI. La Giardia lambia un protozoo flagellato, parassita dell'uomo e di altri animali, provoca una patologia intestinale non particolarmente intensa e di durata variabile. Vive a livello duodeno-digiunale aderendo alle cellule della mucosa tramite una specie di ventosa (disco di aderenza). Fig. 15 pag 29 libro Bayer

13 Si trasmette da una persona all'altra per via feco-orale, soprattutto con l'acqua e gli alimenti non cotti: verdure e altre crudità. Nel nostro organismo dai trofozoiti o forme vegetative si sviluppano le cisti che rappresentano forme di resistenza e di diffusione dell'ambiente, quando emesse con le feci possono mantenere a lungo la loro capacità infettiva, anche due o tre mesi nell'acqua. La Giardia lambia è responsabile di casi di diarrea del viaggiatore, che può comparire dopo il ritorno da un viaggio nei paesi a basso standard igienico, anche a distanza di settimane dal rientro. Per la sua capacità di aderire alle cellule intestinali la Giardia lamblia, se presente in gran numero, può tappezzare ampie zone di mucosa e provocare fenomeni di malassorbimento e lesioni atrofiche dei villi intestinali. La sintomatologia, più frequente nei bambini che negli adulti, si caratterizza per la presenza di dolori addominali, meteorismo, diarrea con feci disfatte, schiumose semi-solide o liquide senza tracce di sangue. Non sono presenti febbre o vomito né tenesmo rettale e il numero delle scariche raggiunge raramente le sei, otto al giorno. La sindrome diarroica ha di solito breve durata, ma a volte può persistere per settimane o mesi,con fasi di reimmissione sintomatologica e riprese, con diarrea, dolori addominali crampiformi, steatorrea e a volte malassorbimento con deperimento organico. Per la diagnosi si devono ricercare le cisti ovalari, caratteristiche nelle feci, con esami ripetuti; le forme vegetative si trovano raramente nelle feci diarroiche e facilmente nel succo duodenale prelevato con sondino o durante esofago gastro-duodenoscopia. Si possono ricercare anche gli antigeni fecali, con un test immuno-enzimatico, con anticorpi monoclonali, che facilita la diagnosi. La terapia con METRONIDAZOLO (Flagyil) è di solito risolutiva in pochi giorni; in alternativa si può usare ALBENDAZOLO. Profilassi: oltre alle normali norme igieniche è necessario un corretto trattamento delle acque utilizzate nella preparazione dei cibi e delle bevande.