Protesi fissa ad arcata completa metal-free su quattro impianti SHORT

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1 Protesi fissa ad arcata completa metal-free su quattro impianti SHORT Autori_M. Marincola, Italia; V.J. Morgan, USA; A. Perpetuini & S. Lapucci, Italia Fig. 1 Fig. 2 Il concetto di avere solo quattro impianti SHORT per supportare una protesi fissa ad arcata completa metal-free (Trinia ), una resina rinforzata con fibre per CAD/CAM, è stato applicato per la prima volta nel I risultati clinici ottenuti in tre diversi centri odontoiatrici hanno evidenziato il successo clinico grazie alla caratteristiche meccaniche e cliniche intrinseche di Trinia. Un altro elemento di successo è stato il posizionamento a 360 gradi dell abutment universale, permesso dalla connessione Implants Locking Taper connection (Bicon ), che permette di utilizzare la protesi Trinia per orientare e alloggiare gli abutment nel pozzetto degli impianti. La struttura Trinia può essere ricoperta sia con materiale composito policeramico indiretto personalizzato sia con denti per protesi convenzionali e resina. Nel caso clinico seguente, desideriamo evidenziare come gli impianti corti siano stati utilizzati con successo per restaurare mandibole con grave atrofia senza dover ricorrere a procedure di incremento osseo e sovrastrutture protesiche complicate, come avveniva nel passato. _Materiali e metodi Per la risoluzione di questo caso sono stati utilizzati di impianti Bicon Dental (Bicon LLC, Boston, MA, USA), combinati con una struttura in resina rinforzata con fibre per CAD/CAM (Trinia ) e denti convenzionali per protesi e resina. Gli impianti Bicon si caratterizzano per la loro speciale macro-struttura, che prevede un design radicolare a plateau, una spalla convergente o sloping shoulder e un pozzetto che accoglie il perno dell abutment mediante una connessione conica. 1 I plateau sono di particolare importanza per le prestazioni biomeccaniche e permettono di utilizzare gli impianti SHORT a diametro ampio in qualunque posizione della cavità orale. Il loro inserimento nell osteotomia, preparata in modo atraumatico mediante frese rotanti a 50 giri/min, viene eseguito mediante pressione meccanica. Le innumerevoli micro-ritenzioni create sulla superficie dei bordi delle flange con la parete dell osteotomia assicurano la stabilità primaria dell impianto nel sito. Inoltre, gli ampi spazi tra i plateau evitano la compressione verticale sulle pareti ossee e raccolgono rapidamente il sangue coagulato, permettendo la rapida formazione ossea senza che avvengano i classici processi macrofagi e osteoclastici di riassorbimento osseo. Quindi, si forma un osso ben definito, con canali haversiani e vasi ematici che permettono il continuo rimodellamento osseo intorno alla superficie di contatto impianto-osso. Questo assicura la stabilità dell impianto in qualunque situazione con stimolo biomeccanico. 2 La spalla convergente è di vitale importanza per la conservazione dell osso crestale dopo 26

2 l osteointegrazione dell impianto e per la sua funzione. Il design dell impianto Bicon permette il platform switching con un collo che converge da un diametro maggiore del primo plateau, a 2 o 3 mm verso la zona crestale (modulo di convergenza crestale). Nel nostro paziente, abbiamo utilizzato impianti di 5 mm di diametro, ma lo spazio occupato a livello crestale è di soli 3 mm. Questo assicura l incremento osseo sopra al collo, anche perché l impianto viene posizionato ad almeno 1 mm sopra la cresta durante la prima fase chirurgica. Questo permette alle strutture quali l osso crestale, il periostio e l epitelio di crescere intorno alla base emisferica dell abutment e di dare spazio sufficiente per il mantenimento e la crescita della papilla. Un altro fattore importante per ottenere la stabilità crestale a lungo termine è il sigillo batterico della connessione tra impianto e abutment. Se è vero che è possibile ottenere il mantenimento dell osso crestale e la formazione della papilla solo quando l impianto è posizionato sotto cresta e mediante platform switching a livello del collo dell impianto, è anche vero che questa situazione può essere ottenuta solo se la connessione è sigillata ermeticamente contro l infiltrazione batterica. Senza questa caratteristica, il posizionamento di un impianto subcrestale senza un sigillo batterico porterebbe a una rapida diffusione dei patogeni intorno alle strutture vitali, all osso crestale, al periostio e all epitelio. Il risultato sarebbe il riassorbimento osseo ben al di sotto del livello di osso crestale originale. La connessione conica di Bicon è una caratteristica del design che assicura il mantenimento del livello di osso crestale intorno a un impianto con spalla convergente, posizionato sotto cresta. 3 La Locking Taper è una connessione precisa formata dalla saldatura a freddo di due superfici dello stesso materiale che vengono poste a intimo contatto mediante pressione. In questo modo, gli strati di ossidazione formatisi sia sul perno dell abutment sia sulla superficie del pozzetto implantare vengono staccati. 4,5 I componenti protesici (gli abutment one piece in titanio realizzato in lega di titanio dello stesso grado chirurgico degli impianti) assicurano la massima resistenza meccanica e l ottimale biocompatibilità. La geometria emisferica di base sottogengivale risulta ideale per la stabilità del tessuto connettivo perimplantare. Gli abutment sono collegati al pozzetto dell impianto mediante un perno, con diametro 2 mm, 2,5 mm o 3 mm. Gli impianti con diametro 3,0 mm e 3,5 mm sono adatti per perni da 2 mm, mentre quelli con diametro 4,5 mm, 5 mm o 6 mm sono adatti per abutment con perno da 3 mm. I perni di tutti gli abutment hanno diametri o profili di emergenza di 3,5, 4,0 o 6,5 mm, adatti per permettere una forma anatomica naturale dei tessuti molli. I diametri degli abutment sono quindi indipendenti dai diametri degli impianti, il che significa che ogni impianto può alloggiare quattro diversi profili di emergenza di abutment. I diversi profili di emergenza partono da perni di 2 mm, 2,5 mm e 3 mm posizionati a livello dell osso crestale. La geometria degli abutment assicura il platform switching anche a livello protesico, che è di vitale importanza nell organizzazione del tessuto connettivo e dello strato epiteliale. Lo spazio sopraperiosteo coinvolto nello sbalzo dal diametro del perno di connessione (2-3 mm) al diametro dell emisfero dell abutment (3-6,5 mm), permette il formarsi di un tessuto connettivo più spesso e più denso, con il risultato di una conservazione ottimale della papilla. Nel caso che segue, tutti gli abutment selezionati avevano un perno da 3 mm, in quanto dovevano connettersi ai pozzetti da 3 mm degli impianti 5.0 x 6.0. Le altezze dei perni degli abutment, le inclinazioni e i diametri vengono scelti in laboratorio secondo la posizione degli impianti relativamente all anatomia della cresta alveolare. Trinia TM è in materiale resinoso rinforzato con fibre multi direzionali per CAD/CAM che, nonostante la sua leggerezza, è in grado di sopportare le forze occlusali. _Caso clinico Il paziente, un uomo di 52 anni con osso mandibolare gravemente compromesso, è stato trattato con il posizionamento di quattro impianti SHORT. Due impianti SHORT (4,5 x 8 mm) sono stati posizionati bilateralmente nella regione canina e due impianti ULTRA SHORT (4 x 5 mm) sono stati posizionati bilateralmente nella regione del primo molare (Fig. 1). Gli impianti sono stati posizionati con una chirurgia a due fasi e sono stati scoperti dopo un periodo di guarigione di tre mesi (Figg. 2 e 3). Fig. 3 Fig. 4 27

3 Fig. 5 Fig. 6 Da un punto di vista clinico, il trattamento protesico è iniziato con un impronta di trasferimento a livello dell impianto, inserendo con la sola pressione delle dita un perno d impronta verde con la sua relativa guaina in acrilico nel pozzetto implantare da 3 mm, prima di registrare la posizione con un impronta a livello dell impianto con un materiale d impronta convenzionale (Fig. 4). Alla rimozione dell impronta dell intera arcata, i perni d impronta verdi sono stati rimossi dai pozzetti implantari e inseriti in un analogo dell impianto dello stesso colore, prima di inserirli nelle corrispondenti guaine in acrilico all interno dell impronta. Prima di colare il modello in gesso, è stato applicato un acrilico resiliente intorno ai perni d impronta per simulare il contorno del tessuto molle nel modello in gesso. Il modello in gesso è stato utilizzato per la realizzazione di un bite in cera per rilevare le registrazioni occlusali. Dopo la messa in articolatore dei modelli, sono stati scelti gli abutment appropriati con la massima base emisferica e inseriti nei corrispondenti analoghi degli impianti nel modello in gesso. I loro perni protesici sono stati quindi fresati paralleli l uno all altro (Fig. 5). Il modello con gli abutment fresati è stato utilizzato per realizzare una barra in resina fotopolimerizzabile e un set-up di denti protesici per la conferma intraorale della disposizione dei denti. Una volta approvato il set-up protesico dal punto di vista clinico, inizialmente è stata realizzata una mascherina occlusale facciale in silicone sulla ceratura del set-up. Prima di realizzare la mascherina in silicone linguale, nella mascherina occlusale facciale sono state realizzate delle scanalature di allineamento o indicizzazione. Dopo la realizzazione della mascherina linguale, sono state realizzate scanalature nel modello in gesso, per evitare il successivo intrappolamento di aria nella fase di inserimento dell acrilico nella muffola in silicone attraverso il taglio anteriore o l apertura nella mascherina linguale. Prima della rimozione del set-up protesico dal modello in gesso, con una matita è stata marcata l estensione linguale facciale del set-up sulla cresta alveolare. Dopo la rimozione dei denti protesici e della cera dalla bara in resina, i denti sono stati puliti e irruviditi o modificati lingualmente prima di essere applicati frontalmente alla mascherina in silicone occlusale facciale con cianoacrilato. Sull area cervicale dei denti sulla mascherina è stata fatta una sottile applicazione di resina trasparente per ottenere una stratificazione estetica della resina della protesi gengivale. La mascherina occlusale facciale e la barra in resina sono state riposizionate sul modello per confermare la correttezza dei loro contorni uno rispetto all altro e soprattutto all area cervicale gengivale dei denti progettati. Se necessario, la barra in resina può essere modificata aggiungendo cera o riducendola con una fresa. Prima dell applicazione dello spray e della scansione digitale, lo spazio tra la barra in resina e l area della cresta tra le linee a Fig. 7 Fig. 8 28

4 Fig. 9 Fig. 10 matita sul modello viene riempita con un materiale putty, così che la struttura fresata possa essere in contatto con il tessuto molle della cresta edentula (Fig. 6). Dopo che il modello con gli abutment fresati e la barra in resina sono stati separatamente sottoposti a spray e a scansione, la barra in resina Trinia TM è stata progettata digitalmente a computer con uno spessore minimo di 7 mm e uno spazio dell abutment di 30 micron per il cemento e un estensione massima del cantilever di 21 mm. Se necessario, la struttura Trinia TM fresata può essere fresata manualmente con attenzione. Dopo la pulizia mediante alcol della struttura Trinia TM fresata, questa è stata posizionata sugli Pubblicita Bicon ORIZZ _Layout 1 02/07/ Pagina 1 abutment fresati per valutare e, se necessario, modificare l adattamento marginale della struttura sugli abutment e sulla cresta alveolare del modello. Il lato della cresta della struttura dovrebbe essere convesso, senza alcuna concavità. Inoltre, la struttura Trinia TM è stata utilizzata per confermare sia il percorso di inserimento della protesi sia la sequenza di inserimento degli abutment fresati sul modello. Dopo aver confermato la sequenza e il percorso di inserimento, le mascherine facciale, occlusale e linguale sono state riposizionate sul modello e incollate insieme con cianoacrilato (Fig. 7). Una sottile miscela di resina per protesi è stata colata nella muffola in silicone attraverso il taglio anteriore o l apertura nella mascherina linguale. TM FLESSIBILITÀ PROTESICA Gli SHORT Implant Bicon aumentano le possibilità di inserimento implantare e riducono le procedure di innesto osseo. 6.0 x 5.7mm CEMENTAZIONE EXTRAORALE E IAC SLOPING SHOULDER 4.5 x 6.0mmm 5.0 x 6.0mm 7 anni dopo l intervento 1mm 10µm CONNESSIONE A SIGILLO BATTERICO 5.0 x 5.0mmm 6.0 x 5.0mm IMPIANTO BICON OSSO HAVERSIANO DESIGN A PLATEAU 4.0 x 5.0mm Dal 1985 clinicamente testati. Il caratteristico design Bicon e la rivoluzionaria tecnica clinica continuano a guidare l odontoiatria implantare nel tempo. Unitevi ai molti pazienti ed odontoiatri di tutto il mondo che hanno scoperto i vantaggi del sistema implantare Bicon. 12 anni dopo l intervento 3.5mm Implant 3.5mm SHORT IMPLANT IMPIANTI STRETTI 2.0mm Bicon Italia S.r.l. Via dei Gracchi, Roma Tel: Fax: Tel: italy@bicon.com ordini@bicon.com ALESAGGIO A BASSA VELOCITÀ

5 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 La polimerizzazione finale è stata ottenuta mentre la muffola in silicone e i modelli erano sotto acqua calda, con pressione ad aria di 3 bar. Dopo la polimerizzazione, la protesi Trinia TM è stata rimossa dalla sua muffola in silicone e quindi rifinita e lucidata in modo convenzionale. Clinicamente, dopo la rimozione degli abutment provvisori dai pozzetti degli impianti, almeno due abutment fresati sono stati inseriti in modo non completo nella protesi. Se necessario, vengono stabilizzati con un applicazione di vaselina, prima di essere trasportati in bocca ed essere inseriti nel pozzetto del loro impianto (Fig. 8). L adattamento libero dell abutment ha facilitato il suo inserimento nel pozzetto dell impianto (Fig. 9). Una volta applicato inizialmente l abutment, la protesi è stata rimossa per l applicazione definitiva mediante piccoli colpi diretti sull abutment in titanio. Questo processo di applicazione è continuato fino all applicazione definitiva di tutti gli abutment (Figg ). In alternativa, inizialmente l abutment potrebbe essere alloggiato in modo libero nel pozzetto dell impianto, prima di utilizzare la protesi per orientare e alloggiare l abutment nel pozzetto dell impianto. La cementazione finale o provvisoria è stata ottenuta mediante applicazione di vaselina sull area della cresta della protesi per facilitare la rimozione di cemento in eccesso. Solo una minima quantità di cemento è stata applicata sulle alesature della struttura Trinia TM prima di inserire la protesi in bocca. Il cemento in eccesso è stato asportato mediante applicazione di aria sotto la protesi. L occlusione è stata valutata e regolata (Figg. 13, 14). _Conclusioni Indipendentemente dal tipo di materiale utilizzato per ricoprire la struttura Trinia TM, è stato essenziale avere un posizionamento diagnostico anteriore, una struttura in cera o una disposizione dei denti progettati prima della realizzazione della struttura Trinia TM al CAD/CAM. Nel nostro caso clinico, per la protesi finale sono stati utilizzati denti per protesi in composito Meyor per assicurare una buona distribuzione della forza biomeccanica sugli impianti SHORT. I follow-up dei nostri pazienti trattati con la tecnica descritta mostrano una buona risposta gengivale e nessuna perdita di osso marginale intorno al collo degli impianti con platform switching SHORT o ULTRA SHORT (Bicon Dental Implants) usati nel nostro caso clinico e in altri 60 casi trattati in tre diversi centri di implantologia. Per i suoi costi contenuti e il tempo di trattamento ridotto con morbidità minima, questa tecnica di protesi fissa su quattro impianti short merita uno studio clinico a lungo termine, basato sull evidenza. La bibliografia completa è disponibile presso l Editore. _contatti Prof. Mauro Marincola Via dei Gracchi, 285 I Roma, Italia mmarincola@gmail.com 30