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1 spazio riservato all Ufficio Protocollo Marca da Bollo. Spett.le Comune di DAIRAGO (MI) Via Damiano Chiesa, 14. Sportello Unico per L Edilizia DOMANDA PER OTTENERE IL PERMESSO DI AGIBILITA. Pratica edilizia N Il/La sottoscitto/a.... nat a..... il.. residente a.. via.... civ. n. tel. titolare della: concessione edilizia n.... del. permesso di costruire n.... del. variante n.... del. denuncia di inizio attività per opere edilizie minori presentata in data.. prot. n. relativa ad opere eseguite in questo Comune in via, facendo seguito alla nota del., con la quale si comunicava che in data... i lavori stessi risultavano ultimati, con la presente CHIEDE Il rilascio del certificato di agibilità dell immobile sopra indicato ai sensi degli articoli 24 e 25 del D.P.R. 06/06/2001 n. 380 e delle ulteriori vigenti disposizioni di legge e dei regolamenti locali in materia. In virtù di quanto sopra allega alla presente: 1

2 a) copia autentica della dichiarazione presentata per l iscrizione dell immobile al catasto, redatta in conformità alle disposizioni dell art. 6 del Regio Decreto Legge 13/04/1939 n. 652 così come previsto dall art. 24 del D.P.R. 380/01; b) dichiarazione del richiedente del certificato di agibilità che attesti sotto la propria responsabilità la conformità delle opere realizzate rispetto al progetto approvato, l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti, così come previsto dall art. 25 del D.P.R. 380/01; c) dichiarazione di conformità di cui alla legge n. 46 del 5 marzo 1990, e art. 25 punto 1 lett. C) del D.P.R. 380/01, redatta su apposito modello di cui al decreto 20 febbraio 1992 (in originale) corredata da tutti gli allegati obbligatori per legge, relativa agli impianti: elettrico; idrico; sanitario; riscaldamento; adduzione gas; ascensore; radiotelevisivo; di protezione antincendio altro ; d) progetto degli impianti redatto da parte di professionisti, iscritti negli Albi Professionali nell ambito delle rispettive competenze, ai sensi dell art.6 della legge n. 46 del 5 marzo 1990; Impianti e) certificato di collaudo degli impianti, ove previsto, o certificazione di conformità degli impianti prevista dall art. 126 del D.P.R. 380/01; f) nulla osta all esercizio degli ascensori e/o collaudo dell impianto secondo la procedura prevista dall art. 19 del D.P:R. n 162 del 30/04/1999; g) certificato di collaudo statico delle opere in conglomerato cementizio, normale o precompresso, ed a struttura metallica, soggette alle disposizioni della Legge 5/11/1971 n e degli artt del D.P.R. 380/01, con l attestazione dell avvenuto deposito presso il competente Ufficio, oppure in caso di non presenza di opere di cui sopra, certificato di idoneità statica redatto dal tecnico incaricato; h) dichiarazione della proprietà, resa sotto forma di perizia giurata redatta da un tecnico abilitato o dichiarazione del tecnico con firma apposta di fronte al Funzionario Comunale incaricato, ai sensi dell art. 82 punto 4 del D.P.R. 380/01 in materia di eliminazione o superamento delle barriere architettoniche negli edifici pubblici e privati aperto al pubblico ; 2

3 i) dichiarazione congiunta, di cui all allegato certificato, sulle caratteristiche di isolamento termico di cui alla Legge 9/01/1991, n. 10; j) progetto con relazione tecnica a firma del progettista che ne attesti la rispondenza della legge, dell impianto di riscaldamento (art. 28 Legge 9/01/1991 n. 10); k) certificato di collaudo/nulla-osta di prevenzione incendi/attestazione di avvenuto deposito della richiesta di nulla-osta da parte del Comando dei Vigili del Fuoco o dichiarazione liberatoria; l) modulo di denuncia delle superfici per la determinazione della tassa smaltimento rifiuti; m) dichiarazione congiunta relativa alla corretta realizzazione delle canne fumarie e/o di esalazione e/o di ventilazione; n) dichiarazione relativa alle norme di sicurezza per l installazione di cancelli/porte/portoni motorizzati; o) dichiarazione per impianti di aerazione forzata dei W.C.; p) dichiarazione del rispetto degli artt del Regolamento locale di igiene; q) dichiarazione relativa agli indici di isolamento acustico; r) dichiarazione relativa al disposto del D.P.C.M ; s) Dairago, lì Il richiedente Ai sensi dell art. 10 della Legge n. 675/96 e successive modificazioni ed integrazioni, La informiamo che il trattamento dei dati personali forniti o comunque acquisiti è finalizzato alla definizione della richiesta da Lei presentata, ed avverrà presso la ripartizione Area Tecnica con l utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi. 3

4 DICHIARAZIONE CONGIUNTA SULLE CARATTERISTICHE DI ISOLAMENTO TERMICO DI CUI ALLA LEGGE 9 GENNAIO 1991, N.10. I sottoscritti: progettista direttore dei lavori costruttore CERTIFICANO ognuno per gli obblighi di propria competenza, che i lavori eseguiti corrispondono alla documentazione depositata dal Committente presso questa Amministrazione relativamente alla verifica dei disposti della Legge 9 gennaio 1991, n. 10. Dairago,lì Timbro e firma del Progettista. Timbro e firma del Direttore lavori. Timbro e firma del Costruttore. 4

5 DICHIARAZIONE CONGIUNTA RELATIVA ALLA CORRETTA REALIZZAZIONE DELLE CANNE FUMARIE E/O DI ESALAZIONE E/O DI VENTILAZIONE. I sottoscritti: direttore dei lavori costruttore di cui alla pratica in questione DICHIARANO Che tutte le canne fumarie e/o di esalazione e/o di ventilazione sono state realizzate nel pieno rispetto delle norme e dei regolamenti vigenti ultimandole con idonei torrini. Dairago, lì Timbro e firma del Direttore lavori. Timbro e firma del Costruttore. 5

6 DICHIARAZIONE RELATIVA ALLE NORME DI SICUREZZA PER L INSTALLAZIONE DI CANCELLI/PORTE/PORTONI MOTORIZZATI. La sottoscritta Ditta con sede a via n. nella persona di dichiara di aver provveduto ad effettuare in data lavori di installazione di cancello porta portone motorizzato nell immobile di cui sopra rispettando le normative di sicurezza UNI 8612 gennaio Dairago, lì Timbro con partita I.V.A. e firma. 6

7 DICHIARAZIONE PER IMPIANTI DI AERAZIONE FORZATA DEI W.C. La sottoscritta Ditta con sede in via n: nella persona di dichiara di aver installato in data : - un impianto di aerazione forzata per w.c. ciechi, che assicura un ricambio d aria pari a: 6 vol/ora (in continuo) 12 vol/ora (discontinuo) - potenzialità dell apparecchiatura installata vol/ora Il sottoscritto dichiara di aver fornito i dati sopraspecificati in modo scrupolosamente completo e veritiero facendosi garante delle indicazioni date. Dairago, lì Timbro con partita I.V.A. e firma. 7

8 DICHIARAZIONE DEL RISPETTO DEGLI ARTT DEL REGOLAMENTO LOCALE DI IGIENE. I sottoscritti? proprietari? inquilini, presa visione dei sotto riportati artt del Regolamento Locale di Igiene ne assicurano il rispetto. Art : Allontanamento odori, vapori o fumi prodotti dalla cottura Gli odori, vapori o fumi prodotti da apparecchi di cottura, devono essere captati ed allontanati per mezzo di idonee cappe collegate a canne di esalazione. Sono vietati altri accorgimenti tecnici (autofiltranti ecc. ) che non prevedono l allontanamento all esterno di tali prodotti. Art : Caratteristiche degli spazi destinati a cucina Ogni alloggio deve essere servito da un locale cucina o da una zona o angolo cottura per la preparazione degli alimenti che oltre ai requisiti generali devono avere le seguenti caratteristiche: 1) avere le superfici delle pareti perimetrali piastrellate o rivestite di materiale liscio lavabile ed impermeabile per una altezza di ml. 1,80 per tutta la zona cottura o su tutte le pareti quando il locale sia minore di mq. 9,00; 2) avere una dotazione minima di impianti ed attrezzature costituita da: lavello, attrezzatura idonea per la cottura ed il riscaldamento dei cibi, cappa sopra ogni punto cottura idonea ad assicurare la captazione e l allontanamento dei vapori, gas ed odori che dovranno essere portati ad esalare oltre il tetto con apposita canalizzazione coronata da fumaiolo. La cabina cottura, ove prevista, deve avere le caratteristiche di cui sopra, una superficie minima di mq. 3,00, ampia comunicazione con il locale soggiorno-pranzo nonché idonea aeroilluminazione. Dairago, lì 8

9 DICHIARAZIONE RELATIVA AGLI INDICI DI ISOLAMENTO ACUSTICO. Il sottoscritto in qualità di direttore dei lavori di cui alla pratica edilizia in oggetto CERTIFICA che gli indici di valutazione di isolamento acustico sono conformi a quanto prescritto dagli artt e del vigente Regolamento di Igiene. Dairago, lì 9

10 DICHIARAZIONE RELATIVA AL DISPOSTO DEL D.P.C.M Il sottoscritto nella sua qualità di Installatore degli impianti di di cui alla pratica edilizia in questione CERTIFICA che la rumorosità degli impianti installati è nei limiti previsti dal D.P.C.M Dairago, lì 10

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