DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (Redatta ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

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1 ALLEGATO 1 Modello 1A FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER IMPRESA SINGOLA INDIVIDUALE, PER RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI O CONSORZIO GIA COSTITUITI O G.E.I.E. Spettabile COMUNE DI TORINO Ufficio Protocollo Generale della Città (Settore Affari Generali Normative Forniture e Servizi) Piazza Palazzo di Città, Torino DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (Redatta ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L'AFFIDAMENTO DI UN SERVIZIO FINALIZZATO ALLA ELABORAZIONE DI UN MASTERPLAN, DI UN PIANO ECONOMICO-FINANZIARIO E DI UN PIANO DI VALORIZZAZIONE E INVESTIMENTO IN MERITO AL PROGETTO DI TRASFORMAZIONE URBANA DELLA CITTA' DI TORINO DENOMINATO VARIANTE 200. CIG: C7 Il/La sottoscritto/a nato a Prov. il residente in Prov. Via/Piazza n. Prov. Via/Piazza n. n. tel. CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: 1/7

2 (indicare con una crocetta la voce che interessa) società di professionisti; società di ingegneria; prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'all. IIA del D.Lgs. n. 163/2006 (servizi attinenti all'architettura e all'ingegneria, anche integrata; servizi attinenti all'urbanistica e alla paesaggistica; servizi affini di consulenza scientifica e tecnica; servizi di sperimentazione tecnica ed analisi), stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese, ovvero stabilito in un Paese firmatario dell'accordo sugli appalti pubblici di cui all'allegato 4 dell'accordo che istituisce l'organizzazione mondiale del Commercio, o in un Paese che, in base ad altre norme di diritto internazionale, o in base ad accordi bilaterali siglati con l'unione Europea o con l'italia, consenta la partecipazione ad appalti pubblici a condizioni di reciprocità; consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria, anche in forma mista; capogruppo di un raggruppamento temporaneo costituito tra i soggetti di cui alle lettere a), b), c), d), f), g), h), k) e l), dell art. 7.1 del Capitolato di gara, secondo le disposizioni dell'art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006, indicando quale/i componente/i il/i seguente/i: ; imprenditore individuale, società commerciale, società cooperativa; consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro; consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro, secondo le disposizioni dell'art. 36 del D.Lgs. n. 163/2006; consorzio ordinario di concorrenti di cui all'art del Codice Civile, costituito tra i soggetti di cui alle lettere a), b) e c) dell art. 7.1 del Capitolato di gara, anche in forma di società consortile, secondo le disposizioni dell'art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006; 2/7

3 soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE), secondo le disposizioni dell'art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006; operatore economico stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese, ovvero stabilito in un Paese firmatario dell'accordo sugli appalti pubblici di cui all'allegato 4 dell'accordo che istituisce l'organizzazione mondiale del Commercio, o in un Paese che, in base ad altre norme di diritto internazionale, o in base ad accordi bilaterali siglati con l'unione Europea o con l'italia, consenta la partecipazione ad appalti pubblici a condizioni di reciprocità; libero professionista singolo o associato nelle forme di cui alla legge n. 1815/1939. DICHIARA in conformità a quanto disposto dall art. 79, comma 5 bis, del D.Lgs. n. 163/2006, di eleggere il seguente domicilio 1 : Indirizzo Numero civico Cap Città Paese e indica il seguente indirizzo di posta elettronica 2 : Letto confermato e sottoscritto. (Luogo e data) Firma del legale rappresentante/procuratore Sottoscrizione non autenticata, ma corredata, a pena di esclusione, da copia fotostatica del documento di identità del firmatario in corso di validità (art. 38, co. 3, del D.P.R. n. 445/2000) 1 Si precisa che il domicilio deve essere unico sia nel caso di concorrente singolo, sia nel caso di concorrenti costituiti da imprese riunite temporaneamente o consorziate occasionalmente o da riunirsi o consorziarsi o GEIE. 2 Si precisa che l'indirizzo di posta elettronica deve essere unico sia nel caso di concorrente singolo, sia nel caso di concorrenti costituiti da imprese riunite temporaneamente o consorziate occasionalmente o da riunirsi o consorziarsi o GEIE. 3/7

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5 ALLEGATO 1 Modello 1B FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER CONCORRENTI CHE INTENDONO RAGGRUPPARSI/CONSORZIARSI Spettabile COMUNE DI TORINO Ufficio Protocollo Generale della Città (Settore Affari Generali Normative - Forniture e Servizi) Piazza Palazzo di Città, Torino DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (Redatta ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L'AFFIDAMENTO DI UN INCARICO FINALIZZATO ALL'ELABORAZIONE DI UN MASTERPLAN, DI UN PIANO ECONOMICO-FINANZIARIO E DI UNA STRATEGIA DI VALORIZZAZIONE E INVESTIMENTO IN MERITO AL PROGETTO DI TRASFORMAZIONE URBANA DELLA CITTA' DI TORINO DENOMINATO VARIANTE 200. CIG: C7 1) Il/La sottoscritto/a nato a il Prov. residente in Prov. Via/Piazza Comune Prov. tel. n. 2) Il/La sottoscritto/a nato a il Prov. 5/7

6 residente in Prov. Via/Piazza Comune Prov. tel. n. 3) Il/La sottoscritto/a nato a il Prov. residente in Prov. Via/Piazza Comune Prov. tel. n. . [eventuali ulteriori componenti] CHIEDONO di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o GEIE da costituirsi e indicando quale mandataria l'impresa: 6/7

7 DICHIARANO in conformità a quanto disposto dall art. 79, comma 5 bis, del D.Lgs. n. 163/2006, di eleggere il seguente domicilio (vedi nota 1): Indirizzo Numero civico Cap Città Paese e indicano il seguente indirizzo di posta elettronica (vedi nota 2): Letto confermato e sottoscritto. (Luogo e data) Firma dei legali rappresentanti/procuratori di ciascun soggetto che costituirà il raggruppamento Sottoscrizione non autenticata, ma corredata, a pena di esclusione, da copia fotostatica del documento di identità del firmatario in corso di validità (art. 38, co. 3, del D.P.R. n. 445/2000) 7/7