IMMUNOTERAPIA NEL MIELOMA MULTIPLO E NEL LINFOMA DI HODGKIN: Caso Clinico di Linfoma di Hodgkin
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- Paola Pasquali
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1 IMMUNOTERAPIA NEL MIELOMA MULTIPLO E NEL LINFOMA DI HODGKIN: Caso Clinico di Linfoma di Hodgkin Monica Galli UO Ematologia ASST - Ospedale Papa Giovanni XXIII Bergamo Milano, 9 Novembre 2017
2 Giugno Uomo di 22 anni - Da circa 6 mesi progressiva comparsa di sudorazioni profuse e calo ponderale di 7-8 Kg - In seguito a comparsa di adenopaae ascellari ha eseguito biopsia presso altro Centro con diagnosi di linfoma di Hodgkin classico, sclerosi nodulare - Giunge in prima valutazione
3 Biopsia linfonodale : revisione istologica! H&E CD30 CD3 Quadro morfologico: Reed Sternberg tipiche, CD30+: confermata la diagnosi originaria
4 Stadiazione: TC/PET basale! Agglomerati linfonodali intensamente iperfissanti in sede laterocervicale, alle regioni ascellari e occupanti pressocchè tutto il mediastino e le regioni ilari (SUV max 10.7). Ulteriore linfonodo in sede sovradiaframmatica paracardiaca (SUV 7.3)
5 Stadiazione - BOM: negaava - Stadio: II - B: sudorazioni/calo ponderale - X: bulk mediasanico 10 cm - VES 74 mm/h - Score prognosaco IPS: 1/7
6 Terapia di Prima Linea - ABVD? - BEACOPP? - ABVDx2 e successivo traxamento sulla base della PET2 (Al termine: Radioterapia?)
7 Terapia di Prima Linea - ABVD? - BEACOPP? - ABVDx2 e successivo traxamento sulla base della PET2 (Al termine: Radioterapia?
8 Terapia di Prima Linea - 06/06/2013: 1 ABVD - 04/07/2013: 2 ABVD - 29/07/2013: PET2 - Risposta: PMR «permane modesto incremento metabolico, a carattere sostitutivo, a carico di linfonodi ascellari bilaterali, DS4»
9 Terapia di Prima Linea (adaxata) - 05/08/2013 : 1 BEACOPP esc - 08/10/2013 : 4 BEACOPP esc - 24/10/2013: PET3 - Risposta: CMR «All'odierno controllo, rispetto al precedente si evidenzia un ulteriore riduzione dell'intensità di captazione del tracciante a livello di tumefazioni linfonodali ascellari bilaterali (SUV=1,7 a sinistra e 0,7 a destra). Tale captazione non appare significativa per persistenza di malattia. DS3»
10 Terapia di Prima Linea (adaxata) - 29/10/2013 : 1 BEACOPP standard -> 02/01/2014 : 4 BEACOPP standard - 28/01/2014: PET finale «i reperti linfonodali descritti mostrano attuale captazione del tracciante non significativa per presenza di lesioni eteroproduttive ad elevato metabolismo glucidico ma il loro incremento metabolico nel tempo (seppur modesto) li rende sospetti per residuo di malattia a modesto incremento metabolico e meritevoli di monitoraggio/ulteriori controlli. DS3»
11 Risposta dubbia alla terapia di prima linea? - Ripetere una biopsia? - Radioterapia? - Terapia di 2 linea?
12 Risposta dubbia alla terapia di prima linea - Ripetere una biopsia - Radioterapia? - Terapia di 2 linea?
13 Risposta dubbia alla terapia di prima linea - Ripetere una biopsia - Radioterapia? - Valutazione chirurgica: adenopatie non clinicamente apprezzabili, procedura chirurgica difficoltosa - Agobiopsia ecoguidata dell adenopatia ascellare sinistra (11/02/2014): non diagnostica, quadro di tipo infiammatorio, non viste cellule di Reed Sternberg - Terapia di 2 linea?
14 Risposta dubbia alla terapia di prima linea - Ripetere una biopsia? - Radioterapia - Terapia di 2 linea?
15 Risposta dubbia alla terapia di prima linea - Ripetere una biopsia? - Radioterapia Dal 17/03/2014 al 04/04/2014: Radioterapia "involved nodal" 30 Gy su residuo mediastinico e ascellare sx - Terapia di 2 linea?
16 PET/CT post RT 08/07/2014 «ampia area di intenso accumulo del radiofarmaco che dalla regione mediastinica sottocarenale e dall'ilo di destra, si estende in sede paracardiaca destra (SUV massimo 12.7); adiacenti, si evidenziano inoltre 3 infracentimetriche aree modestamente iperfissanti al lobo polmonare superiore di destra, sui piani anteriori (SUV massimo 4.5)»
17 PET/CT post RT «massa linfoadenopatica (diametro assiale massimo 14 cm, diametro ap 9.5 cm) che occupa il grasso paracardiaco e sovradiaframmatico dx ed ilo lobo medio»
18 Terapia di Seconda Linea - Ripetere una biopsia? - DHAP? - IGEV? - Brentuximab (post ASCT)?
19 Terapia di Seconda Linea - Ripetere una biopsia? - DHAP? - IGEV - Brentuximab (post ASCT)?
20 Terapia di Seconda Linea 10/07/2014 : 1 IGEV -> 01/09/2014 : 3 IGEV; «reperti ilo-mediastinici e polmonare a destra di dimensioni ridotte rispetto al precedente, ma ad attività metabolica non significativamente modificata» 01/10/2014: PET
21 Terapia di Seconda Linea 16/10/2014: autotrapianto di CSE condizionato FEAM; PET/CT post-asct -> CMR «Il tessuto ipodenso paracardiaco destro apprezzabile alla TC mostra solo sfumata captazione del tracciante (SUV max 1.6), DS 2»
22 Follow up - Novembre 2015: comparsa di febbricola seroana e dispnea - Rx torace: «Abbondante versamento pleurico destro con addensamento del parenchima polmonare adiacente
23 PET/CT 23/12/2015 Numerosi linfonodi iperfissanti il radiofarmaco, di significato sostitutivo, al cavo ascellare destro (SUV max 15.7), in sede sovraclaveare destra (SUV 9.0), al mediastino, in particolare in sede sottocarenale (SUV 14.9), all'ilo polmonare di destra con estensione al lobo polmonare inferiore (SUV max16.1), in sede ilare-parailare polmonare inferiore sinistra (SUV 12.7), in sede peridiaframmatica bilaterale (SUV 13.1) e in regione retrogastrica e paraaortica retropancreatica (SUV 13.3)
24 PET/CT 23/12/2015
25 Seconda recidiva - Ripetere una biopsia? - Brentuximab? - Nivolumab? - Polichemioterapia?
26 Seconda recidiva - Ripetere una biopsia - Brentuximab? - Nivolumab? - Polichemioterapia?
27 Biopsia adenopaaa ascellare dx - 24/12/2015 H&E CD30 CD3 Struttura linfonodale diffusamente sovvertita da un infiltrato di elementi linfoidi di grandi dimensioni a morfologia anaplastica positive per LCA, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD30 (100% diffusa) CD43, AL -, EBV-ISH negativo. quadro morfologico compatibile con LINFOMA A GRANDI CELLULE ANAPLASTICHE ALK+
28 Terapia - 29/12/2015: 1 Brentuximab - 24/05/2016: 4 Brentuximab - 08/06/2016: PET/CT negaava - 20/06/2016: trapianto allogenico - 30/10/2017: ulamo follow-up, persiste la remissione completa, no GVHD
29 Conclusioni - CriAcità nella valutazione della risposta - Importanza della conferma istologica dei casi ricadua/refraxari
30 Grazie per l axenzione
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