COMUNE DI BORGO TOSSIGNANO

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1 COMUNE DI BORGO TOSSIGNANO ( PROVINCIA DI BOLOGNA ) SETTORE URBANISTICA, LAVORI PUBBLICI E SERVIZI TECNICI DEL TERRITORIO Piazza Unità d Italia n 7 - tel. 0542/ fax 0542/94414 DOMANDA DI RILASCIO DEL CERTIFICATO DI CONFORMITÀ EDILIZIA E AGIBILITÀ (art L.R. 31/2002) Protocollo generale Protocollo pratica: Responsabile di Procedimento ai sensi L. 241/90: Al Comune di Borgo Tossignano Il sottoscritto, nato a, il residente a in via n., codice fiscale, telefono, in qualità di: 1) TITOLARE di: Permesso di costruire (o concessione edilizia) n. del Denuncia di inizio attività prot. gen. N del Oppure 2) SUCCESSORE o AVENTE CAUSA del titolare del titolo abilitativo sopra citato, avendo acquistato la disponibilità dell'immobile con atto di successione / contratto in data In relazione all'intervento di : NUOVA EDIFICAZIONE RISTRUTTURAZIONE EDILIZIA realizzata nell'immobile sito in Borgo Tossignano, Via n. int., identificato catastalmente al foglio mappale Sub., comprendente complessivamente n. unità immobiliari ad uso C H I E D E il rilascio del certificato di conformità edilizia e agibilità ALLEGA (a pena di irricevibilità della domanda): autocertificazione con la quale il richiedente attesta di avere effettuato l'iscrizione al catasto conformemente ai titoli abilitativi (allegato n. 6); copia di iscrizione al catasto e relative planimetrie; scheda tecnica descrittiva predisposta da un professionista abilitato e completa dei relativi allegati; copia ricevuta diritti di segreteria Data Il richiedente Ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs n. 196 i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti di legge. 1

2 NOTE: 1 - Gli interventi edilizi di: a) nuova edificazione b) ristrutturazione edilizia sono soggetti al rilascio del certificato di conformità edilizia e agibilità. Alla domanda, che deve essere presentata entro 15 giorni dalla comunicazione di fine lavori, si deve allegare: all. 1/a - Scheda tecnica descrittiva all. 1/b - Dichiarazione del professionista abilitato all. 1/c - Requisiti tecnici ( da presentarsi solo nei casi di attività produttive o di servizio caratterizzate da significativi impatti ambientali) 2 - Per gli interventi edilizi di: a) manutenzione straordinaria b) restauro e risanamento conservativo c) cambio d uso senza opere o con opere entro i limiti di manutenzione straordinaria e di restauro e risanamento conservativo qualora l'immobile sia già in possesso di agibilità, entro 15 giorni dalla comunicazione di fine lavori, si deve trasmettere: all. 2/a - comunicazione di deposito all. 2/b - scheda tecnica descrittiva all. 2/c - dichiarazione del professionista abilitato In questo caso la dichiarazione di conformità del professionista abilitato tiene luogo al certificato di conformità edilizia e agibilità. Diritti di segreteria I diritti di segreteria ammontano a 60,00 (delibera G.C. n. 18 del ) e possono essere versati: - su conto corrente postale n intestato a Comune di Borgo Tossignano Servizio Tesoreria oppure presso la Tesoreria Comunale, Unicredit Banca - Agenzia di Borgo Tossignano, indicando quale causale "diritti di segreteria agibilità"; Certificato di conformità edilizia e agibilità parziali Il professionista abilitato dovrà allegare apposita dichiarazione di conformità al progetto e che comprenda le condizioni previste dal Regolamento Edilizio Comunale in materia. FAC SIMILI DA UTILIZZARE: all. 3 Dichiarazione statica; all. 4 Relazione tecnica asseverata per scarichi delle acque reflue domestiche; all. 5 Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà per scarichi delle acque reflue domestiche (all. 4-5 vanno presentati congiuntamente); all. 6 Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà per iscrizione catastale; all. 7 D.P.R. 392 del art.6 - adeguamento impianti di unità abitative e parti comuni mediante dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà. 2

3 SCHEDA TECNICA DESCRITTIVA ai sensi dell'art. 20 della L.R. 31/2002 (DA PRESENTARE PER INTERVENTI DI NUOVA EDIFICAZIONE, RISTRUTTURAZIONE EDILIZIA) All. 1/a pag. 1 DATI IDENTIFICATIVI DELL EDIFICIO DESCRIZIONE DELL INTERVENTO UBICAZIONE DELL INTERVENTO Piazza/Via N Int. Piazza/Via N Int. PROPRIETÀ PRECEDENTI TITOLI EDILIZI N del N del N del N del N del PERMESSO DI COSTRUIRE n del ATTUALI TITOLI EDILIZI DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITÀ n del DATA DI INIZIO LAVORI DATA DI FINE LAVORI VINCOLI SULL EDIFICIO / AREA non esiste alcun vincolo D.lgs 22/01/2004 n. 42 stradale P.S.A.I. P.R.G. bene ambientale metanodotto idrogeologico elettrodotto DATI DI PRG Edificio residenziale Edificio non residenziale Edificio funzionale all'esercizio dell'attività agricola PEEP in diritto di superficie PEEP in diritto di proprietà 3

4 DATI DIMENSIONALI DELL EDIFICIO (nel caso di interventi di singole unità in fabbricati esistenti, i dati vanno riferiti al titolo abilitativo) All. 1/a pag. 2 PARAMETRI URBANISTICI S.n.r. Verde pubblico ceduto Mq... (superficie non residenziale) Mq... Verde pubblico monetizzato Mq... S.U. (superficie utile) Mq... Verde privato Mq... Parcheggi pubblici ceduti Mq... Volume Mc... Parcheggi pubblici monetizzati Mq... Piani dell edificio fuori terra N. Parcheggi pertinenziali Mq... Piano interrato Si No OPERATORI DEL PROCESSO EDILIZIO Progettista strutturale Progettista architettonico Direttore dei Lavori Collaudatore Impresa di costruzione ELENCO DELLE SINGOLE UNITÀ IMMOBILIARI COMPRESE NELL EDIFICIO (nel caso di interventi su singole unità in fabbricati esistenti, i dati vanno riferiti al titolo abilitativo) DATI CATASTALI N UNITÀ D USO PIANO INTERNO FOGLIO MAPP. SUB CAT. CL

5 All. 1/a pag. 3 DOCUMENTAZIONI O DICHIARAZIONI DA ALLEGARE O DA INDICARE NELLA SCHEDA TECNICA DESCRITTIVA: (barrare le caselle interessate) CONFORMITÀ DEGLI IMPANTI T.U. Edilizia D.P.R n. 380 parte II capo V si allegano le dichiarazioni di conformità degli impianti predisposte sul modello ministeriale e complete della relazione con tipologia dei materiali utilizzati, schema impianto, planimetrie o scheda ubicazione/dotazione, copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico/professionali (nonché, ove previsto, progetto o collaudo). si allega dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà redatta dalla proprietà ai sensi del D.P.R. 392 del 18/04/1994 qualora gli impianti di edifici ad uso abitativo siano stati realizzati prima dell entrata in vigore della Legge 46/1990 e siano adeguati. (allegato n. 7) Il fabbricato è dotato dei seguenti impianti e delle relative certificazioni di conformità: DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ Tipo di impianto elettrico radiotelevisivo ed elettronico idrico riscaldamento gas GPL ascensore o montacarichi parti comuni elettrico parti comuni gas o GPL parti comuni idrico parti comuni radiotelevisivi ed elettronici altro: N dichiarazioni presentate N u.i. di riferimento Allegato Progetto Estremi di deposito data e protocollo STATICA DELL EDIFICIO T.U. Edilizia D.P.R n. 380 parte II capo I e capo II si allega copia del certificato di collaudo delle opere in conglomerato cementizio normale o precompresso, opere a struttura metallica, opere di adeguamento sismico di struttura in muratura, con timbro di deposito presso l'ufficio Sismico (sede c/o Nuovo Circondario Imolese - Via Boccaccio n 27 Imola); si attesta che il certificato di collaudo è stato depositato presso il giorno al protocollo generale n. ; si dichiara che non sono state eseguite opere in conglomerato cementizio o a struttura metallica; si allega collaudo opere in muratura per nuove costruzioni (DM ); si allega dichiarazione di idoneità statica (allegato n. 3) nel caso di fabbricato costruito anteriormente alla Legge n 1086 del e p er strutture in muratura anteriormente al

6 All. 1/a pag. 4 SISMICA - T.U Edilizia D.P.R n. 380 parte II capo IV si allega copia dell'attestazione di conformità sismica (L.R. n. 35/1984 e successive modifiche e integrazioni); si allega copia del certificato di conformità sismica ai sensi dell'art. 28 Legge n. 64/1974; si attesta che la pratica si è conclusa con il deposito della dichiarazione di fine lavori e della conformità sismica in data protocollo generale pratica sismica n. anno ; si dichiara che non sono state eseguite opere soggette a deposito di pratiche sismiche. ELIMINAZIONE E SUPERAMENTO DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE T.U. Edilizia D.P.R n. 380 parte II capo III si dichiara la conformità alle norme vigenti in materia di eliminazione e superamento delle barriere architettoniche; si dichiara che le opere realizzate non sono soggette ad obbligo di adeguamento in quanto. CERTIFICATO PREVENZIONE INCENDI si allega copia del certificato prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco; si dichiara che il fabbricato o l attività non sono soggetti alle norme antincendio in quanto non rientrano nell elenco di cui al D.M CONTENIMENTO DEL CONSUNO DI ENERGIA - T.U. Edilizia n parte II - capo VI si attesta che la relazione e il progetto per il contenimento del consumo di energia negli edifici sono stati depositati in data e registrati al n ; si dichiara che l intervento non necessita del deposito della relazione e del progetto relativo al contenimento del consumo di energia. AUTORIZZAZIONE AGLI SCARICHI si allega la relazione tecnica asseverata ai sensi dell art. 5 del Regolamento di fognatura e depurazione approvato con delibera C.C. n 43 del pe r gli scarichi di acque domestiche recapitanti in rete fognaria (allegato n. 4) unitamente alla dichiarazione sostitutiva atto di notorietà del titolare dello scarico (allegato n. 5); si attesta che è stata rilasciata autorizzazione allo scarico di acque reflue industriali o assimilate alle domestiche recapitanti e non in rete fognaria prot. gen. n. del pratica n. anno ; si attesta che è stata rilasciata dal Comune di Borgo Tossignano autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche non recapitanti in rete fognaria, prot. gen. del, pratica n. anno. 6

7 All. 1/a pag. 5 AUTORIZZAZIONE AL PASSO CARRAIO Si attesta che l immobile è dotato di autorizzazione di accesso privato n. del, rilasciata dal Comune di Borgo Tossignano a seguito della domanda presentata il al prot. gen. n.. Gli elaborati sono parte integrante del permesso di costruire n. del oppure DIA n. del. Si allega copia dell'autorizzazione al passo carraio. AUTORIZZAZIONE EMISSIONI IN ATMOSFERA Si dichiara che l'immobile non è soggetto ad emissioni in atmosfera. Si dichiara che trattasi di emissioni ad inquinamento atmosferico poco significativo per l'attività individuata al punto dell'allegato 1 del D.P.R Si attesta che in data al prot. è stata depositata copia di: dichiarazione di autorizzazione con procedura semplificata per le attività a ridotto inquinamento atmosferico individuata al punto dell'allegato 2 del D.P.R ; domanda di autorizzazione ai sensi del D.P.R n. 203 per la costruzione di nuovo impianto con emissioni in atmosfera, o modifica di impianto con variazione di emissioni, o trasferimento di impianto. A seguito di tale domanda è stata rilasciata da Provincia / ARPA autorizzazione n. del. IMPATTO ACUSTICO Si dichiara che l'immobile non è sottoposto a valutazione di impatto acustico Si attesta che copia della relazione di impatto acustico è stata depositata presso in data e risulta favorevolmente esaminata da ARPA in data, Prot. n. Data Timbro e firma del professionista abilitato 7

8 All. 1/b DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ DEL PROFESSIONISTA ABILITATO Io sottoscritto nato a il Indirizzo: Studio/sede Residenza Comune Via civico Telefono Fax Cod. Fisc. Iscritto all'ordine / collegio della Prov. di al n., in qualità di tecnico abilitato, agli effetti di cui all art. 481 del codice penale e ai sensi dell art comma L.R. n. 31/2002, DICHIARO sotto la mia personale responsabilità: che l opera realizzata corrisponde al progetto approvato o presentato, dal punto di vista dimensionale, prestazionale e delle prescrizioni urbanistiche ed edilizie ed in particolare alla sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti negli stessi installati, valutate secondo quanto stabilito dalla normativa vigente. Data (timbro e firma del professionista abilitato) 8

9 All. 1/c pag.1 REQUISITI TECNICI Art. 33 comma 5 L.R. n. 31/2002 Requisiti igienico/sanitari relativi a insediamenti destinati ad attività produttive e di servizio caratterizzate da significativi impatti sull'ambiente e sulla salute di cui alla delibera della Giunta Regionale n 47 7 del La presente scheda va compilata nel caso di attività compresa nella classificazione di seguito indicata (barrare la casella interessata): Classificazione delle attività produttive caratterizzate da significative interazioni con l ambiente (come da delibera regionale): attività industriali ed artigianali di tipo produttivo e manifatturiero, comprese le attività di lavorazione, conservazione, trasformazione di prodotti agricoli e/o di origine animale, nonché la macellazione; attività zootecniche: allevamenti, stalle; attività di servizio: strutture alberghiere, strutture di produzione e/o manipolazione di alimenti e bevande, scuole, asili nido, strutture destinate allo spettacolo, allo sport, al tempo libero, laboratori di analisi; artigianato di servizio, relativamente alle sole attività di: autofficine, autocarrozzerie, autolavaggi, lavanderie e attività assimilabili; attività commerciali e del terziario, limitatamente a: centri e/o attività commerciali di superfici lorda comprensiva di servizi, depositi, ecc. superiore a 400 metri quadrati, centri di deposito e/o vendita di presidi sanitari e/o gas tossici, uffici di superficie complessiva superiore a 300 metri quadrati, magazzini, depositi di sostanze e preparati pericolosi (riferimento DPR 24 Maggio 1988, n 215 in attuazione direttive CEE); attività che utilizzano locali interrati o seminterrati con spazi destinati al lavoro od alla sosta di persone, ed altri insediamenti quali: impianti di stoccaggio liquami e/o di depurazione di acque reflue, impianti di stoccaggio, trattamento e/o smaltimento rifiuti, acquedotti, cimiteri. DATI CATASTALI UNITÀ AD USO PIANO INT. FOGLIO MAPP. SUB CAT. CL. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE RICHIESTA DALL'AZIENDA USL DI IMOLA 1) Per le attività per le quali sia già stato espresso un parere igienico sanitario in fase di richiesta di rilascio del titolo abilitativo, deve essere presentato: dichiarazione del titolare dell'attività attestante il numero degli addetti attuali, differenziando tra impiegati e operai e, all'interno di queste categorie, specificando tra uomini e donne; planimetria (progetto finale) che resterà depositata presso la USL; certificati di conformità per superfici vetrate (solo se devono proteggere da cadute verso il vuoto o se posizionate ad altezza inferiore a 1m. dal piano di calpestio); dichiarazione di rispetto dei limiti di esposizione ai campi elettromagnetici (solo in presenza di cabine elettriche o elettrodotti); dichiarazione da parte di tecnico abilitato sulla potenzialità dell'impianto di distribuzione del gas e l'installazione delle varie apparecchiature realizzate in conformità a quanto previsto dal D.M e dalle norme UNICIG vigenti (per ristoranti e simili). 9

10 All. 1/c pag. 2 2) per le attività per le quali non è stato espresso un parere igienico sanitario in fase di richiesta di rilascio del titolo abilitativo, oltre a quanto indicato per il punto 1 deve essere presentato: scheda informativa regionale; relazione sul ciclo produttivo; relazione su eventuali impianti di aspirazione e/o condizionamento. 3) per le attività per le quali non è stato espresso un parere igienico sanitario in fase di richiesta di rilascio del titolo abilitativo e che svolgono un'attività rientrante tra quelle indicate nell'elenco sottoriportato del protocollo ARPA - Dipartimento di Sanità Pubblica, oltre a quanto indicato per il punto 1, deve essere presentato in doppia copia: scheda informativa regionale; relazione sul ciclo produttivo; relazione su eventuali impianti di aspirazione e/o condizionamento; relazione di impatto acustico. Elenco attività: lavanderie ad acqua, autolavaggi, autocarrozzerie, falegnamerie, lavorazioni metalmeccaniche ubicate in zone residenziali o miste e/o con rilevante impatto ambientale, tipografie, litografie, serigrafie eliografie, lavorazione materie plastiche, verniciature, galvanotecniche, produzione, confezionamento e depositi di prodotti chimici, locali di pubblico spettacolo, centri commerciali, centri di produzione pasti, attività di rottamazione, allevamenti, macelli, installazione di ripetitori a radiofrequenze ed antenne radio base a microonde, laboratori di analisi chimico/cliniche, esercizi pubblici con trattenimenti musicali. La ditta deve inoltre predisporre la seguente documentazione, da tenere a disposizione per l'eventuale consultazione durante il sopralluogo: - fascicolo tecnico redatto ai sensi dell'art. 4 del D.LGS. 494/1996 dal coordinatore in fase di progettazione e di esecuzione dell'opera, contenente, tra l'altro, la documentazione attestante le misure di sicurezza prese per consentire l'accesso in sicurezza alla copertura del fabbricato (solo per attività produttive); - registro infortuni; - documento di valutazione dei rischi, redatto ai sensi del D.lgs. 626/1994; - documento di valutazione sull'esposizione a rumore degli addetti, redatto ai sensi del D.lgs. 277/1991; - documentazione sulle macchine e sulle attrezzature. Data Timbro e firma del professionista abilitato 10

11 All. 3 DICHIARAZIONE STATICA Io sottoscritto, tecnico abilitato iscritto all'ordine / Collegio della Provincia di al n, incar icato dalla proprietà, effettuato un sopralluogo nel fabbricato posto in Borgo Tossignano, Via N., nel quale è/sono inserita/e la/le unità immobiliare/i al/ai piano/i per la/le quale/i si richiede il certificato di conformità edilizia e agibilità, - essendo stato il fabbricato costruito a far data dal (data inizio Lavori) e quindi anteriormente alla L del (solo per le strutture in muratura anteriormente al ), - non avendo subito modifiche di cui all'art. 1 della medesima legge, DICHIARO di non aver riscontrato, ad un attento esame, tracce di lesioni, né di cedimenti, né di deterioramento delle strutture portanti, per cui il fabbricato di cui sopra è da considerarsi staticamente idoneo per l'uso a cui è destinato. Borgo Tossignano, (timbro e firma del professionista abilitato) 11

12 All. 4 RELAZIONE TECNICA ASSEVERATA AI SENSI DELL ART. 5 DEL REGOLAMENTO DI FOGNATURA E DEPURAZIONE APPROVATO CON DELIBERA C.C. n. 43 del Io sottoscritto Nato a il Indirizzo: Studio/sede Residenza Comune Via civico, iscritto all'ordine / collegio della Prov. di al n., in qualità di tecnico abilitato, relativamente all'immobile sito in Borgo Tossignano via, Iscritto al catasto fabbricati al Foglio mappale sub, di proprietà, ditta utilizzatrice -Visto l'art. 5 del Regolamento Comunale di fognatura e depurazione, - Ai sensi dell'art. 481 del codice penale, A S S E V E R O ai sensi dell art. 481 del C.P. che gli scarichi di acque reflue domestiche si immettono nella rete fognaria e le opere sono state realizzate nel rispetto del Regolamento di fognatura e depurazione approvato con delibera del Consiglio Comunale n. 43 del Data, (timbro e firma del professionista abilitato) 12

13 All. 5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ (artt. 47 e 48 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Io sottoscritto, nato a il residente a in via n, in qualità di titolare dello scarico dell'immobile sito in Borgo Tossignano via n, consapevole di quanto contenuto nell'art. 76 T.U n. 445 con particolare riferimento a dichiarazioni false ed informato del D.L n codice in materia di protezione dei dati personali, DICHIARO che le acque che si immettono in fognatura sono esclusivamente di tipo reflue domestiche. Data, (timbro e firma del professionista abilitato) Ai sensi dell'art.38 D.P.R. 445 del , la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta. 13

14 All. 6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (artt. 47 e 48 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Io sottoscritto, nato a il, residente in Via n, in qualità di: 1) titolare di: Permesso di costruire Denuncia di inizio attività Oppure 2) successore o avente causa del titolare del titolo abilitativo sopra citato, avendo acquistato la disponibilità dell'immobile con atto di successione/contratto/ datato consapevole di quanto contenuto nell'art. 76 T.U n. 445 con particolare riferimento a dichiarazioni false ed informato del D.L n codice in materia di protezione dei dati personali, DICHIARO che l'iscrizione al catasto fabbricati è stata effettuata conformemente ai titoli abilitativi interessati e allego copia della dichiarazione di iscrizione/variazione catastale e relative planimetrie. Data, (firma del titolare) Ai sensi dell'art.38 D.P.R. 445 del , la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta. 14

15 All. 7 pag.1 D.P.R. 392 del art. 6 Qualora gli impianti di cui alla legge 46 del siano stati realizzati prima dell entrata in vigore della Legge stessa e siano adeguati, è necessario attestarlo tramite dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà. 1) per la singola unità abitativa la dichiarazione sostitutiva di atto notorio è rilasciata dalla proprietà; 2) per le parti comuni degli impianti la dichiarazione sostitutiva di atto notorio è rilasciata dall amministratore condominiale, ovvero da tutti i proprietari delle parti comuni. PRESENTARE LA DICHIARAZIONE ALLEGATA INDICANDO L IMPIANTO CHE INTERESSA: 1) che l impianto elettrico è conforme a quanto previsto dalla Legge 46/90, perché costruito con i seguenti criteri..(*) 2) che l impianto di distribuzione del gas è conforme a quanto previsto dalla legge 46/90 perché costruito con i seguenti criteri (*) 3) che l impianto termico è stato realizzato a regola d arte nel rispetto della normativa vigente 4) che l impianto idrico-sanitario è stato realizzato a regola d arte nel rispetto della normativa vigente 5) che l impianto di ricezione del segnale televisivo è stato realizzato a regola d arte nel rispetto della normativa vigente (*) devono essere indicate le caratteristiche di costruzione che evidenziano la conformità dell impianto a quanto previsto dalla L.46/90 e dal relativo regolamento di attuazione. 15

16 All. 7 pag. 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ (Art. 47 e 48 DPR 28dicembre 2000 n.445)) Io sottoscritto/a, nato/a a, il residente a in via n., - visto il D.P.R. 392 del art. 6; - per l immobile sito in Borgo Tossignano Via n., di cui alla concessione edilizia n. del, ad uso abitativo, identificato al catasto fabbricati al Foglio mapp. sub. - in qualità di ; - consapevole di quanto contenuto nell'art. 76 T.U n. 445 con particolare riferimento a dichiarazioni false, ed informato del D.L n codice in materia di protezione dei dati personali, DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITÀ che l' / gli impianto / i sotto elencato / i e gli eventuali adeguamenti sono stati realizzati prima del ed inoltre che: Letto, confermato e sottoscritto il IL DICHIARANTE Ai sensi dell'art. 38 D.P.R. 445 del , la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta. 16

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