ART. 1 OGGETTO ART. 2 FINALITA'

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1 LINEE GUIDA DEI PERCORSI ASSISTENZIALI CHE FAVORISCANO L INTEGRAZIONE ED IL COORDINAMENTO DELLE FUNZIONI SOCIALI, SANITARIE ED EDUCATIVE NEL SETTORE DELLA DISABILITÀ ADULTA ART. 1 OGGETTO Con il presente documento si recepiscono le indicazioni del Piano d Azione Regionale approvato con D.G.R. n. 9/983 del 15 dicembre Abstract: È indispensabile che l organizzazione dei servizi evolva sempre più verso un modello strutturato in funzione delle necessità della persona, basato sulla «presa in carico» del soggetto, intesa non come una mera somma di prestazioni (di servizi), ma come un unico processo, ininterrotto e condiviso, di ascolto della domanda, orientato ad assicurare la continuità e la qualità delle risposte. A tal proposito si intende definire la modalità di presa in carico e di gestione dei casi di disabili adulti da parte del CeAD (d ora in poi inteso come Centro Assistenza Domiciliare- area socio assistenziale gestita dai comuni con proprio personale) e i rapporti con gli enti a diverso titolo coinvolti, al fine di favorire: a) il coordinamento e l'integrazione delle funzioni sociali, funzioni sanitarie ed educative per l'area minori e adulti disabili; b) la continuità delle cure tra la Neuropsichiatria Infantile e il Ce.A.D. che subentra nella presa in carico dei disabili al 18 anno di età; c) la presa in carico congiunta dei casi in doppia diagnosi tra il Centro Psico Sociale di Viadana e il Ce.A.D. ; d) il coordinamento e la coprogettazione dei percorsi individualizzati con gli Istituti Scolastici Superiori e il Nucleo Inserimenti Lavorativi distrettuale; ART. 2 FINALITA' Abstract: Ogni persona disabile, di qualsiasi età sia, ha diritto ad un sistema d'aiuto che garantisca lo sviluppo massimo della sua personalità ed un inserimento sociale il più attivo e partecipativo possibile (Programma d'azione del governo per le politiche dell handicap, 2000). Il presente documento intende definire i percorsi operativi di presa in carico e gestione dei casi di disabilità adulta da parte del CeAD e le prassi previste nei rapporti con i singoli servizi coinvolti. ART.3 OBIETTIVI Obiettivi condivisi: Integrare le analisi, le letture, le culture operative e le modalità di intervento, nello spirito di concorrere a ridurre la frammentazione esistente nell offerta di servizi al cittadino; Realizzare interventi ad alta integrazione sociale e sanitaria; Programmare, coordinare, realizzare e verificare gli interventi territoriali che richiedono l integrazione fra i servizi; Promuovere la crescita della rete dei servizi istituzionali e associativi, valorizzando e sostenendo le realtà e gli interventi significativi. I soggetti coinvolti nella gestione di casi, sono chiamati a condividere tali obiettivi, al fine di: 1

2 a) Sviluppare una rete di servizi ed interventi tra loro coordinati di natura socio-sanitaria, nonché educativa e di orientamento al lavoro mantenendo un livello di programmazione unitaria e distrettuale attraverso un coordinamento che renda più efficaci, più flessibili e meno frammentati gli interventi, con un miglior utilizzo delle risorse messe a disposizione; b) Rafforzare il rapporto con le famiglie, la Scuola, le Associazioni di volontariato e l'integrazione con il tessuto sociale del territorio; c) Garantire un punto unico di accesso alla rete dei servizi e una efficace informazione; d) Accompagnare il disabile e la sua famiglia nel percorso di vita agevolando in particolare i momenti di transizione e cambiamento garantendo la continuità di risposte anche attraverso l istituzione della figura del case manager così come previsto dalla normativa regionale. L'impegno congiunto di Comuni, Consorzio Pubblico Servizio alla Persona, ASL, Azienda Ospedaliera Carlo Poma di Mantova (DSM e N.P.I. del Dipartimento Materno-Infantile), Ufficio Scolastico Provinciale, nel rispetto delle disposizioni vigenti, indirizza il proprio operato alla costruzione e applicazione di strumenti e percorsi atti ad elaborare una cultura dell'accoglimento, dell'ascolto, dell'osservazione e della condivisione con l'obiettivo di migliorare le condizioni di vita della persona e dare maggior serenità alle famiglie. Pertanto, in relazione agli aspetti precedentemente citati, la gestione dei servizi, strutture, interventi per il disabile adulto si configura in un contesto unitario nell'ambito del Centro per l Assistenza a Domicilio (Ce.A.D.) dell Ambito territoriale di Viadana che predispone le diverse risposte in termini unitari, globali, integrati e flessibili, non centrati tanto sulla domanda espressa, quanto piuttosto sulla complessità dei bisogni rilevati. ART. 4 PERCORSI DI ACCESSO AI SERVIZI Come dichiarato dal Piano regionale Ogni specifica fase di sviluppo della persona si accompagna a particolari problematiche e bisogni che richiedono interventi mirati per essere adeguatamente affrontati e gestiti. La persona con disabilità che diventa maggiorenne e la sua famiglia fanno riferimento per il progetto personalizzato di vita alle seguenti figure professionali e Servizi: Il Medico di medicina generale Il Centro di Assistenza Domiciliare (Ce.A.D.) Il Servizio Sociale Professionale di base Gli Istituti Scolastici Superiori Il Nucleo Inserimenti Lavorativi Il Consultorio Integrato Per il disabile in età adolescenziale e adulta, gli interventi di natura sanitaria sono fortemente integrati al contesto socio - assistenziale che deve promuovere la qualità della vita, lo sviluppo di opportunità sociali per la persona ed il sostegno alla famiglia. Il Servizio referente e titolare del progetto, dal diciottesimo anno di età, è pertanto il Centro per l Assistenza Domiciliare (Ce.A.D.). Lo staff di progetto composto dalla Assistente Sociale del Ce.A.D. e l Assistente Sociale del Comune di residenza, effettua una adeguata osservazione e analisi dei bisogni. Laddove necessario viene richiesta la consulenza di specialisti (psicologo, neuropsichiatra, neurologo ecc.) e si coinvolgono tutte le figure istituzionali e non che possono contribuire fattivamente alla stesura del progetto di intervento personalizzato. Qualora il soggetto sia inserito in un percorso scolastico, i referenti del progetto educativo verranno invitati a far parte a pieno titolo dello staff di progetto. Nelle situazioni particolarmente complesse il caso può essere sottoposto all attenzione dell équipe multiprofessionale Ce.A.D.. La persona e la sua famiglia, che sono direttamente coinvolti fin dall inizio nel percorso valutativo, condividono e sottoscrivono il progetto. Pertanto lo snodo centrale per l'organizzazione e la gestione coordinata degli interventi sociali e socio-sanitari a favore dei disabili adulti è individuato nel Ce.A.D.. Il processo di aiuto al disabile adulto, vista la sua complessità, dovrà prevedere: - l individuazione della figura del case manager - la raccolta delle informazioni relative al percorso già effettuato da altri servizi, 2

3 - l 'avvio di un percorso di conoscenza della persona e della famiglia, al fine di elaborare un nuovo progetto sulla base delle valutazioni effettuate insieme ai servizi precedentemente coinvolti; L elaborazione del progetto, cosi come le necessarie verifiche periodiche, si svolgeranno nell ambito del Ce.A.D.. Per situazioni particolari verrà chiesta la collaborazione degli operatori del Consultorio Integrato. Individuato il progetto, i referenti con i quali collaborare, gli obiettivi nonché le risorse da attivare, il case manager accompagna la persona e la sua famiglia in un percorso che prevede: - avvio degli interventi individuati previsti per la realizzazione del progetto - verifiche periodiche - rivalutazione degli obiettivi concordati - ridefinizione del progetto a fronte di cambiamenti significativi. Anagrafe diverse abilità Il Ce.A.D. effettuerà l aggiornamento dell anagrafe delle diverse abilità chiedendo la collaborazione dell Ufficio Invalidi e delle Commissioni L. 104 e L. 68 nonché dell ASL Servizio Fragilità Sociali e dei Servizi Sociali dei Comuni. Art. 5 LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DALLA NEUROPSICHIATRIA AL Ce.A.D. Il passaggio dalla N.P.I. al CeAD dovrà avvenire con la gradualità necessaria definendo un percorso preordinato e condiviso. Si stabilisce quale prassi operativa la realizzazione di un incontro congiunto tra i Servizi coinvolti e la famiglia. Nella gestione di questa delicata fase di transizione, dovrà essere contattato l eventuale Istituto Scolastico in cui fosse eventualmente inserito il soggetto ed in particolare i referenti del progetto educativo. La Neuropsichiatria Infantile, previa autorizzazione dei famigliari/tutori, verrà invitata a comunicare al Ce.A.D, con apposito modulo (all. A), le situazioni in carico dopo la conclusione del biennio della scuola secondaria di secondo grado o comunque al compimento del sedicesimo anno di età. Gli Istituti Scolastici Superiori verranno invitati a segnalare al Ce.A.D., previa autorizzazione dei famigliari/tutori, utilizzando l apposito modulo (all. A) i casi inseriti nel percorso di formazione secondaria superiore con particolare riguardo a quelli non in carico alla Neuropsichiatria Infantile. Verrà redatta dal Ce.A.D. una cartella sociale per il monitoraggio del percorso di vita del soggetto disabile in tutti i suoi aspetti sociali e sanitari. Trattandosi di un momento delicato è opportuno che venga presidiato perché si possa pervenire a precisione e chiarezza di scelte. Lo staff di progetto del Ce.A.D. in collaborazione con l équipe del Servizio di Neuropsichiatria Infantile effettuerà la valutazione del caso attraverso l utilizzo del linguaggio ICF quale strumento dell O.M.S. al fine di descrivere e misurare il funzionamento psico-dinamico-sociale della persona. La valutazione dovrà essere effettuata almeno 6 mesi prima delle dimissioni concordate. Nei casi per i quali si valuterà opportuno pensare ad un percorso formativo e/o di inserimento al lavoro, si coinvolgerà nello staff di progetto il Nucleo Inserimenti Lavorativi (N.I.L.) distrettuale. Le modalità e i tempi di dimissione devono tener conto delle peculiarità di ogni singolo caso, a partire dai bisogni in ambito di riabilitazione e dalle necessità del percorso scolastico. La Neuropsichiatria Infantile potrà segnalare preventivamente, previo consenso informato dei genitori, al Ce.A.D. qualora vi siano: utenti che, avendo concluso l'obbligo scolastico, entrano nel circuito della formazione professionale e/o scuola superiore utenti per i quali e' prevedibile l inserimento in una struttura semiresidenziale diurna, residenziale e/o laboratorio protetto dopo il compimento dei 14 anni. ART. 6 LA CONTINUITÀ DELLE CURE PER 3

4 I DISABILI CON PATOLOGIA PSICHICA Il documento individua le prestazione offerte dai servizi territoriali del D.S.M. così declinate: Consulenza Assunzione in cura Presa in carico Consulenza farmacoterapica per i deficit associati a psicosi precoci, ritardo mentale e disturbi comportamentali. L obiettivo è definire una prassi operativa che preveda il confronto e la valutazione in équipe multidisciplinare presso il Ce.A.D. delle situazioni dove la disabilità è associata al disagio psichico al fine di: definire quale servizio sia titolare del caso individuare la figura del case manager definire un progetto di intervento condiviso e integrato coinvolgendo il servizio sociale professionale del comune di residenza e il Servizio diurno o residenziale per disabili in cui sia eventualmente inserito (C.S.S., R.S.D., C.S.E., C.D.D., S.F.A.) ; individuare percorsi adeguati per tutti i casi di disabili in età adulta in cui si riscontra un disagio o un disturbo di tipo psichico rilevante; garantire il sostegno e aiuto alle famiglie per orientarsi all interno dell offerta dei servizi per persone disabili con disturbi psichiatrici; garantire la presa in carico da parte del servizio psichiatrico di adulti che presentino complessità legate all area della disabilità quali: le patologie associate a disturbi affettivo-relazionali e comportamentali rilevanti e problematici; disabilità con disturbi psichiatrici con risvolti secondari marcati; Si stabilisce come prassi operativa che la segnalazione del caso potrà avvenire con utilizzo di apposita modulistica e dovrà essere effettuata come segue: dalla Neuropsichiatria Infantile al Ce.A.D. ed al C.P.S. contemporaneamente utilizzando l apposita scheda (all. A) nei casi in cui è necessario un supporto farmacologico o assunzione in cura; dal Ce.A.D. verso il C.P.S. e viceversa attraverso l invio di apposita scheda (all. B). ART. 7 INDICATORI DI RISULTATO a) numero di casi dimessi dalla U.O.N.P.I.A./ numero di casi valutati ai fini della stesura di un P.A.I. dal CeAD = 100% b) numero di casi dimessi dalla U.O.N.P.I.A./ numero di casi valutati ai fini della stesura di un P.A.I. dal CeAD e dal C.P.S. = 100% c) numero dei casi in cui vi è adesione al P.A.I. proposto da parte della famiglia/ n. casi valutati >/= 90 % d) grado di soddisfazione della famiglia rispetto all intervento realizzato valutato mediante questionario di customer satisfaction e) grado di fluidità/efficacia/efficienza dei rapporti tra U.O.N.P.I.A/Ce.A.D., C.P.S./Ce.A.D., Ce.A.D./famiglia, Ce.A.D./Servizi territoriali. Tempo intercorrente tra segnalazione e definizione PA.I. </= 20gg ART. 8 TRATTAMENTO DEI DATI Nel dare attuazione al presente documento, si effettuerà un trattamento dei dati personali ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196, con obbligo del rispetto delle disposizioni ivi previste e, in particolare, l osservanza degli articoli 29 e 30 e del Titolo V del predetto decreto in 4

5 ordine alla designazione del responsabile e degli incaricati del trattamento dei dati personali, ed in ordine alle misure da adottare per la sicurezza dei dati medesimi. ART. 9 NORME FINALI Per quanto non espressamente indicato nel presente documento si rimanda alla normativa nazionale e regionale vigente in materia. 5

6 (su carta intestata ente segnalante) All. A - PRASSI OPERATIVA PER LA GESTIONE DEI CASI - AREA DIVERSAMENTE ABILI Facs- simile lettera di segnalazione per attivazione Staff di progetto CeAD da Neuropsichiatria Infantile a CeAD o CeAD e CPS da C.P.S. a CeAD da Istituto Scolastico a CeAD Alla c.a. A.S. CeAD c/o Distretto Socio Sanitario di Viadana Al C.P.S. di Viadana OGGETTO: richiesta di valutazione in staff di progetto CeAD ai sensi delle Linee Guida per la definizione di percorsi assistenziali che favoriscano l integrazione ed il coordinamento delle funzioni sociali, sanitarie ed educative nel settore della disabilità adulta Si segnala il/la Sig./Sig.ra: Cognome e nome:... Data di nascita:... Residenza:... Anno di presa in carico: Problematiche rilevate: Operatori di riferimento:. Ipotesi data riunione:... Presso: 6

7 All. B - PRASSI OPERATIVA PER LA GESTIONE DEI CASI - AREA DIVERSAMENTE ABILI Facs- simile lettera di segnalazione per attivazione Staff di progetto CeAD da Ce.A.D. a C.P.S., Alla c.a. C.P.S. Viadana OGGETTO: richiesta di valutazione in staff di progetto CeAD, ai sensi delle Linee Guida per la definizione di percorsi assistenziali che favoriscano l integrazione ed il coordinamento delle funzioni sociali, sanitarie ed educative nel settore della disabilità adulta Si segnala il/la Sig./Sig.ra: Cognome e nome:... Data di nascita:... Residenza:... Anno di presa in carico: Problematiche rilevate: Operatori di riferimento:. Ipotesi data riunione:... Presso: 7