Paziente MMG Pneumologo Infermiere Fisioterapista Distretto

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1 INIZIO a) Richiesta visita per sintomatologia (dispnea, tosse, ec) o INIZIO Individua tipologia dei pazienti Linee guida GOLD Ambulatori con agende riservate. Nella fase iniziale la frequenza dell ambulatorio sarà di uno al mese in ogni zona distretto. Esegue esami di conferma. a) Ricerca dei pazienti a rischio di sviluppare BPCO Individua i pazienti: - fumatori - esposti a pollutanti - asmatici esposti al fumo passivo l elenco viene realizzato in sei mesi b) Pazienti con Paziente evidenza asintomatico clinica b) Controlli clinici a seguito di altra patologia Il medico individua i propri pazienti con: a) BPCO già diagnosticata (clinica e spirometria) o Insufficienza Respiratoria o evidenza clinica (dispnea cronica e/o progressiva intolleranza all esercizio fisico e/o tosse cronica ed espettorato) e realizza l elenco di patologia il MMG invia il paziente a consulenza specialistica indicando sulla richiesta visita pneumologica e spirometria ccm 0 Counceling per: - disassuefazione al fumo - attività fisica libera Somministra il questionario per rischio BPCO Richiamato ogni 2 anni Questionario per il rischio BPCO Accesso al Pronto Soccorso o ospedaliero no Diagnosi e impostazione terapia E necessaria valutazione specialistica? si Diagnosi (clinica, spirometria, rx torace emogasanalisi, impostazione terapia, relazione al curante valori, BMI Il paziente è a rischio per BPCO? NO Richiamato SI ogni 2 anni Il paziente viene sottoposto pulsossimetria : Alla pulsossimetria NO la saturazione O2 è > 92%? SI Esegue spirometria di I livello (curva flusso volume) valori, BMI. Esenzione Ticket I parametri studiati NO hanno valori normali? SI con O2 >95% SI con O2 92<>95% Approfondimento diagnostico per eventuali diagnosi alternative 1

2 1) Paziente con BPCO LIEVE (FEV1/FVC <70% con FEV1 > 80% teorico) MMG: Crea un agenda per poter effettuare un controllo clinico ogni 12 mesi con presa visione dei parametri clinici e di laboratorio, spirometria I liv, valutazione della compliance e dei questionari. Inoltre valutazione comorbilità, vaccinazione antinfluenzale. Ogni 5 anni vaccinazione antipneumococcica valori, BMI. Consulenza specialistica con valutazione strumentale necessaria in relazione alla situazione clinica raccoglie i parametri di laboratorio (esame ematico) e referto rx torace (ogni 30 mesi), calcola il BMI, somministra annualmente questionario QdV e di soddisfazione. Effettua periodicamente educazione terapeutica (broncodiatatori) ed all uso dei dispositivi (devices), educazione (couseling) del paziente alla disassuefazione al fumo, attività fisica, alimentazione Istruzioni su terapia ed utilizzo dispositivi, linee di counseling Valutazione funzionale di pattern respiratorio per eventuale inizio di percorso 3 o AFA ad Alta specialità INDICAZIONE AD AFA ALTA DISABILITA *Valutazione con utilizzo di scale: - VAS - CAMMINO 6 MINUTI - MRADL/LCADL *Invio alla palestra *Follow up a 3 mesi *Stabilire protocolli operativi *Coord./Supervisione e relazioni con gli istruttori indicazioni per smettere di fumare LG GOLD

3 2) Paziente con BPCO MODERATA (FEV1/FVC <70% con 50%>=FEV1< 80% teorico) MMG: Crea un agenda per poter effettuare un controllo clinico ogni sei mesi con presa visione dei parametri clinici e di laboratorio, spirometria, valutazione della compliance, stili di vita, fumo, attività fisica e dei questionari. Ogni 12 mesi, vaccinazione antinfluenzale. Ogni 5 anni vaccinazione antipneumococcica, Valutazione comorbilità. valori, BMI indicazioni dietetica o fumo. Indicazioni AFA LG GOLD 2009 Consulenza specialistica ogni 12 mesi con valutazione strumentale necessaria in relazione alla situazione clinica in regime di day service. Viene garantita la consulenza in situazioni non differibili (H72 percorso bpco). Prenotazione della visita successiva, su agende riservate, per i pazienti che necessitano ulteriore controllo, con richiesta SSR degli accertamenti ritenuti opportuni raccoglie i parametri di laboratorio (esame ematico) ed il referto della RX torace (ogni 24 mesi), calcola il BMI, rileva PA, circonferenza vita, somministra annualmente questionario QdV e di soddisfazione. Valuta adeguatezza di sintomi di controllo: dispnea, tolleranza esercizio fisico, stima frequenza riacutizzazioni. Effettua periodicamente educaz.e terapeutica (broncodiatatori) ed all uso dei dispositivi (devices), educazione (couseling) del paziente alla disassuefazione al fumo, alimentazione. Verifica partecipazione AFA Istruzioni su terapia ed utilizzo dispositivi, linee di counseling. Valutazione funzionale di pattern respiratorio per eventuale inizio di percorso 3 o AFA ad Alta specialità I valutazione Esercizi AFA Valutazione trim. INDICAZIONE AD AFA ALTA DISABILITA *Valutazione con utilizzo di scale: - VAS - CAMMINO 6 MINUTI - MRADL/LCADL *Invio alla palestra *Follow up a 3 mesi *Stabilire protocolli operativi *Coord./Supervisione e relazioni con gli istruttori AFA ad Alta specialità 3

4 3) Paziente con BPCO GRAVE (FEV1/FVC <70% con 30%>=FEV1< 50% teorico) MMG: Crea un agenda per poter effettuare un controllo clinico ogni tre mesi con presa visione dei parametri clinici e di laboratorio, spirometria, valutazione della compliance, stili di vita, fumo, attività fisica e dei questionari. Ogni 12 mesi, vaccinazione antinfluenzale. Ogni 5 anni vaccinazione antipneumococcica valori, BMI indicazioni dietetiche e fumo. Criteri di Consulenza specialistica ogni sei mesi con valutazione strumentale necessaria in relazione alla situazione clinica in regime di day service. Viene garantita la consulenza in situazioni non differibili (H72 percorso bpco). (Emogasanalisi, Spirom.ria completa, saturazione O2 e DLCO). Prenotazione della visita successiva, su agende riservate, per i pazienti che necessitano ulteriore controllo, con richiesta SSR degli accertamenti ritenuti opportuni. Redige con fisioterapista piano riabilitativo se necessario. raccoglie i parametri di laboratorio (esame ematico) ed il referto della RX torace (ogni 12 mesi), calcola il BMI, rileva PA, circonferenza vita, somministra annualmente questionario QdV e di soddisfazione. Valuta adeguatezza di sintomi di controllo: dispnea, tolleranza esercizio fisico, stima frequenza riacutizzazioni. Effettua periodic. educazione terapeutica (broncodilatatori) ed all uso dei dispositivi (devices), educazione (couseling) del paziente alla disassuefazione al fumo ed alimentazione. Verifica esecuzione cicli di riabilitazione. Istruzioni su terapia ed utilizzo dispositivi, linee di counseling, attività fisica da consigliare. Riabilitazione di percorso 3 secondo cicli e follow up programmati: ambulatoriale o in regime di Riabilitazione: valutazione, uso di scale, esercizi da eseguire Attivazione Assistenza Programmata Domiciliare del MMG LG GOLD 2009 DIETISTA 4

5 4) Paziente con BPCO MOLTO GRAVE (FEV1/FVC <70% con FEV1< 30% teorico o <50% con insuff. resp.) MMG: Crea un agenda per poter effettuare un controllo clinico ogni tre mesi con presa visione dei parametri clinici e di laboratorio, spirometria, valutazione della compliance, stili di vita, fumo, attività fisica e dei questionari, stato nutrizionale, depressione. Ogni 12 mesi, vaccinazione antinfluenzale. Ogni 5 anni vaccinazione antipneumococcica valori, BMI, Consulenza specialistica ogni sei mesi con valutazione strumentale necessaria in relazione alla situazione clinica in regime di day service. Viene garantita la consulenza in situazioni non differibili (H72 percorso bpco). Prenotazione della visita successiva, su agende riservate, per i pazienti che necessitano ulteriore controllo, con richiesa SSR degli accertamenti ritenuti opportuni. Redige con fisioterapista piano riabilitativo se necessario. teorico) raccoglie i parametri di laboratorio (esame ematico) ed il referto della RX torace (ogni 12 mesi), calcola il BMI, rileva PA, circonferenza vita, somministra annualmente questionario QdV e di soddisfazione. Valuta adeguatezza di sintomi di controllo: dispnea, tolleranza esercizio fisico, stima frequenza riacutizzazioni. Effettua periodic. educazione terapeutica (broncodiatatori) ed all uso dei dispositivi (devices), educazione (couseling) del paziente alla disassuefazione al fumo e alimentazione. Verifica esecuzione cicli di riabilitazione. Riabilitazione di percorso 3 secondo cicli e follow up programmati: ambulatoriale o in regime di Attivazione ADI e/o eventuale Valutazione Multidimensionale indicazioni dietetiche o fumo LG GOLD 2009 Criteri di Valutazione ed Ottimizzazione terapia (eventuale prescrizione OTLT o VMD) Istruzioni su terapia ed utilizzo dispositivi, linee di counseling. Metodo MUST per alimentazione Riabilitazione: valutazione, uso di scale, esercizi da eseguire DIETISTA 5

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