IPERSENSIBILITÀ AI FARMACI Protocollo N.: Data del protocollo:

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1 IPERSENSIBILITÀ AI FARMACI Protocollo N.: Data del protocollo: MEDICO: Nome: Indirizzo: Centro: Tel/Fax/ PAZIENTE: Nome: Data di nascita: Età: anni Peso: kg Altezza: cm Professione: Provenienza: Sesso: M F Gruppi a rischio: Staff medico Industrie farmaceutiche Agricoltori Altri/specificare ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA: REAZIONE: DATA DELLA REAZIONE: (Possono essere barrate più caselle; sottolinea la scelta se necessario; la cronologia può essere indicata con i numeri) SINTOMI CUTANEI: DIAGNOSI DIFFERENZIALE: Esantema maculopapuloso Esantema maculare Esantema orticarioide Pustolosi esantematica acuta generalizzata Esantema eczematoso FATTORI CONTRIBUENTI: Eritema essudativo multiforme Infezioni virali: Influenza Esantema bolloso Febbre S. di Stevens-Johnson / S. di Lyell Fotosensibilità? No Sì Non so Esantema fisso da farmaci Stress Porpora -> Conta piastrinica: Esercizio palpabile emorragica-necrotizzante Coinvolgimento di un organo interno: Dermatite da contatto EVOLUZIONE Orticaria vasculitica Intensità SOLTANTO prurito Orticaria Angioedema/Localizzazzione/i: Congiuntivite ore/giorni Morfologia/Localizzazione/i: ERUZIONI CUTANEE: Distribuzione / Dinamica ( ) Sintomi sistemici 1

2 SINTOMI GASTROINTESTINALI E RESPIRATORI: SINTOMI ASSOCIATI: Nausea/Vomito Coinvolgimento di: Fegato Rene Diarrea Febbre C Dolori addominali Malessere Dolore/Bruciore Localizzazione/i: Tosse Edema Localizzazione/i: Disfonia Artralgia/Mialgia Localizzazione/i: Dispnea PEFR o FEV1: Linfoadenopatia Respiro sibilante/broncospasmo Rinite SINTOMI CARDIOVASCOLARI: Rinorrea Tachicardia Frequenza: /minuto Starnuti Ipotensione Pressione arteriosa: mmhg Ostruzione nasale Collasso Aritmia SINTOMI PSICHICI: Paura/reazione da panico Vertigini COINVOLGIMENTO DI ALTRI ORGANI: Svenimento (per es., neuropatia periferica, coinvolgimento Parestesia/Iperventilazione polmonare, citopenia, ecc.) Sudorazione RISULTATO CLINICO: Lista di tutti i farmaci inclusi quelli da banco, i rimedi naturali e gli alimenti contenenti additivi assunti in occasione della reazione: FARMACI SOSPETTI: Nome generico del farmaco ± additivi/indicazione: Dose giornaliera/via di assunzione/durata della terapia: Intervallo tra dose e reazione: Precedente terapia con questo farmaco: 1. mg/dì; ; gg No Non so Sì 2. mg/dì; ; gg No Non so Sì 3. mg/dì; ; gg No Non so Sì 4. mg/dì; ; gg No Non so Sì 5. mg/dì; ; gg No Non so Sì 6. mg/dì; ; gg No Non so Sì Farmaci d uso corrente: Antiistaminici β-bloccanti 2

3 TRATTAMENTO DELLA REAZIONE ACUTA DA FARMACI: Nessuna terapia Sospensione dei farmaci sospetti N.# Antistaminici locali sistemici Corticosteroidi locali sistemici Broncodilatatori locali sistemici Trattamento dello shock Adrenalina Plasma expander Cambio con un sostituto/i: Tipo/Nome: Tolleranza: Riduzione delle dosi (Farmaco ) /Specificare: ANAMNESI PERSONALE: 1. Una sintomatologia simile si è manifestata senza l assunzione di farmaci sospetti? Si No Non so 2. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: Asma Malattie autoimmuni (Sjögren, Lupus, ecc.) Orticaria pigmentosa/mastocitosi sistemica Poliposi nasale Malattie linfoproliferative (LLA, LLC, Hodgkin,ecc.) Orticaria cronica Fibrosi cistica Chirurgia vertebrale Positività per HIV Diabete Malattie epatiche Malattie renali 3. MALATTIE ALLERGICHE: (per es., pollinosi, dermatite atopica, allergia alimentare, allergia al veleno di imenotteri, allergia al lattice, ecc.) 4. REAZIONI A FARMACI DURANTE PRECEDENTI INTERVENTI: Cure odontoiatriche Anestesia locale Anestesia generale (No. ) 5. REAZIONI DURANTE PRECEDENTI VACCINAZIONI: Poliomelite Tetano Rosolia Morbillo Epatite B Difterite Non so ANAMNESI FAMILIARE: Allergie / Allergie a farmaci: OSSERVAZIONI: 3

4 PROCEDURE DIAGNOSTICHE: RISULTATI DIAGNOSTICHE IN FASE ACUTA: (già eseguite) DATA NORMALE ANORMALE DUBBIO Parametri ematici: Formula completa: Eosinofili rel. assol. rel. assol. ECP (Proteina cationica degli eosinofili) Proteina C-reattiva /VES Citometria a flusso (Specificare: ) Triptasi Parametri epatici: GOT GPT γgt Fosfatasi alcalina Parametri renali: Creatinina Metilistamina Parametri speciali: Mediatori e metaboliti (IL-4, IL-5, IL-10, IFNγ) Analisi degli immunocomplessi Analisi del complemento Biopsia cutanea: DIAGNOSTICHE NEGATIVO POSITIVO DUBBIO Test cutanei: Prick: Intradermoreazioni: Scratch-Patch: Esami del sangue: IgE totali IgE specifiche per i farmaci: CAP RAST IgG specifiche/test di Coombs diretto Test di Coombs indiretto Test cellulari: Test di trasformazione linfocitaria (TTL): Sì: Sì: Sì: Test di attivazione dei basofili (Specificare: ) CAST Test di provocazione: Anestetici locali: FANS: Aspirina: Paracetamolo: Nimesulide: Antibiotici β-lattamici: : 4

5 INTERPRETAZIONE CONCLUSIVA: Reazione di tipo I (IgE-mediata) Reazione di tipo II (mediata da anticorpi) Reazione di tipo III (mediata da immunocomplessi) Reazione di tipo IV (cellulo-mediata, reazione di tipo ritardato) Reazione citotossica, cellulo-mediata Reazione pseudoallergica Reazione farmacologica Reazione psicofisiologica : verso: A verso: B verso: C verso: D verso: E verso: F verso: G verso: H verso: I SCALA DI PROBABILITÀ SUL RAPPORTO CAUSALE TRA IL FARMACO E LA REAZIONE: (Per favore segnare la lettera relativa al farmaco sulla scala) Certa Probabile Possibile Dubbia Non correlata/ Non accertabile Per favore specificare: DENUNCIA ALL ENTE REGOLATORE?: No Sì A chi? Data: OSSERVAZIONI: 5

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