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3 Background Strutturale

4 Background Strutturale

5 Background Strutturale

6 Background Strutturale

7 Background Strutturale

8 Background Strutturale

9 Background Normativo Compiti della Gruppo di Lavoro Regionale per il Diabete (DGR 1558 del 5 novembre 2007) Istituzione dei Comitati Tecnici Aziendali (definizione dei compiti) Direttive ai DG Aziendali per istituire o consolidare le strutture diabetologiche del territorio, attivare almeno un Centro per ogni Provincia per le indagini diagnostiche e gli interventi terapeutici di maggiore complessità, attivare almeno un Centro per ogni Provincia per la diagnosi e il trattamento del diabete infantile

10 Background Normativo

11 Background Normativo

12 Background Normativo

13 Background Normativo

14 Background Normativo

15 Background Culturale

16 Background Culturale

17 Inquadramento diagnostico da parte del MMG del soggetto diabetico neo diagnosticato Emoglobina glicosilata Assetto lipidico Creatinina Urine Microalbuminuria GOT GPT ECG Background Culturale

18 Background Culturale Inquadramento diagnostico terapeutico da parte del Diabetologo del soggetto diabetico neo diagnosticato Formulazione piano di cura (condiviso con MMG) Valutazione esami richiesti dal MMG Educazione terapeutica Obiettivi terapeutici Esame Fondo Oculare Test di neuropatia diabetica Doppler arterioso arti inferiori Misura spessore intima media

19 Background Culturale Follow up di Gestione Integrata da parte del MMG OGNI 4 MESI: glicemia HbA1c (presso laboratori accreditati) esame urine pressione arteriosa peso corporeo circonferenza vita verifica autocontrollo glicemico (secondo piano personalizzato) OGNI 6 MESI: visita medica generale con esame cardiovascolare e dei piedi OGNI ANNO: creatininemia uricemia microalbuminuria (presso laboratori accreditati) assetto lipidico calcolo rischio CV GOT GPT elettroliti programmazione visita diabetologica

20 Accesso non programmato alla struttura diabetologica Scompenso (HbA1c e/o glicemia non a target) Gravidanza Complicanza Background Culturale

21 Background Culturale Problemi che richiedono la gestione dal parte del team di Case Management -Coordinatore -Infermiere -Diabetico Guida Condizioni Socio Culturali Svantaggiate Condizioni Familiari Svantaggiate Allettamento Complicanza Grave

22 M.M.G. Diabetologo Diabetologo - Altri Inq.Diagnostico Terapeutico (B) indagini (F) accesso CAD non programmato Inq. Diagn. (G) Invio CAD valut. rischio follow up (A) no no si si

23 Background Culturale

24 Background Culturale

25 Background Culturale

26 Background Culturale Partecipanti attesi: 541 5,5 % (prevalenza ISTAT) di 9848 assistiti dei 9 MMG Non Partec Partecip 71.9 % 254 F 135 M 56.3 ± 9.4 anni 28 % I D - 72 % N I D Durata Diabete 8.7 ± 4.2 anni

27 Freq Autoc Freq PA Val PA Freq Trigl Val Trigl Freq LDL Val LDL Freq HbA1c Val HbA1c QUESTIONARIO CONOSCENZE Standard Assistenziali 4% 6% 10% 8% 12% 12% 26% Background Culturale 35% 35% 0% 10% 20% 30% 40%

28 QUESTIONARIO CONOSCENZE Complicanze del diabete (retinopatia, neuropatia, nefropatia, piede, macroangiopatia) Background Culturale Cinque Quattro Tre Due Uno

29 Background Culturale QUESTIONARIO MESSAGGI Altro 21 Raccomandazioni 282 Schema Automon 30 Rapp Diab/IMA

30 SOMMARIO DELLE RACCOMANDAZIONI CONTROLLO GLICEMICO LIPIDI PRESSIONE ARTERIOSA HbA1c < 7% Glicemia pre-prandiale mg/dl Glicemia post-prandiale < 180 mg/dl LDL < 100 mg/dl < 70 mg/dl Trigliceridi < 150 mg/dl HDL > 40 mg/dl > 50 mg/dl < 130/80 mmhg < 125/75 mmhg OGNI 3 MESI OGNI 6 MESI OGNI ANNO Valutazione autocontrollo glicemico domiciliare HbA1c Esame urine PA Peso corporeo Circonferenza vita Visita medica generale Ispezione dei piedi Es.obiettivo cardiovascolare Assetto lipidico Microalbuminuria Creatinina, Uricemia Transaminasi ECG Programmazione visita c/o ambulatorio specialistico VISITE PROGRAMMATE Al momento della diagnosi Annualmente per revisione generale sul compenso e sulle complicanze VISITE NON PROGRAMMATE Inadeguato compenso metabolico Complicanze incipienti o in atto Gravidanza

31 Questioni Aperte R E G I O N E

32 Questioni Aperte A.A. S.S. L.L.

33 Questioni Aperte Medicina Generale.

34 Questioni Aperte Prestazioni erogate DIRETTAMENTE dalle strutture diabetologiche territoriali DIABETOLOGI Controllo clinico e metabolico Esami ematici (compresa HbA1c) e urinari Terapia educazionale Esame del fondo oculare Ecodoppler arti inferiori Test di neuropatia somatica Test cardiovascolari di NA Monitoraggio glicemico continuo Ecodoppler TSA

35 Questioni Aperte Prestazioni erogate DIRETTAMENTE dalle strutture diabetologiche territoriali DIABETOLOGI Controllo clinico e metabolico Esami ematici (compresa HbA1c) e urinari Terapia educazionale Esame del fondo oculare Ecodoppler arti inferiori Test di neuropatia somatica Test cardiovascolari di NA Monitoraggio glicemico continuo Ecodoppler TSA

36 Questioni Aperte Prestazioni erogate DIRETTAMENTE dalle strutture diabetologiche territoriali DIABETOLOGI Controllo clinico e metabolico Esami ematici (compresa HbA1c) e urinari Terapia educazionale Esame del fondo oculare Ecodoppler arti inferiori Test di neuropatia somatica Test cardiovascolari di NA Monitoraggio glicemico continuo Ecodoppler TSA

37 Questioni Aperte Prestazioni erogate DIRETTAMENTE dalle strutture diabetologiche territoriali DIABETOLOGI Controllo clinico e metabolico Esami ematici (compresa HbA1c) e urinari Terapia educazionale Esame del fondo oculare Ecodoppler arti inferiori Test di neuropatia somatica Test cardiovascolari di NA Monitoraggio glicemico continuo Ecodoppler TSA

38 Dichiarazioni di Intenti Gestione Integrata

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